A hörgőellátás alapelve, hogy biztonságosan, légáteresztés nélkül és atraumati­zá­ló módon, ép falon keresztül végezzük a zárást, közel az eredéshez, elkerülve a nagyobb vaktasak képződését. A nagy hörgők (főhörgők, lebenyhörgők) kézi zárására számtalan varrástechnikát dolgoztak ki (Rienhoff, Overholt, Crafoord, Sweet) – ma talán a leggyakrabban használt kézi varrat a Sweet és Overholt által ajánlott módszer. Ha a hörgőt kézzel varrjuk, elsősorban 3-4/0 monofil és felszívódó fonalat ajánlunk, ügyelve a varratvonal végeinek zárására („saroköltés”). Az 1980-as években egyre nagyobb szerepet kaptak a gépi hörgővarratok (ezeket először Amoszov alkalmazta 1958-ban UKB, majd UKL géppel), és ma már alig szükséges kézi varratot használnunk. A gépi varrat biztonságos (kevesebb fisztula) és szövetkímélő, továbbá már elérhető a mindkét oldalt (proximalis-distalis) megvarró gép, amely közötte elvágja a hörgőfalat. Míg a jobb oldali főhörgő varratvonalát ajánlatos rutinszerűen fedni (a leggyakrabban Overholt ajánlására), addig a bal főhörgőcsonk általában jól elbukik a mediastinumba. Tudni való, hogy hörgőelégtelenség az alsó lebenyek ellátása után fordul elő gyakrabban, ezért indokolt esetekben (bronchiectasia, obstruktív pneumonitis, tályogreszekció stb.) érdemes védeni a hörgő varratvonalát (TachoSil, fibrinspray, fedés élő szövettel: pericardium, érnyelű pericardialis zsírlebeny, pectoralis, latissimus, rekesz, intercostalis izom vagy felhúzott cseplesz!) (1–3. ábra). A kisebb hörgők – akár szegmenthörgő – zárására elektív beavatkozás után a gépi varrat kevésbé alkalmas. Tapasztalat alapján biztonságos a ligatúra szükség szerinti megerősítése kézi, atraumatikus, monofil, felszívódó (4/0) varrattal, vagy akár csomós kézi varrat elegendő. Hangsúlyozni kell, hogy ma a medicina minden területén a prevenció a legfontosabb – ez azt jelenti, hogy az akár gyulladás, akár egyéb okok miatt veszélyeztetett hörgőellátás prevencióját már a műtét előtt kezdjük el. Szükség esetén ismételt bronchoszkópos toilette, légzőtorna, expektoráció és lehetőség szerint a hörgőváladék bakteriológiai vizsgálata (célzott antibiotikus kezelés) nagyban elősegíti a szövődmények elkerülését. Ezt a műtőasztalon a fenti technikai megoldásokkal segíthetjük és a közvetlen posztoperatív időszakban is folytassuk. (Hasonlóan varrjuk el a parenchyma gépi varratvonalba kerülő szabad vagy kapocssorba került hörgőátmetszeteket.) Speciális feladatot adnak a hörgőplasztikai megoldások – ez azt jelenti, hogy a hörgőellátást a szokásos horizontális síktól eltérően végezzük. Vannak esetek, amikor elsősorban izolált, benignus endobronchialis betegség (lipoma, hamartoma stb.) miatt nem kell parenchymareszekciót végezni, mert elégséges az elváltozást a tapadásánál ék alakban kimetszeni. Bizonyos esetekben ez igaz lehet a lebenyreszekciókra is, amikor a tumortól kellő távolságban végzett reszekciós vonalat úgy hosszabbíthatjuk meg, hogy hasonlóan ék alakban metsszük ki az eredésénél. Egyik esetben sem körkörösen vágjuk át a hörgő falát. Ennél a típusú hörgőplasztikai megoldásnál arra kell vigyázni, hogy egyrészt a rekonstrukció során ne törjön meg a