Korunk egészségügyi válságának okai a technológiai robbanás okozta drágaság mellett a megnövekedett lehetőségek alkalmazásában rejlő morális feszültségben keresendők. A drágaság okozta feszültség miatt a társadalmaknak egyre több forrást kell biztosítaniuk az ellátásra, a morális feszültség kezelése azonban újszerű gondolkodásmódot igényel. Az individuális jellegű orvoslás és a közösségi jellegű egészségügy egymást feltételező vonulataiban ugyanis eltérőek a morális hangsúlyok, ami fokozódó feszültséghez, végső soron oda vezet, hogy az ellátási formák költséghatékonyságának, igénybevételük szakmai indokoltságának jelentősége nem kap hangsúlyt, a rendszer működése pazarló, a sikeresség nem kielégítő, a társadalom elégedetlen. A feszültségek oldása érdekében társadalmi kompromisszumot kell kötni, aminek egyik döntő eleme a prioritási elvek megfogalmazása és társadalmi szintű elfogadtatása. Az ellátandó személyek és az ellátási formák indokoltság szerinti csoportosítását vezérlő elvek meghatározásának domináns felelőssége a szakpolitikát terheli. Ez azt is jelenti, hogy a 21. századi egészségügy problémáit a magas forrásigény kielégítése önmagában nem oldhatja meg. Az olyan soktényezős, a szereplők interaktivitását feltételező társadalmi rendszer, mint az egészségügy, nem nélkülözhet egy átfogó, multiszektoriális koncepciót, ami széles körű rendszerbe szervezi az egyes elemek illeszkedését. A rendszer megalkotása, működtetése súlyos felelősséget ró minden döntéshozóra, akik a szakpolitikát irányítják, a forrásokat, a kutatási pénzeket elosztják, kiterjed minden szakellátóra, kutatóra, oktatóra, morális szempontokat megfogalmazó etikusra.

 

 

The main reasons of why health care has got into critical stage in our age is the expensiveness caused by the medical technologic revolution and the aspired uncontrolled application of the extended possibilities in the everyday routine. The tension between the huge cost and the available resources may be managed by increasing the ratio of GDP expended to health, however, the tension caused by the uncontrolled expenditure requires new ways of thinking involving also essential moral questions. The difference between the moral background of individual medical care (‘right to health’) and the moral base of public health (‘solidarity’) should be handled by trade-offs in the population. Trade-offs should be introduced in the health care supported by various means like analyses made by evidence based medicine, cost-utility, cost-effectiveness, accountable reasonableness notions, etc., in order to create principles of prioritisation, both for the individuals for whom to treat first, and the interventions for what to do first. The principle of prioritisation must satisfy patients safety, and both professional and moral expectations. The main responsibility for elaborating trade-offs must be undertaken by the health policy, although every actor in the arena of health system should take their roles, including also each people in order to avoid risk factors in their lives. All these mean that increasing the ratio of GDP for health itself is not enough to manage the 21st century health affairs. A complex systems approach is needed to overcome the difficulties to achieve the sustainable development in health.

 

 

 

 

 

A gyógyítás az emberré válástól kezdve az egyik legmagasabbra értékelt emberi tevékenység. Az orvosi tevékenységnek a technológiai robbanás következtében bekövetkező drasztikus forrásigénye azonban olyan mértékű lett, hogy ez alapjában veszélyezteti ennek a magasra értékelt tevékenységnek a kielégítését. Mind a páciensek, mind a szakemberek többsége helytől, időtől függetlenül folyamatosan szembesül az egészségügy (eü) nehézségeivel. A háttérben egyrészt jelentős mértékű szubjektív okok állnak. Az egészséget az egyén és a társadalom is a legmagasabb értékként kezeli, betegségének azonnali, mégpedig a legjobb színvonalú ellátását, valós vagy vélt veszélyeztetettségének elhárítását alapvető jognak tartja (ennek felelőtlen ígéretével a politikusok szavazatokhoz juthatnak). Az objektív okok abban az egyértelműen pozitív tényben gyökereznek, hogy az elmúlt évtizedek intenzív kutatásai az orvosbiológiai ismeretek, az orvosi technológiák robbanásszerű fejlődéséhez vezettek, ami ugyan egyértelműen pozitív vívmány, de paradox módon korunk eü-i nehézségeinek primer kiváltója is. A népesség elöregedése és a krónikus betegek életben tartása folyamatosan növeli a rászorulók számát is, és így hat az is, hogy a technológiai fejlődés nyomán elmosódott a határ egészség és betegség közt: egyre több tünetmentes, de populációs szűrésekkel veszélyeztetett egyént is el kell látni.

