Fazekas Tamás

Pitvarlebegés


A pitvarlebegés anatómiája és mechanizmusa

A reentrykör anatómiai szubsztrátumának részletes ismerete nélkülözhetetlen az AFl sikeres ablatiós kezeléséhez. Típusos AFl-ben a jobb pitvari anatómia és annak variációi képezik a szubsztrátumot. Annak ellenére, hogy a tricuspidalis billentyű és a vena cava inferior (VCI) közötti lassan vezető isthmus ablatiója az esetek túlnyomó részében megszünteti az AFl-t, a reentrykör határait nem ismerjük pontosan, és az ablatio ezen a területen nem egyöntetűen sikeres (47). A típusos és fordítottan típusos AFl-t fenntartó macroreentry-pálya kritikus fontosságú szakasza a cavotricuspidalis isthmus (CTI). Ezt a lassan vezető pályaszakaszt elölről a tricuspidalis billentyű anuluson tapadó része, hátulról pedig az Eustach-billentyű és a crista terminalis, illetve tovább posterior és inferior irányban a jobb pitvar és a VCI átmenete határolja (2. ábra) (47, 8). Az Eustach-gerinc (ER = Eustachian ridge) két részre osztja az isthmust: az elülső rész a tricuspidalis billentyű és az Eustach-gerinc között helyezkedik el (sub-Eustachian isthmus), a másik szakasz pedig az Eustach-gerinctől húzódik a VCI felé. Mindezekből kitűnik, hogy a CTI elülső határvonala jól definiált, de a hátulsó határ meghatározása vitatott. A CTI határa lateralisan sincs pontosan megállapítva. Az Eustach-billentyű a VCI szájadékánál helyezkedik el és változó mértékben fejlődik ki. Általában háromszög formájú fibrosus vagy fibromuscularis képlet. Az Eustach-billentyű medialisan az Eustach-gerinc vagy sinus septum nevű kiemelkedéshez rögzül, amely a fossa ovalis és a sinus coronarius (SC) szájadéka között húzódik. Az Eustach-billentyű szabad pereme a Todaro-kötegbe megy át, amely a Koch-háromszög hátsó határa. A CTI-t a kompakt AV csomótól a posterior septum területén az SC ostium határolja el. Az SC szájadékát a Thebesius-billentyű takarhatja, amely általában félholdszerű, gyakran lyukacsos képződmény (55). A jobb fülcse és a két vena cava közt posterior irányban húzódó, vénás jobb pitvari komponens között a határt epicardialisan a sulcus terminalis jelzi, amelynek endocardialis megfelelője a crista terminalis (CT). A CT egy „c” betű formájú izomköteg, amely az interatrialis septumtól a vena cava superior (VCS) szájadéka előtt fut elölről hátrafelé a pitvar oldalsó falán. Úgy tűnik, hogy a CT strukturális sajátosságai befolyásolják a rá merőleges irányban jellemző ingerületvezető képességet. A CT hosszanti irányára merőleges vezetési blokk kialakulásához geometriai tényezők járulnak hozzá, mint a CT-t felépítő izomköteg pitvarfalból való kiemelkedésének meredeksége és az arborizáció mértéke a CT distalis végén (105). A CT mentén, arra közel merőlegesen erednek a fő izomkötegből a fülcse fésűizmai. Az esetek egy részében a fésűizmok egy második CT-szerű képletben érnek véget. A fésűizmok nem érik el a tricuspidalis billentyűt. A billentyű körül, azzal párhuzamosan futó vestibulum sima, egyenletes izomszövetből áll. A fésűizmok magassága lateralisan általában meghaladja a sinus coronarius ostium körül septalisan elhelyezkedő izomkötegek magasságát (55). A háromhegyű billentyűtől, elülső irányból hátrafelé és lefelé húzódva a CTI három, egymással párhuzamosan futó isthmusszegmensre osztható. A radiológiai bal ferde (LAO) nézetben, amikor a tricuspidalis és a mitralis billentyűkre szemből tekintünk a kamrai oldal felől, a tricuspidalis billentyű vetületén 6 óra irányában található az inferior vagy flutter (centrális) isthmus, amely az anatómiai alapon történő CTI-ablatio elsődleges célpontja (3. ábra). A myocardium a flutter isthmus vonalában általában vékonyabb, ezért transmuralis ablatióra alkalmasabb lehet. Ettől medialisan, a septum irányában van a paraseptalis isthmus, amely a tricuspidalis anulustól a sinus coronarius szájadékáig ér, és 4-5 óra irányában van LAO nézetben. A septummal ellentétes irányban távolodva az inferior isthmustól LAO 7 óra felé és azon túl húzódik az inferolateralis isthmus, ahol a myocardium általában vastagabb. A három komponens elülső, a tricuspidalis billentyűhöz közeli és azzal párhuzamos szakaszát a pitvari vestibulum képezi (vestibularis CTI), amely folyamatos izomréteg. A vestibularis zóna „alatt” az epicardium irányában a pitvar-kamrai barázda és abban a jobb koszorúér distalis elágazódásai és a kis cardialis vénák helyezkednek el. Patológiai szívpreparátumokban a jobb koszorúér az endocardialis felszíntől 2–11 mm távolságra van. A vestibularis régió septalis része helyezkedik el a legközelebb az AV csomó lassú pályájához és a kompakt AV csomóhoz. A mitralis billentyű síkja „magasabban”, a szívcsúcstól távolabb található, mint a tricuspidalis billentyűé, így a jobb pitvari vestibulum másik oldalán van az izmos interventricularis septum felső határa. A vestibulummal párhuzamosan futó posterior zóna főleg fibrosus és zsírszövetből tevődik össze és átmegy az Eustach-billentyűbe (membranosus CTI). A középső zóna a vestibulum és a posterior zóna között húzódik, változó morfológiájú és vastagságú szövetekből áll (trabecularis CTI). A flutter isthmus vonalán a középső zónát a CT szétágazódásából származó izomkötegek (mm. pectinati) alkotják, amelyeket vékony, izomszálakat is tartalmazó fibrosus szövet köt össze (55). Patológiai vizsgálatok alapján az összes vizsgált szív 16%-ában az inferior és a septalis isthmus középső zónájában tasakszerű mélyedés található. Ez a mélyedés az