varratvonal, másrészt ne szűküljön a lumen. Ezért azt javasoljuk, hogy haránt atraumatikus, csomós öltésekkel (4/0 monofil) végezzük az ellátást, ügyelve a sarkok biztonságos lezárására – érdemes a két saroköltés behelyezése után folytatni a zárást. A körkörös hörgőanasztomózist „vég a véghez”, illetve ritkábban „vég az oldalhoz” végezhetjük. Mindenképpen ügyelni kell arra (adaptáció!), hogy a porcos, illetve pars membranacea résznek az illesztése megfelelő legyen. Sokszor térfogat-aránytalanság áll fenn – ezt megszüntethetjük úgy, hogy a kisebb lumen falát bevágva kissé szétterítve egyesítjük. Praktikusabb a szemiteleszkópos technika, amely még biztonságosabb és volumenkorrigált megoldást is jelent. Lényege, hogy a mediastinum, hilus felé eső rész egyesítése a szokásoknak megfelelően történik, míg a felső falaknál a kisebb lument speciális (falban végzett) visszaöltéssel mintegy porcnyira behúzzuk a nagyobb lumenbe (4. ábra). Ez biztonságos a hörgőfisztula elkerülése érdekében (rutinként is ajánlatos), másrészt a bronchoszkópos ellenőrzések során a nyálkahártyalépcső is kisimul (5. ábra). A varrástechnikában alkalmazhatunk tovafutó varratvonalat és/vagy csomós, atraumatikus varratokat (itt is általában a 4/0 monofil, esetleg a porcos falnál 3/0 javasolható). A pars membranaceát praktikus okoknál fogva is gyakrabban varrjuk (főleg nagyobb lumenek esetén) tovafutó öltéssel. Szükség szerint – elsősorban ha segédöltésekre van szükség, akkor mindenképpen – fedjük a környező lágy részekkel (a legcélszerűbb pleuropericardiummal), vagy biztosítsuk fibrinspray-vel, illetve TachoSillel. Ha feszülés van, vagy egyéb okok miatt (különösen, ha nem ép a fal) sikertelen az anasztomózis elkészítése, a biztonsági és onkológiai okok miatt ne hezitáljunk kiegészíteni nagyobb reszekcióra (PNO?). Nem érdemes túldimenzionálni a bifurcatio, a carinatájék hörgőplasztikai megoldásait, különösen a sleeve- (körkörös hörgőanasztomózis) vagy az önálló carina-sleeve reszekciót. Nagyobb kihívás sokszor a kishörgőkön végzett hörgőplasztika. A carinatájék műtéteinél a sebész csak akkor kerül nehéz helyzetbe, ha vagy rossz behatolást választ, vagy a reszekció nagysága nagyobb a tervezettnél, és a rekonstrukció előtt nem történt meg a trachea, a tüdő mobilizálása. Nem sebészi okok miatt azért válhat nehézzé az operáció, mert az aneszteziológiai körülmények nem optimálisak. A műtét felőli intubációnál a tubus mérete ne legyen túl nagy, mert mellette kell elvégezni az anasztomózist. A feszülést csökkenthetjük egyrészt a trachea mellkasi szakaszának mobilizálásával, másrészt a bent maradó tüdő felszabadításával (a ligamentum pulmonale oldása, intrapericardialisan a hilusi nagyerek mentén). Jobb oldali pulmonectomia, bifurcatio sleeve esetében vagy izolált bifurcatio sleeve miatt jobb oldali thoracotomiát válasszunk. Bal oldali pulmonectomia esetén bifurcatio sleeve-hez a legjobb a sternotomia és a transpericardialis behatolás, amelyet szükség szerint akár bal oldali anterior thoracotomiával egészíthetünk ki a bal oldali hilus jobb feltárásához, illetve a tüdő leválasztásához. Az anasztomózist az előzőekben már leírt technikával végezzük.