A szívizom repolarizációjáért elsősorban a sejtmembránban található számos kifelé irányuló K+-áram (IKr, IKs, Ito, Ik1, IK,ATP), valamint befelé irányuló ionáram (INa, ICa,L) együttes összehangolt működése felelős. Normális körülmények között a kifelé irányuló repolarizáló K+-áramok egyikének gátlása nem feltétlenül okoz jelentős megnyúlást a kamrai szívizom akciós potenciáljának időtartamában (API), mivel a többi kálium-csatorna ezt részben vagy teljesen képes ellensúlyozni. Ezt a kompenzációs mechanizmust nevezzük repolarizációs rezervnek. A repolarizációs tartalék létrehozásában csaknem valamennyi kifelé haladó káliumáram részt vesz. A repolarizációs rezerv fogalmát és elméletét Roden alkotta meg (203, 207). Ha például a repolarizációt egy szelektív HERG/IKr-blokkoló hatású gyógyszer, hypokalaemia, genetikai defektus vagy bradycardia jelentősen megnyújtaná, az API hosszabbodása elsősorban az IKs-áram aktivációjának kedvez, amely negatív feedback mechanizmus révén gátat szabhat a további API-prolongációnak. Enélkül a protektív mechanizmus nélkül az örökletes genetikai hibára vagy a különböző patofiziológiai állapotokra (diabetes mellitus, akut myocardium-infarctus, balkamra-hypertrophia, szívelégtelenség, stb.) visszavezethető ioncsatorna-remodelling excesszív repolarizáció-megnyúlást okozhat, ami növeli a korai utódepolarizáció (EAD) kialakulásának és a TdP-VT fellépésének esélyét (59, 247, 275). Elsőként Varró és mtsai tisztázták az IKs-áram kulcsfontosságú szerepét a repolarizációs rezerv biztosításában (259). Az IKs-áram normális körülmények között nem játszik jelentős szerepet a repolarizáció kialakításában, így teljes farmakológiai gátlása sem okoz számottevő API/QT-megnyúlást (122, 150, 151, 259). Az API megnövekedésekor vagy sympathicus tónusfokozódás idején azonban az IKs-áram aktiválódik, és jelentős szerepet tölt be a repolarizáció rövidítésében (122, 259, 268). Az IKs-csatorna pozitív feszültségtartományban és lassan aktiválódik, ezért nyugalomban, normális időtartamú akciós potenciál esetén az áram igen kicsi. Ha az API bármilyen okból jelentősen megnyúlik, az akciós potenciál pozitív feszültségtartományba eső részének prolongációja miatt nagyobb áram aktiválódásra nyílik lehetőség, ami megvédi a sejtet a repolarizációs idő további kóros növekedésétől. Az IKs-csatorna gátlása/kóros működése kioltja ezt a fiziológiás feedback mechanizmust, és így növeli a proarrhythmia kockázatát. Sympathicus stimulust követően az IKs-áram aktivációja szintén növekszik, ráadásul az L-típusú Ca2+-áram sympathicus hatásra bekövetkező felerősödése megnyújtja és pozitív feszültségtartomány felé tolja el a kamrai szívizomsejt API-jának platóját. Ez tovább növeli az IKs-áram erősségét, ami hozzájárul az API ilyenkor észlelhető rövidüléséhez. Ebből következik, hogy az IKs-csatorna gátlása szimpatikus tónusfokozódás mellett kikapcsolja az akciós potenciál adaptív/protektív rövidülésének lehetőségét, amit az ICa,L aktiválódása tovább ront (121). Az IKs-áram blokkjától tehát nem várhatunk érdemi antiarrhythmiás hatást, különösen akkor, ha egyéb repolarizáló K+-áram is gátolt. Különböző specieseken elvégzett állatkísérletek igazolták, hogy az IKs-csatorna farmakológiai gátlása IKr-blokkoló egyidejű adása idején felfüggeszti a kompenzatórikus rövidítő hatást, ami az API túlzott mértékű megnyúlásához és TdP-VT kialakulásához vezethet (155). Azokban az esetekben tehát, amikor a repolarizációs rezerv gyengült, valamely más káliumáram még viszonylag enyhe blokkolása is erőteljes API-prolongációt okozhat, ami fokozott proarrhythmia veszéllyel jár. A közelmúltban igazolták, hogy azon betegeknél, akiknek az anamnesisében III osztályhatású antiarrhythmicum okozta TdP-VT szerepel, a d,l-sotalollal (2 mg/ttkg/20 perc iv.) kiváltható QTc-prolongáció szignifikánsan nagyobb a TdP-n át nem esett betegekben mérhető értéknél (125). Ezek a betegek tehát kórosan reagálnak az IKr-blokkoló gyógyszerekre. A vártnál nagyobb QT-megnyúlás hátterében valószínűleg a repolariációs tartalék csökkenése áll (104). Az elmúlt években nyilvánvalóvá vált, hogy számos, különböző indikációval gyakran használt nem cardialis szer is képes egy vagy több káliumáram gátlására. Ezek a gyógyszerek, mint például bizonyos antibioticumok, antihistaminok, vagy psychotrop szerek elsősorban beszűkült repolarizációs rezerv mellett képesek TdP-VT kiváltására (55, 269).