Epilepszia

Epilepsy

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Janszky József1, Komoly Sámuel2

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

1az MTA doktora, egyetemi tanár

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ Neurológiai Klinika, Pécs, ELKH–PTE Klinikai Idegtudományi Képalkotó Kutatócsoport, Pécs

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

2az MTA doktora, egyetemi tanár

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ Neurológiai Klinika, Pécs

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

 
Összefoglalás
 

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Az epileptológia az epilepsziával foglalkozó orvosi diszciplína, már nagyon korán a neurológia önálló szubdiszciplínájává vált. Világszervezete a legrégebben működő neurológiai világszervezet. Az epilepszia ma már jól kezelhető betegség, a betegek 70%-a gyógyszerrel rohammentesíthető. Azon betegeknél, akiknél a gyógyszer nem használ, idegsebészeti megoldások jönnek szóba. Az epilepsziaellátás hazánkban megfelel a nemzetközi standardoknak. Területi alapon és progresszivitási szintek elvei mentén szervezett, elérhető a megfelelő gyógyszeres, rezektív műtéti és neuromodulációs kezelés.
 
Abstract
 

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Epileptology, the medical discipline dealing with epilepsy, became a separate sub-discipline of neurology very early on. Its world organization is the world’s longest operating neurological organization. Epilepsy is now a well-treatable disease, with 70% of patients being relieved of seizures with medication. For patients for whom medication does not work neurosurgical solutions are considered. Epilepsy care in Hungary meets international standards, is organized on a regional basis and according to the principles of progression levels. In Hungary, both appropriate drug and surgical treatment (including neuromodulation procedures) are available.
 

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Kulcsszavak: epilepszia, Magyar Epilepszia Liga, epilepsziaműtét, antiepileptikumok
 

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Keywords: epilepsy, Hungarian Epilepsy League, epilepsy surgery, antiepileptic drugs
 

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

DOI: 10.1556/2065.184.2023.1.4
 

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

 
 

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Az epileptológia az epilepsziával foglalkozó orvosi diszciplína, már nagyon korán vált a neurológia önálló szubdiszciplinájává. Sok tekintetben önálló orvosi szakterület, mivel az epilepszia a leggyakoribb gyermekneurológiai kórkép, ezért a gyermekgyógyászati szempontok sokkal nagyobb szerepet játszanak, mint bármely más neurológiai betegségben, továbbá a gyógyszerrezisztens epilepszia számos pszichiátriai tünettel jár, ezért kapcsolata a pszichiátriától elválaszthatatlan.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Jelen összefoglalóban bemutatatjuk a szakmaspecifikus nemzetközi és hazai szervezetek felépítését, az epilepsziaellátás nemzetközi és hazai aspektusait.

1. Szakmai szervezetek: felépítése, tevékenysége

1.1. Nemzetközi szervezete

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

A Nemzetközi Epilepsziaellenes Liga (International League Against Epilepsy, ILAE), a legrégebben működő nemzetközi neurológiai szervezet, 1909-ben – Donáth Gyula professzor kezdeményezésére – alakult Budapesten (a 16. Belgyógyászati Világkongresszussal kapcsoltan), az egykori Duna-parti Bristol szállóban (Shorvon, 2019). Ekkor lett a szervezet hivatalos lapja az Epilepsia, mely a mai napig az első számú nemzetközi epileptológiai folyóirat. Az ILAE első feladatának azt tűzte ki, hogy „statisztikát készítsen”. Ezen statisztika kezdetben az ún. epilepsziatelepeken élő betegekre fókuszált, az alapítók többsége ugyanis pszichiáter volt, és akkor – a 20. század elején – még úgy gondolták, hogy az epilepsziás embereknek a legjobb, ha a társadalomtól elzárt, önálló és önellátó közösségeket hozzanak létre. A későbbi években a gyógyítás, prevenció és a szociális rehabilitáció is felkerült a kitűzött célok közé. Az 1960-as években az ILAE kidolgozta az epilepsziás rohamok és epilepsziás betegségek első klasszifikációját, amely azóta több revízión is átesett. Mivel az epilepszia világszerte – a stroke után – a második leggyakoribb neurológiai betegség, ezért az ILAE számos globális feladatot lát el (például a WHO-val közösen szervezett kampányt a „treatment gap” leküzdésére, ez a fejlődő országokban tapasztalható elmaradás a terápiás lehetőségek kihasználásában a fejlett országok ellátórendszereihez képest; a legszegényebb országokban biztosítja az alapvető antiepileptikumokat, vagy például szervezi az ukrajnai menekültek epileptológiai ellátását). Az ILAE már megalakulásakor számos tagszervezetből állt, jelenleg több mint 120 országban vannak tagszervezetei, ezeket hat regionális szervezet fogja össze a földrészeknek megfelelően. Az ILAE összesen harmincnégy világkongresszust rendezett, ebből kettőt hazánkban (1909-ben az elsőt, majd 2009-ben a megalakulás centenáriumára emlékezve a huszonnyolcadikat) (URL1).