 

 

Az orvoslás és a (nép)egészségügy a célokat és fő tartalmakat illetően ugyan egymásba fonódnak, de a két vonulat különválasztása és az eltérő hangsúlyok figyelembevétele több szempontból fontos megállapításokhoz vezet. (A továbbiakban az eü-re való utalást (nép)egészségügyi értelemben fogom használni.)

 

 

A feszültségek primer oka a technológiai robbanás, illetve az ebből fakadó növekvő forrásigény. Az egyre nagyobb anyagi igények és a rendelkezésre álló források végessége közti feszültség nem teszi lehetővé, hogy a szolidaritás értelmében bárki, bármikor minden közfinanszírozott ellátásban igénye, szükséglete szerint, elvárásainak megfelelően részesüljön. Ennek már csak az is határt szab, hogy nincs pontosan meghatározva az eü-i szükséglet fogalma, s hogy az egyének eü-gyel szembeni elvárásai gyakran irreálisak (Kosztolányi, 2017).

 

 

Noha a fejlett országokban a közfinanszírozott eü-re mint egységes társadalmi felépítményre tekintünk, jelen elemzés szempontjából érdemes külön kezelni azokat a szinteket, ahol a fő cél, a populáció egészségének védelme, helyreállítása történik:

 

Az ellátásnak ebben a végsőkig leegyszerűsített szerkezetében ugyan minden szintnek sajátos, át nem hárítható feladata van, a valóságban kölcsönös egymásrautaltságban működnek. Az eü-i ellátás multidiszciplináris jellegéből, a rendkívül bonyolult rendszeréből adódóan a szintek közti tevékenység összehangoltságot igényel, az egymásra épülés és egymásra utaltság interaktív jellegű kontrollt feltételez. Az összehangoltság hiánya minden szinten diszfunkciókhoz vezet:

 

Végeredményként a rendszer működése pazarló, a sikeresség nem kielégítő, a társadalom elégedetlen.

 

 

A 21. századi eü feszültségei (lásd: a gazdasági és morális elv) oldása érdekében társadalmi kompromisszumot kell kötni, amelynek döntő eleme a prioritási elvek megfogalmazása (WHO, 2014; Rumbold et al., 2017; Voorhoeve et al., 2017). A prioritálás szükségességének – az orvosi beavatkozások, a rászorultság sorrendbe rendezése, az elsőbbségi szempontok érvényesítése – társadalmi szintű elfogadtatásában az lehet az érv, hogy csak így lehet érvényesíteni minden ember számára az alanyi jogon neki járó egészségügyi ellátást. A prioritási elv érvényesítésére egyébként az „univerzális emberi jogok” deklarációja lehetőséget kínál. Az ENSZ által meghatározott „emberi jogok” értelmezésében – beleértve az egészséghez való jogot – az elv megvalósítására való törekvés mellett figyelembe kell venni a körülmények, a megvalósítás forrásainak rendelkezésre állását (id. Rumbold et al., 2017). Forráshiányos kényszerhelyzetben elkerülhetetlen a kompromisszumok keresése a hatékony intézkedések biztosítására, ide értve az eü-i ellátást, népegészségügyi politikát és az egészség társadalmi meghatározóit egyaránt (UN CESCR, 2000; Gostin et al., 2018).

