A nagy súlyú (BMI >35–40) betegek esetében a tüdő- és mellkasi műtétek nagy kihívást jelentenek (11. ábra) – a kockázat felmérése nagy alaposságot igényel. A magas testtömegindex gyakori velejárója (sui generis) a metabolikus X-tünetegyüttes, az ún. „halálos négyes” (hyperlididaemia, centrális kövérség [kóros zsírszövetmennyiség a hasban], cukorbetegség és hipertónia), valamint az anatómiai változások miatt sok esetben fellépő obstruktív alvási apnoe-hypopnoe szindróma (OSA) – ez COPD-hez és hipertóniához vezet. A magas koleszterin- és lipidszintek miatt a szívkoszorúerek korai elmeszesedése és következményes ischaemiás szívizombetegség is jelen lehet. A nagy súlyú, obes betegek (OSA, Pickwick sy, Prader–Willi sy) perioperatív és operatív ellátása nagy jártasságot igényel, ezért olyan intézményben kell végezni, ahol rendelkezésre állnak a feltételek és a szakmai jártasság. Obes betegek esetén a gyors kiürülés miatt előnyös a dezfluránanesztézia – ugyanilyen megfontolásból gyorsabban kiürülő opioidszármazék adását választjuk. Az operációt követően a centrális kövérség okozta magas rekeszállás miatt nagyon nagy valószínűséggel alakul ki az alsó tüdőterületek atelectasiája és az ezt követő légzéselégtelenség – ennek elkerülése alapvetően szükséges. Az intenzív terápia és a korán (már a műtét estéjén) megkezdett posztoperatív fizioterápia, a posztoperatív noninvazív légzéstámogatás (BIPAP) mind a betegnek, mind a személyzetnek nagy terhelést és kihívást jelent, de ez az egyetlen lehetősége a posztoperatív légzés- és keringéselégtelenség elkerülésének. A kombinált fájdalomcsillapítás természetesen ebben az esetben is igen fontos, thoracalis EDA használata – szükség szerint beteg kontrollálta kiegészítéssel (PCA) – alapvető az ellátásukban. Az opioid fájdalomcsillapító szerek használatának minimalizálása lényeges szempont. Az EDA-kanül-analgesia nagyobb volumenű és hígabb lokális érzéstelenítőoldatokkal történik, így nagyobb kiterjedésű lesz a fájdalomcsillapítás, és kevesebb a motoros mellékhatás. A lokálanesztetikum kombinációja szufentanil/fentanil/klonidin fájdalomcsillapítókkal a keringési mellékhatások (főképpen a hipotenzió) csökkenését segíti.