1.2. Hazai szervezet és az epilepszia ellátása hazánkban

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

A specifikus epilepsziaellátás kezdetben az epilepsziaműtéti centrumokhoz kapcsoltan indult: Sántha Kálmán 1936–1937-ben dolgozott a Montreali Neurológiai Intézetben (MNI), a kor legjelentősebb epilepszia-központjában. Sántha később a debreceni neurológiai-idegsebészeti klinika vezetője lett. Kezdeményezésére Debrecenben indult el a szisztematikus epilepsziasebészet, a Sántha-tanítvány Hullay József professzor irányításával, míg a „konzervatív” epilepsziaellátást a szintén Sántha-tanítvány, Juhász Pál professzor szervezte meg, először Debrecenben, majd Budapesten. Ezzel párhuzamosan az amerikai úti Országos Idegsebészeti Tudományos Intézetben (OITI) Fényes György, illetve Pécsett Környey István és Mérey F. Tibor professzorok is epilepsziasebészeti központokat hoztak létre. Az első, modern értelemben vett „komprehenzív” epilepsziacentrum a Semmelweis Egyetem Pszichiátriai Klinikáján alakult meg az 1970-es években, Juhász Pál tanítványa, Halász Péter professzor irányításával. Ez a centrum később az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetbe (OPNI), majd az OKITI-be (a későbbi Országos Mentális, Ideggyógyászati és Idegsebészeti Intézetbe, OMIII) költözött. Ezzel párhuzamosan Debrecenben, Pécsett és Szegeden is epilepsziacentrumok alakultak. 1977-től jelentek meg az első modern hazai epilepszia-szakkönyvek Halász Péter, Juhász Pál, Rajna Péter, Janszky József és Fogarasi András szerzőségeivel (Halász–Rajna, 1990; Halász, 1995).

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Bár a nemzetközi szervezet hazánkban alakult meg, hazánkban önálló epilepsziaszervezet csak az 1980-as években jött létre, amely 1995-től Magyar Epilepszia Liga (MEL) néven szerveződik, mint az ILAE hazai tagszervezete. A MEL szervezi az évente sorra kerülő győri epileptológiai továbbképző munkakonferenciákat (immár 39. alkalommal), továbbá kétévente tart tudományos kongresszust. A MEL három–öt évente kidolgozza az epilepszia ellátására vonatkozó orvos­szakmai irányelveket. A betegszervezetekkel együtt a MEL az egyik kezdeményezője, hogy minden év február közepén hazánkban is megrendezésre kerüljön az Epilepszia Világnap, amely az epilepsziás betegekkel szembeni előítéleteket, stigmatizációt hivatott legyőzni (Halász, 1995).

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Hazánkban az epilepsziás betegek kezelése első körben a területi neurológiai osztályokhoz kötött (jogszabályi előírás, hogy valamennyi neurológiai osztályhoz legyen epilepsziaambulancia kötve). Ez érthető, hiszen az epilepszia a leg­gyakoribb olyan neurológiai betegség, amely speciális neurológiai szakorvosi gondozást igényel. A nehezen kezelhető epilepsziák általában a megyei/regionális epilepszia-központok felé kerülnek referálásra. Mivel minden gyógyszerrezisztens epilepsziánál fel kell vetni (i) az epilepsziaműtét lehetőségét, illetve (ii) differenciáldiagnosztikai problémát (azaz, hogy nem is epilepsziával, hanem pszichogén rohammal, esetleg ún. konvulzív szinkópéval állunk szemben), ezért az epilepsziaellátás legmagasabban szervezett központjai a videó-EEG-monitorozó egységgel rendelkező epilepsziasebészeti központok köré szerveződtek. Ilyenek az Országos Mentális, Ideggyógyászati és Idegsebészeti Intézet (OMIII), a Pécsi Tudományegyetem Epileptológiai Tanszéke, a budapesti Bethesda Gyermekkórház Neurológiai Osztálya, de a szegedi, debreceni és több budapesti centrumban is végeznek epilepsziaműtéti kivizsgálásokat, illetve long term videó-EEG-diagnosztikát. Speciális, agyba ültetett elektródával történő műtéti kivizsgálás elsősorban a budapesti (OMIII) és a pécsi (PTE) centrumokban történik. Ugyanezen központokban lehetőség van neuromodulációs kezelésre is (krónikus bolygóideg-stimulációra és az elülső thalamusmagba ültetett elektródákkal történő mélyagyi stimulációra), a rezektív műtétre nem alkalmas, gyógyszerrezisztens betegek számára (Lőrincz et al., 2019; Jordán et al., 2021).