 

Ezek mindegyikével vezető szaklapokban a közelmúltban publikált elemzések foglalkoznak.

 

 

Az eü-i rendszer orvosi szintjén a feladat szakmai jellegű („legjobb gyakorlat” nyújtása), a politikai szinten irányító, ellenőrző jellegű (feltételek megteremtése). Az egyes szinteken történő tevékenységek kölcsönös egymásrautaltságának fontos vonása, hogy a komplex rendszer harmonikus működésének felelőssége az egymásra épülő rendszerben „felfelé” adódik át. A technológiai robbanás persze az egyes szakemberekre egyéni felelősséget ró: az új ismeretek elsajátítása, a folyamatos önképzés hozzátartozik az individuális morális elvárásokhoz. De hogy egy ország eü-i közellátása milyen mértékben tud profitálni az egyre bővülő szakmai lehetőségekből, az döntő részben a szak- és kormánypolitika feladatellátásának függvénye és felelőssége. Azaz: az eü-i rendszer egészének működtetéséért a felelősség a politikai szinten van, áthárítása az alsó szintekre rendszeridegen.

 

 

A 21. század társadalmainak a megtermelt javakból minél nagyobb részt az eü-re kell fordítani: ez a kormányok morális felelőssége. A pénz azonban önmagában nem elég! Az egyre növekvő ismeretek, technológia által megkívánt eü fenntartása, a feltételek biztosítása nem csak az anyagi forrás előteremtését jelenti. A vertikálisan tagolt ellátórendszer csak akkor tud populációs, népegészségügyi szintű eredményt hozni, ha a források mellett rendelkezésre áll egy horizontális szemléletű, széles körű társadalmi részvétellel folytatott egyeztetésen alapuló program. Az olyan soktényezős, a szereplők interaktivitását feltételező társadalmi rendszer, mint az egészségügy, nem nélkülözhet egy átfogó, multiszektoriális koncepciót, amelyben az egyes elemek illeszkedni képesek az egészhez. Összerendezettség nélkül minden intézkedés, akármennyire jó szándékú is, hatástalan, esetleg kontraproduktív lesz.

 

 

Korunk öregedő társadalmai fenntartható fejlődésében az egészségügynek központi feladata van.

 

Mi és milyen a „jó gyakorlat”?

 

A beavatkozások jelentős része egy olyan szürke zónába esik, ahol a haszon/ártalom aránya egy adott személyre vonatkozóan bizonytalan. Jelentős az indokolatlan beavatkozás amiatt, hogy nincs definiálva a szükséglet, és irreálisak az elvárások. A túlhasználat-ellenes szempontok: pénz (gazdasági, szervezeti adottságok); ismeretek, tudás; emberi viszonyok (Kleinert–Horton, 2017):

 

A kompromisszumok szükségességének feltárása, létjogosultságának alátámasztása csak tudományos módszerekkel történő elemzésekkel végezhető. Az MTA Elnöki Bizottság az Egészségért (EBE) által készítendő ajánlások, állásfoglalások alapot nyújthatnak a szakpolitika számára:

 

Az eü népegészségügyi hatékonyságának, sikerességének értékelésében az individuális (klinikai) orvosi beavatkozások kimenetelének lineáris, oksági értelmezése helyett/mellett nagy hangsúlyt kell helyezni azoknak a folyamatoknak az értelmezésére, amelyek az egészségügy multifaktoriális, multidimenzionális jellegéből adódóan rendszerszintű beavatkozásként érvényesülnek. A komplex rendszerben a folyamatok, a beavatkozások kölcsönös függésben és ebből adódóan kölcsönhatásban vannak. Egy-egy népegészségügyi beavatkozás csak hosszú távon jelentkezik, kezdetben nem is mindig kedvező a hatékonyság (Rutter et al., 2017).