Székely Andrea, Hollós Sándor, Csóka Mária

Intenzív terápiás osztályok klinikai alapismeretei


22.13.1. Az akut miokardiális infarktusban szenvedő beteg ápolása

1. A beteg szükségleteinek és erőforrásainak felmérése
Sokan azt hiszik, hogy az akut miokardiális infarktus terápiás ellátása fontosabb annál, mintsem hogy a beteg szükségleteivel foglalkozzunk. A valóság azonban az, hogy a kettő nem zárja ki egymást, hiszen az ellátás valamennyi fázisa felhasználható az ápolási anamnézis felvételére és a szükségletek megállapítására. Gyors, határozott fellépésre van szükség, ugyanakkor azt sem veszíthetjük szem elől, hogy a személytelen, automatikus munkavégzés csak fokozza a beteg bizonytalanságérzetét. Az ápolási anamnézis felvételét kapcsoljuk össze a megfigyeléssel, és a pontos adatgyűjtéshez vegyük igénybe a direkt és indirekt kommunikáció valamennyi lehetőségét. Megtekintéssel tájékozódjunk a beteg testalkatáról, minden egyes testrészéről, s közben tartsuk fenn a folyamatos kommunikációt. A betegnek nagyfokú fájdalma van, amely legtöbbször nem éles, hanem tompa, nyomó, szorító, esetleg égő jellegű. A szegycsont mögött, ritkábban epigasztriálisan jelzi, kérésünkre nem egy ujjal, hanem egész tenyérrel lokalizálja. Helyezzük féligülő helyzetbe.
Kérdéseinkkel tájékozódjunk a fájdalom kialakulásának körülményeiről, haladjunk az OPQRST-séma mentén. Fontos megtudnunk, hogy mire szűnik a fájdalma, hány Nitroglycerint vett már be, vagy mennyi sprayt használt, és hogy fogyasztott-e alkoholt. Mindez ugyanis döntően befolyásolja a további gyógyszerelést és ellátást. Az ismert, kezelt betegségek, gyógyszerszedési szokások, az esetleges túlérzékenység feltárása szintén elengedhetetlen. Ellenőrizzük a beteg pulzusát (számát, teltségét, ritmusát), mérjük meg vérnyomását mindkét karján, és hőmérsékletét. Figyeljük meg légzését (számát, ritmusát, hangját, típusát), magatartását, viselkedését, tudatállapotát. Fordítsunk külön figyelmet azokra az esetekre, ahol a fájdalom ugyan jellegtelen vagy csekély (idős és/vagy régóta diabéteszes beteg), mert a hirtelen fellépő kollapszus, új ritmuszavar keletkezése vagy az akut balszívfél-elégtelenség felveti az iszkémiás esemény gyanúját. A felmérés adatait rögzítsük az ápolási dokumentációban, és a szükségletek mellett állapítsuk meg a beteg igényeit is.
 
2. Az akut miokardiális infarktusban szenvedő beteg lehetséges ápolási diagnózisai
  • Típusosán: nyugalomban vagy csekély fizikai aktivitás során fellépő nagyfokú, tompa, szorító, nyomó, csavaró jellegű, retroszternális, főleg a mellkas bal oldalába, bal vállba, bal karba, csuklóba, ujjakba, nyakba sugárzó, 30 percnél hosszabb ideig tartó, Nitroglycerinre nem, csak opiátokra, szintetikus morfinszármazékokra szűnő fájdalom a szívizom iszkémiája miatt, amit sokszor megsemmisülés-érzés, halálfélelem kísér.
  • Atípusosan: intenzív epigasztriális, torok-, állkapocs- vagy fogfájdalom a szívizom iszkémiája miatt.
  • Bizonytalan retroszternális, mindkét irányba, jobb és bal karba, vállba, hátgerincbe sugárzó fájdalom, amelyet verejtékezés, puffadás, gasztrointesztinális zavarok kísérhetnek a szívizom-iszkémia következtében.
  • Gyengeség, szédülés, palpitáció, hideg verítékezés, esetleg eszméletvesztés, az akut balkamra-elégtelenség következtében létrejött pumpafunkció-csökkenés miatt.
  • Hányinger, hányás, hasmenés vagy robbanásszerű székürítési inger a fokozott váguszreflex következtében.
  • Elviselhetetlen csuklás inferior infarktusban a rekeszizom-irritáció miatt.
  • Hiperventilláció a fájdalom és a félelem következtében.
  • Hőemelkedés, láz a szövetszétesés miatt.
  • Félelem a haláltól (ezt mindig különállóan fogalmazzák meg a betegek!).
  • Ismerethiány a beavatkozásokkal, a betegség kimenetelével kapcsolatban.
  • Az önellátás hiánya a szükségletek kielégítése terén az ágynyugalom miatt.
  • Mélyvénás trombózis, obstipáció, dekubitusz, hiposztatikus pneumónia kialakulásának kockázata az immobilitás következtében.
  • Nozokomiális infekciók kockázata a beavatkozások miatt.
 