2. Az epilepsziáról általában

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Az epilepszia a lakosság 0,5-0,6%-át érinti (Fiest et al., 2017). Az egyik leginkább stigmatizált betegségről van szó, mely stigmatizáció tévhiteken és defenzión alapul. Általános tévhit, hogy az epilepszia elmebetegség, értelmi fogyatékossággal, elbutulással, agresszióval jár, vagy az, hogy mindenképpen öröklődik. Az epilepszia mint szó is pejoratív jellegű volt, a köznyelvben ezért folyamatosan „cserélődött”, mivel az emberek hajlamosak a stigmatizált szavakat más szóval leírni: eskór, nyavalya, nyavalyatörés, frász, nehézkór. Az orvosi nyelvben is sokáig kerülték, és az epilepszia szó helyett „Morbus sacer”, „sacer”, „epileptiform betegség”, „convulsiv betegség” kifejezésekkel próbálták tompítani a diagnózist. Sajnos a tévhitek és defenziók egy része érinti az orvostársadalmat is. A legtöbb „defenzív” lépést az üzemorvosoktól, iskolaorvosoktól és sportorvosoktól látjuk, ahol sokszor indokolatlan módon tanácsolják el a betegeket a munkahelyekről, továbbtanulástól és egyes sportoktól. Ez tovább növeli a betegek alulfoglalkoztatottságát, alulképzését, szociális izolációját. Éppen ezért a betegek túlnyomó többsége titkolja betegségét, sokszor még az orvosok előtt is. Különösen igaz ez a gyógyszert szedő, rohammentes betegekre.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Fontos, hogy éles különbséget tegyünk az epilepsziás roham és az epilepszia között. Epilepsziás roham a felnőtt lakosság kb. 10%-ánál fordul elő élete során (tehát jóval gyakrabban, mint az epilepszia maga). Epilepsziás rohamokat számos akut és krónikus tényező okozhat. Akut, központi idegrendszert érintő betegség egyik tünete lehet az epilepsziás roham, ezt hívjuk akut tüneti epilepsziás rohamnak. Amennyiben az epilepsziás roham egy specifikus, többé-kevésbé fiziológiás inger hatására jön létre egy alapvetően fiziológiásan működő idegrendszerben, provokált epilepsziás rohamról beszélünk. Ha az első rohamot követően kiváltó okot nem találunk, lezajlott vagy izolált spontán epilepsziás rohamról szólhatunk. Epilepsziáról akkor beszélhetünk, ha a nemprovokált roham ismétlődik, vagy a krónikus ismétlődés kockázata magas. Az epilepszia definíciója a Nemzetközi Epilepsziaellenes Liga (Fisher et al., 2014) meghatározása alapján:

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

  1. Legalább két nemprovokált (spontán) roham, amelyek 24 óránál nagyobb időkülönbséggel jelentkeztek.
  2. Egy nemprovokált roham és magas ismétlődési kockázat. Ez utóbbi akkor áll fenn, ha a következő tíz évben elkövetkezhető rohamok valószínűsége olyan mértékű, mintha két nemprovokált (spontán) roham zajlott volna (ez a valószínűség 60% feletti).
  3. Egy nemprovokált roham és ismert epilepsziaszindróma diagnózisa állítható fel.

2.1. Az epilepszia okai

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Az epilepsziák 40%-a genetikai betegség, komplex (nem-mendeli) öröklődés­menettel. A monogénes epilepsziák extrém ritkák, többségük ioncsatornát kódoló gének mutációja. Mindazonáltal, még a nem genetikai epilepsziáknál is jelentős szerepet játszanak a genetikai tényezők. A „szerzett” epilepszia mögött benignus, ritkábban malignus tumorok, súlyos koponyatrauma utáni állapot, lezajlott stroke, agyfejlődési rendellenességek állhatnak. Krónikus epilepszia mögött négy potenciálisan életveszélyes kórállapot húzódhat meg: érmalformáció, malignus agytumor, autoimmun enkefalitisz és krónikus neuroinfekció (például abszcesszus, HIV, ciszticerkózis). Mivel az első három betegségcsoport egy része csak mágnesesrezonancia-képalkotó vizsgálattal (MRI-vel) mutatható ki kellő biztonsággal, ezért minden felnőttkorban induló epilepszia esetén az agyi MRI elvégzése kötelező.