Eustach-billentyű mentén, előrefelé, a tricuspidalis billentyű irányában húzódik (Keith sinus vagy SEP = sub-Eustachian pouch): az Eustach-billentyű mellett a Thebesius- és a tricuspidalis billentyű fogja közre, és akár 6–10 milliméter mély lehet. Prominens SEP jelenlétekor majdnem mindig jelentősen kifejlődött Thebesius-billentyű is látható. A SEP általában a CTI septalis és medialis harmadában található, a lateralis harmadban nem fordul elő (42). Az esetek körülbelül 2%-ában az Eustach-billentyű hálószerű képlet, ilyenkor Chiari-hálózat a neve. Mak­rosz­kóposan a CTI lehet lapos, amikor a tricuspidalis billentyű és a VCI közti terület lefelé irányuló konkáv görbületének mélysége nem haladja meg a 2 mm-t. Ha ez a szakasz több mint 2 mm mély, konkáv CTI-ről beszélünk, a jól körülírt zsebszerű kitüremkedés pedig a már említett SEP (42). Lateralisan – az inferolateralis isthmus felé – az isthmus hosszabb, és vastag izomkötegeket tartalmaz a középső zónában. A CTI lateralis harmadában SEP nem található. A septalis vagy paraseptalis isthmus a legrövidebb (2–7 mm), de az izomréteg itt a legvastagabb, és az ablatiós katéter itt közelíti meg a legjobban az atrioventricularis csomót és a jobb koszorúeret. Az atípusos, CTI-független reentrykörök elhelyezkedése változatosabb. Mivel ezeknek az arrhythmiáknak a jó része megelőző beavatkozás(oka)t (műtét, ablatio) követően alakul ki, az EKG-morfológián kívül ismerni kell az esetleges congenitalis vagy szerzett szívbetegséget, a kezelt ritmuszavar típusát, a korábban elvégzett beavatkozások mikéntjét és a technikai részleteket (például a műtét típusa, atriotomia, ventriculotomia helye, beültetett prosztetikus anyagok, ablatiós vonalak stb.). Az atípusos AFl gyakran a bal pitvarban lép föl. Az SC-n keresztül transseptalis punkció nélkül lehet hozzáférni a bal pitvar egy részéhez és bizonyos epicardialis képletekhez, amelyek az endocardium felől egyébként nem volnának elérhetők. Az SC-ben elhelyezett katéter segít az arrhythmia eredetének és mechanizmusának meghatározásában és stabil referencia-elektrogram regisztrálását teszi le­hetővé az elektroanatómiai térképezés során, valamint szükség esetén stimulációs és ablatiós lehetőséget is nyújt. Az SC az epicardialis vénák legnagyobbika. Átlagos hossza 45 mm, átmérője 10–12 mm körüli, és a szívizom vénás keringésének 85%-áért felelős (110, 130); a bal pitvar-kamrai barázdában helyezkedik el a nagy szívvéna folytatásaként, és a mitralis anulus parietalis szakasza mentén fut, az anulus síkjától 6–10 milliméterrel proximalisan (58). A Marshall-véna vagy ligamentum becsatlakozásánál kezdődik, amelyet intravascularisan a Vieussens-billentyű jelöl, és a jobb pitvari septum posteroinferior régiójában, a fossa ovalis alatt nyílik a jobb pitvarba (58). Szájadékánál az esetek kb. 2/3-ában a Thebesius-billentyű található, amely kevés kivétellel a szájadék egy részét takarja csupán. A Thebesius-billentyű megakadályozhatja a sinus coronarius katéterezését, a Vieussens-billentyű pedig gátolhatja a katéter előrehaladását az érben. Szövettani szempontból az SC-t mindkét pitvar myocardiumával kapcsolatban álló izomszövet borítja, amely elektrofiziológiai szempontból aktív lehet (spontán depolarizáció, lassú ingerületvezetés) (81). A jobb pitvari fésűizmoknak és az SC-fal izomelemeinek a kapcsolata teszi lehetővé a két pitvar közötti ingerületvezetést, amely fontos szerepet játszik a pitvari arrhythmiák mechanizmusában (atípusos AFl, reentry- és fokális pitvari tachycardia) (58, 110). A pitvari/interatrialis septum is lehet kiindulópontja, mi több, nélkülözhetetlen komponense bizonyos tachyarrhythmiáknak, de utóbb főleg az egyre gyakrabban használt transseptalis katéterezés miatt került a figyelem előterébe. A bal pitvari tachycardiák ablatiójához ez a megközelítés (ti. a transseptalis punkció) elengedhetetlen. Biztonságos és hatékony elvégzéséhez nagyon pontosan kell ismerni a pitvarsövény és a környező struktúrák anatómiáját. A transseptalis katéterezés részletes leírása meghaladja összefoglalónk kereteit, de kiváló források állnak rendelkezésre a szakirodalomban (56, 149). A valódi septum a két pitvar közötti válaszfal, amelyen áthatolva a katéter az ellenoldali pitvarba jut, és nem lép ki az extracardialis-pericardialis térbe, illetőleg nem perforál egyéb képleteket (például aortagyököt stb.). A valódi septum ekképpen a fossa ovalist takaró billentyűszerű képletre (a fejlődéstani septum primum) és az azt körülvevő izmos peremre (septum secundum) korlátozódik (56). A septum billentyűszerű része 1–3 mm vastag fibromuscularis szövetből áll. A transseptalis punkció a jobb pitvarból a balba ezen a képleten keresztül történik. Az izmos perem a pitvari myocardium betüremkedése, és a szíven kívülről tekintve a pitvarok közötti barázda jelzi a helyét. A jobb pitvar felől nézve a septum kráterszerű, míg a bal pitvar felől a felszíne sima, egyenletes. A jobb pitvar anteromedialis fala látszólag a septum része: ez az aortadombként ismert terület, és ezen keresztül a pericardialis sinusba, illetve az aortagyökbe lehet jutni, így ez nem része a pitvarok közötti valódi septumnak (56). Az esetek 25–30%-ában a fossa ovalis szondával átjárható a jobb pitvar felől. A nagyobb bal pitvari nyomás miatt a septum billentyűszerű része ráfekszik az izmos peremre és megakadályozza bal-jobb shunt kialakulását. A jobb-bal átjárás általában a septum anterosuperior régiójában lévő résen keresztül lehetséges.

