Barzó Pál

Idegsebészet


10.3.1. Műtéti típusok

  1. Gyógyszeres infiltrációk. Idegi, ideggyöki, idegdúci, epiduralis és ízületi: idegi kompressziós szindrómákban (például piriformis szindróma), neuralgiában (n. occipitalis, n. trigeminus), krónikus ideggyöki (foramen intervertebralis szűkület, degeneratív discuseltérések, posztoperatív hegesedés) és ízületi gyulladásokban (coxarhtrosis, spondylarthrosis, sacroileitis) az érintett képletek célzott, lokális, szteroid + lidokain + benzodiazepin keverékével végzett infiltrációs kezelése. A megfelelő indikációval végzett beavatkozás több hónapos enyhülést hozhat. Neuropathiás felső végtagi fájdalom esetén a ganglion stellatum célzott infiltrációja lehet hatásos (csak féloldali beavatkozás végezhető a súlyos cardiorespiratoricus vegetatív tünetek megelőzésére).
  2. Ablatív beavatkozások. Ízületi, gerincvelői, mély agyi: a beavatkozás során monopoláris vagy bipoláris elektródát vezetünk célzottan (röntgen-, CT-, stereotaxiás kontroll mellett) a roncsolni kívánt struktúrához, majd termokoagulációval megszakítjuk az érzőpályát a fájdalomérzékelésben részt vevő rendszer egy meghatározott részén. Így a fájdalom nem jut el a perifériáról az agyi érzékelőközpontokba. Ízületi hőroncsoláskor (thermofacetectomia) az elektródát a gerincfájdalomért felelős kisízületet beidegző ramus dorsalis mellé vezetjük, amely a csigolya pediculusát felülről lefelé, medial felé megkerülve éri el a kisízületet. Spondylarthrosis és kompressziós csigolyatörés esetén hatásos. Cordotomia során az elektródát perkután a C I. és a C II. csigolya intervertebralis résén keresztül a spinothalamicus pálya posterolateralis részébe vezetjük, majd roncsoljuk a fájdalomérző rostokat. Elsősorban malignus eredetű végtagi fájdalmak kezelésében hatásos. A DREZ (dorsal root entry zone) műtétnél perkután vagy nyílt gerincműtét során bemetsszük a gerincvelőt a dorsalis gyök belépése mögött 1–3 mm mélyen, a posterior columnáig. Plexus-, myleonsérülésből származó neuropathiás, posztherpeszes neuralgiás, malignus eredetű végtagi, törzsi és fantomfájdalmak esetén hatásos. Thalamotomia során a thalamus ventralis caudatus/ventralis posterior magját roncsoljuk. A műtéti technika megegyezik a mozgászavaroknál leírtakkal. Ritkán használt módszer, hatása kétséges. Elsősorban különböző eredetű (stroke, perifériás neuropathia, postlaminectomiás szindróma) neuropathiás fájdalmakban lehet hatásos.
  3. Krónikus stimuláció. A különböző idegi struktúrák stimulációja fájdalomcsillapító hatást fejt ki. A kezelés elve megegyezik a mély agyi stimulációnál leírtakkal. Az alább ismertetett célpontokhoz elektródákat ültetünk be: az elektródákhoz az alhasi bőr alá ültetett neurostimulátor hosszabbítókábelekkel kapcsolódik, és folyamatos elektromos ingerlést fejt ki. A stimulátor a bőrön keresztül telemetrikusan állítható egy külső programozóval (9. ábra). Állítható paraméterek: a kontaktok polaritása (katód, anód), a négyszöginger frekvenciája (Hz), amplitúdója (V) és pulzushossza (us). A végleges beültetést minden esetben tesztperiódus előzi meg, amelynek során 4–5 hétig külső stimulátor végzi az ingerlést. A betegek ebben az időszakban fájdalomnaplót vezetnek, amelyben regisztrálják a VAS-érték változását. Ha a fájdalmas terület minimum 70%-ában 50%-nyit csökken a fájdalom, a kezeléstől hosszú távon is jó hatás várható, és a beültetés indokolt.
    9. ábra. Orvosprogramozó (balra) és betegprogramozó (jobbra). Az orvosprogramozóval az összes stimulációs paraméter állítható, míg a betegprogramozóval csak az amplitúdó
     
    1. Gerincvelői stimuláció (spinal cord stimulation, SCS). Alsó és felső végtagi neuropathiás fájdalmak csökkentésében hatásos. Az elektródát dorsalisan ültetjük be az epiduralis térbe, abba a gerincvelői szegmentumba, amelyikből a fájdalmas dermatomát beidegző ideggyökök erednek. Az elektródákat perkután módszerrel vagy sebészi laminotomiás feltárásból juttatjuk be az epiduralis térbe. A stimuláció során a felszálló vastag érzőpályákat (Goll és Burdach) ingereljük, aminek következtében a fájdalmas dermatomában az égő, zsibbadó fájdalom helyett kellemes, bizsergő érzés alakul ki. A perkután elektródák hatásosak a dermatomalis fájdalom kezelésében, mert vékonyak, és kisebb terület ingerlésére képesek. Komplexebb, több dermatomát érintő végtagi és derékfájdalom esetén a sebészi elektródák eredményesek, mert szélesebb lefedettséget biztosítanak (10–11. ábra). A fájdalomcsillapító hatást a kapukontroll-elmélettel magyarázzák. A műtét indikációja a végtagi neuropathiás fájdalom, a beteg kompenzált pszichés állapota és a gyógyszeres kezelés hatástalansága.
      10. ábra. Az SCS neurostimulátor, a hosszabbítókábelek és elektródák (bal), illetve a perkután (középső) és a sebészi (jobb) elektródatípus
       