3. Ápolási terv készítése a terápiás tervvel összhangban
Ápolási célkitűzések:
  • a beteg fájdalmának megszüntetése,
  • a beteg félelmének oldása,
  • a hányinger, hányás megszüntetése,
  • a hőemelkedés, láz megszüntetése,
  • a mélyvénás trombózis, obstipáció, dekubitusz, hiposztatikus pneumonia kialakulásának megelőzése,
  • a nozokomiális ártalmak elkerülése,
  • az önellátás hiányának csökkentése, az önellátó képesség minél korábbi helyreállítása.
 
Ápolási tevékenységek:
  • A beteg fogadása, elhelyezése, fektetése.
  • Nyugalmának biztosítása.
  • A beteg lelki vezetése.
  • Folyamatos kommunikáció, tájékoztatás.
  • Sürgősségi ellátás.
  • Általános és speciális diagnosztikus és vizsgáló eljárások előkészítése, végrehajtása:
    • konvencionális, 12 elvezetéses EKG,
    • laboratóriumi vizsgálatok: vér- és vizeletvizsgálat,
    • mobil mellkasröntgen megszervezése.
  • Orvosi utasítások végrehajtása:
    • gyógyszerelés,
    • injekciózás,
    • infúziós terápia,
    • O2-terápia.
  • A beteg előkészítése a speciális diagnosztikus eljárásokra.
  • Segédkezés a speciális beavatkozások végzésénél.
  • Betegedukáció, egészségnevelés.
  • A beteg hozzátartozójának oktatása.
 
4. Az ápolási tevékenységek végrehajtása
Sürgősségi ellátás (MONA):
  • A beteg intenzív osztályon vagy koronáriaőrzőben történő elhelyezése, megnyugtatása.
  • A beteget félig ülő helyzetben, a fekhely fejvégének (a beteg törzsével együtt történő) 45°-os megemelésével kell nyugalomba helyezni. Sétáltatása vagy bárminemű egyéb fizikai erőkifejtése szigorúan tilos.
  • P, RR mérése mindkét karon.
  • 12 elvezetéses EKG készítése, a továbbiakban angina alatt és után is.
  • Monitorizálás: EKG, pulzus, vérnyomás, légzésfrekvencia, O2-szaturáció.
  • Oxigénterápia 1,5-2 L/min. 90% alatti SpO2-nél abszolút indikált, felette is kívánatos.
  • Szublinguális nitroglicerin: 1 expozíciónként, összesen legfeljebb háromszor. (90 Hgmm alatti szisztolés vérnyomás és jobb kamrai infarktus esetén ellenjavallt!)
  • Perifériás vénabiztosítás.
  • Trombocitaaggregáció-gátlás (TAGG): Aspyrin + Clopidogrel vagy glycoprotein (GP) II∕b∕III∕a receptorgátlók.
  • Antikoaguláns terápia (UFH, LMWH).
  • Fájdalomcsillapítás: Morphin 2-5 mg iv., 5-30 percenként ismételhető, központi váguszingerlő hatása miatt antiemetikus szerek adására is szükség lehet (antidotuma: Nalorphine, Naloxone 0,4 mg iv.). Ne próbáljuk kiváltani minor analgetikumokkal vagy tramadollal!
  • Általános és speciális laboratóriumi vizsgálati anyagok (szívmarkerek: Troponin T/I, Myoglobin, CK, CKMB) levétele, vizsgálati anyagok laboratóriumba juttatása.
  • Portábilis mellkasröntgen megszervezése az osztályon.
  • Gyorstesztek végzése.
 