Pitvarlebegés

Tartalomjegyzék


Kiadó: Akadémiai Kiadó

Online megjelenés éve: 2018

ISBN: 978 963 059 911 5

A pitvarfibrilláció prevalenciája az Európai Unió 55 évnél idősebb populációjában folyamatosan emelkedik, s hasonló trend jellemzi a pitvarfibrillációnál ritkább pitvarlebegést, amelynek nevezéktana, etiopatogenetikai és klinikai spektruma az utóbbi tíz évben teljesen átalakult. A szerzők ismertetik a pitvarlebegés történetét, a macroreentry-tachycardiák új klasszifikációját, epidemiológiáját, etiopatogenezisét, EKG-differenciáldiagnosztikáját, valamint a gyógyszeres, transoesophagealis ütemszabályzó és transzkatéteres ablatiós terápia módozatait. A könyv nem csupán belgyógyász kardiológusoknak, hanem a sürgősségi és intenzív betegellátó osztályokon tevékenykedő kollégáknak az érdeklődésére is számot tarthat, a beteggel először találkozó háziorvosokról nem is szólva, akiknek elsőrendű föladata a jó „betegút” kijelölése, az új keletű vagy rekurrens supraventricularis tachyarrhythmiában szenvedő betegek kardiológiai/szív-elektrofiziológiai központba irányítása.

Hivatkozás: https://mersz.hu/fazekas-pitvarlebeges//

BibTeXEndNoteMendeleyZotero

Kivonat
fullscreenclose
printsave