      11. ábra. Fent az epiduralis térbe ültetett perkután SCS-elektróda látható az AP (bal) és az oldalirányú (középső) röntgenképeken, valamint a sagittalis (jobb felső) és az axialis (jobb alsó)CT-képen. Lent sebészi SCS-elektróda (5-6-5 kontaktos) és a stimulátor figyelhető meg az AP (bal) és az oldalirányú (középső) röntgenképeken, valamint a 3 dimenzióban rekonstruált CT- (jobb) felvételen
       
    2. Perifériásideg-stimuláció. Különböző neuralgiák (trigeminus, occipitalis), valamint krónikus derék- és csípőfájdalom esetén szubkután beültetett elektródákon keresztül végzett stimuláció. A műtét indikációja a gyógyszeres kezelés hatástalansága, derék-, ízületi, neuralgiás fájdalom, a beteg kompenzált pszichés állapota.
    3. Mély agyi stimuláció. Fantom-, post stroke fájdalom, plexussérülés, valamint postlaminectomiás és perifériás neuropathiás fájdalmak eredménytelen gyógyszeres kezelésekor jöhet szóba. Különböző célpontok lehetségesek: anterior gyrus cinguli, szenzoros thalamus és capsula interna, periaquaeductalis szürkeállomány.
    4. Motoroscortex-stimuláció (MCS). A primer motoros cortex fölé, epiduralisan behelyezett elektródákon keresztül kifejtett folyamatos elektromos stimuláció csillapítja a fájdalmat. A hatás kialakulásában feltételezetten a primer motoros és szenzoros területeket összekötő asszociatív U rostok ingerlése játszik szerepet. Az elektródát a fájdalmas területet beidegző agyi régióba (például kézmozgató rész) kell helyezni. Az adott régió neminvazív módon funkcionális MRI-vel azonosítható, navigációs rendszerrel pedig ennek megfelelően – akár helyi érzéstelenítésben – egy furatlyukból is behelyezhető az elektróda. A műtét előtt transcranialis mágneses stimulációval tesztelés végezhető a várható hatás megítélésére. Az MCS hosszú távú hatását mindazonáltal nem bizonyították. Atípusos arcfájdalom és egyéb, kezelésekre nem reagáló végtagi neuropathiás fájdalmak esetén használják.
  4. Intratechalis gyógyszer. A corticospinalis pálya sérülésének következtében (elsősorban gerincvelői károsodás: vascularis, gyulladás, trauma) fájdalmas, spasticus tónusfokozódás alakul ki az izmokban. Amennyiben a per os izomlazítók (baklofén: GABAB-receptor-agonista; tizanidin; tolperizon) nem csökkentik kellően a kóros izomtónust, a baklofén intratechalis adagolása hatásos lehet. Az alhas bőre alá ültetett pumpa (12. ábra) folyamatosan adagolja a beállított gyógyszermennyiséget szubkután, a lumbalisan az intratechalis térbe ültetett katéteren keresztül. A pumpa bármilyen gyógyszer adagolására képes: spasmus esetén a leggyakrabban a baklofént adagoljuk, míg ha fájdalom is társul a görcshöz, baklofén ± morfium ± naropin keverékét. A pumpa tartálya perkután újratölthető. Az egyéb módon nem csillapítható nociceptivfájdalom-szindrómák kezelésére önmagában is szóba jöhet intratechalis morfium adagolása. A pumpa a bőrön keresztül telemetrikusan állítható egy külső programozóval (9. ábra).
    12. ábra. Beültethető intratechalis gyógyszeradagoló pumpa

Idegsebészet

Tartalomjegyzék


Kiadó: Akadémiai Kiadó

Online megjelenés éve: 2017

ISBN: 978 963 059 902 3

Munkám során mindenkor fontosnak tartottam azt az oktatásra, képzésre vonatkozó – talán Környey által megfogalmazott – elvárást, miszerint „minden gyakorló orvosnak ismernie kell az ideggyógyászati és az idegsebészeti betegségek kezdeti, jó prognózist nyújtó alakjait, nehogy a betegek túl későn kerüljenek szakorvos kezébe”.

Az idők folyamán sajnálattal kellett azonban tapasztalnom, hogy az egymást követő tanügyi reformoknak és a specializációnak már azok a szakmák is kezdtek áldozatul esni, amelyeknek nem csupán egy-egy panasszal, tünettel vagy betegségformával, hanem az egész emberrel kellett foglalkozniuk.

Munkatársaimmal arra vállalkoztunk, hogy olyan, az orvostanhallgatók és a gyakorló orvosok munkáját is segítő könyvet állítsunk össze, amelyben ismertetésre kerülnek mindazok a neurológiai kórformák, amelyeknek gyógykezelésében az idegsebészeti ellátás indokolt vagy komolyan mérlegelendő.

Bízunk abban, hogy a könyvünkben megjelenő szemlélet, a diagnosztikai és terápiás ajánlások hasznos tanácsokként szolgálnak mind az orvosok, mind a betegek számára.

Hivatkozás: https://mersz.hu/barzo-idegsebeszet//

BibTeXEndNoteMendeleyZotero

Kivonat
fullscreenclose
printsave