Intenzív ápolás:
  • A beteg megnyugtatása, félelmének oldása, lelki vezetése.
  • Folyamatos kommunikáció, tájékoztatás minden történésről.
  • Vitális paraméterek (pulzus, vérnyomás, hőmérséklet, légzés) folyamatos ellenőrzése (a monitor nem helyettesíti az embert!).
  • Konvencionális EKG készítése angina alatt és után is (a monitor nem helyettesíti a 12 elvezetéses EKG-t!).
  • Gyógyszerelés.
  • Injekciózás.
  • Infúziós terápia (elektrolitok).
  • O2-terápia.
  • Sze: hólyagkatéterezés, beöntés.
  • Dekubituszvédelem.
  • Laboratóriumi kontrollvizsgálatok elvégzése.
  • Képalkotó eljárások (röntgen, kardioecho, TTE, TEE, CT, MR, endoszkópos vizsgálatok) megszervezése.
  • Szívkímélő diéta biztosítása.
  • Enterális és parenterális táplálás.
  • Légzési fizioterápia.
  • Folyadékegyenleg készítése.
  • Szomatikus, pszichés és szociális szükségletek kielégítése.
  • Életveszélyes állapotok felismerése, reszuszcitáció megkezdése.
  • Betegedukáció a hozzátartozók bevonásával.
  • Ápolási dokumentáció vezetése.
  • Műszerek, eszközök karbantartása, szükség esetén azonnali cseréje.
 
Felkészülés az alábbi lehetséges beavatkozásokra:
  • Invazív hemodinamikai monitorozás.
  • IABP (intraaortikus ballonpumpa).
  • Pacemaker-terápia.
  • Reszinkronizációs terápia (CRT: cardiac resynchronization therapy).
  • Implantálható kardioverter defibrillátor (ICD: implantable cardioverter defibrillator).
  • Mechanikus keringéstámogatás (assist device).
  • PCI (Percutan Coronaria Interventio), PTCA (Percutan Transluminaris Coronaria Angioplastica) + sztent, vagy DES (Drug Eluting Stent: gyógyszerkibocsátó sztent).
  • Koronária-revaszkularizációs műtét: Bypass-műtét (CABG: Coronaria Arteria Bypass Graft).
  • Trombolízis.
  • Respirátorkezelés.
  • Holtermonitorozás.
  • Dialízis.
 
5. Az ápolási tevékenység értékelése
Az ápolás akkor érte el célját, ha megszűnt és nem recidivál a beteg mellkasi fájdalma, és halálfélelme is elmúlt. A károsodott hemodinamikai állapot helyreállt, és a beteg visszanyerte önellátó képességét. Amennyiben a kitűzött célokat nem sikerült elérnünk, térjünk vissza az ápolási folyamat egyes lépcsőihez, és ellenőrizzünk valamennyi résztevékenységet. Ne hagyjuk figyelmen kívül, hogy az infarktusos beteg állapota pillanatok alatt változhat, emiatt akár naponta többször is módosításokra lehet szükség az ápolási stratégia megválasztásában. Az ápolás eredményét rögzítsük az ápolási dokumentációban, és a beteg áthelyezésekor készítsük el az „ápolási zárójelentést”.
Fontos a minden szakaszra kiterjedő pontos dokumentáció!

Intenzív terápiás osztályok klinikai alapismeretei

Tartalomjegyzék


Kiadó: Akadémiai Kiadó

Online megjelenés éve: 2020

ISBN: 978 963 454 517 0

Hivatkozás: https://mersz.hu/szekely-hollos-csoka-intenziv-terapias-osztalyok-klinikai-alapismeretei//

BibTeXEndNoteMendeleyZotero

Kivonat
fullscreenclose
printsave