2.2. Epilepszia diagnózisa, kivizsgálása

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

A rutin epileptológiai vizsgálat az epilepszia kórisméjének felállítására és az epilepsziaszindróma meghatározására irányul. Ennek része az anamnézis, a fizikális, EEG- és MRI-vizsgálat.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Sokáig az EEG volt az egyetlen elérhető eszközös diagnosztikai eljárás. Ma is fontos szerepe van az epileptológia eszköztárában, és igaz fordítva is: az EEG mint vizsgálóeljárás első számú felhasználó területe az epileptológia. Az epilepsziás betegeknél ugyanis még nyugalmi (ún. interiktális, tehát rohammentes vagy rohamközti) állapotban is gyakran mutathatók ki epilepsziára jellemző EEG-eltérések, ún. tüske- vagy meredekhullámok. Mindazonáltal, a negatív EEG nem zárja ki, a pozitív EEG pedig nem igazolja az epilepsziát: az EEG eredménye csak irányadó. Az epilepszia diagnózisa döntően a jó auto- és heteroanamnézisre épül, hiszen egészséges gyermekek 2-3%-ánál, egészséges felnőttek 0,2-0,5%-ánál jelentkezhetnek epileptiform potenciálok.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Az MRI-vizsgálatnak óriási szerepe van az epilepsziaellátásban. Az epileptogén lézió kimutatása megerősítheti az epilepszia diagnózisát, így közvetlen szerepe lehet a gyógyszeres terápia elkezdésében. Ugyanígy szerepe van az epilepsziaszindrómák diagnózisában, például genetikai epilepszia gyanújakor az MRI-eltérés hiánya megerősíti a diagnózist, így a beteg megfelelő gyógyszeres kezelésben részesülhet. Különleges a szerepe azonban a fokális epilepsziában szenvedő betegek terápiarezisztens csoportjában (30%), ahol szóba jön a műtéti kezelés: a kimutatott epileptogén elváltozás műtéti eltávolítása. Epilepsziában speciális epilepsziaprotokoll szerint készült MR-vizsgálat végzendő. A protokoll lényege, hogy a legfontosabb elváltozásokat (hippokampusz-betegségek, kortikális fejlődési rendellenességek, tumorok, vaszkuláris malformációk) optimálisan ábrázolja. Az epilepsziaprotokollos MR értékelése nagy tapasztalatot és a klinikai adatok részletes ismeretét igényli (Barsi, 2011).

2.3. Az epilepszia mortalitása

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

A nem rohammentes epilepsziás betegek 5–15 évvel korábban halnak meg, mint egészséges társaik. A gyógyszerrel vagy műtéttel rohammentesíthető epilepszia ezzel szemben nem rövidíti az élettartamot. A leggyakoribb halálok: balesetek, szuicidum, státusz epileptikusz és a hirtelen epilepsziás halál. Ez utóbbi speciálisan csak epilepsziához, illetve epilepsziás rohamhoz társult jelenség, okát nem ismerjük. Valószínűleg a centrális autonóm idegrendszer, az izomtónus-szabályozás és a vigilitásszint komplex zavara, mely közvetlenül a grand mal roham utáni másodpercekben/percekben alakul ki. Ez a zavar apnoéban kulminálódik, melyhez később szívritmuszavar társul, végül a beteg halálához vezet. A nem rohammentes epilepsziás betegek 10–15%-a hirtelen epilepsziás halálban hal meg, és ez egyben a negyven év alatti epilepsziások leggyakoribb haláloka (Ryvlin et al., 2013).

2.4. Az epilepszia kezelése

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Az epilepszia jól kezelhető betegség, a betegek 60–70%-a rohammentessé válik a megfelelő antiepileptikumok hatására. A gyógyszerrezisztens betegek 30–40%-ánál a műtéti kezelés szüntetheti meg a rohamokat. Különösen jó prognózist mutatnak az ún. idiopátiás (genetikai) epilepsziák (a betegek 90%-a rohammentes lesz gyógyszeres kezelés mellett).

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Antiepileptikumok alapvetően az epilepsziás rohamok alatti kóros hiperszinkronizációt hivatottak meggátolni. Egy részük a GABAerg-rendszer serkentője (például benzodiazepinek, valproát, vigabatrin), más részük a serkentő idegpályákat gátolja (NMDA-blokkoló a felbamate és részben a valproát, míg a perampanel anti-AMPA-hatású). A szinaptikus vezikulák mozgását befolyásoló SV2A-receptorokat gátolja a levetiracetam. A legtöbb antiepileptikum a feszültségfüggő ioncsatornákon hat, gátolva a hiperszinkron akciós potenciálok létrejöttét: ilyen a carbamazepin (nátriumcsatorna-blokkoló), gabapentin (kalciumcsatorna-blokkoló) és retigabin (káliumcsatorna-blokkoló) (Szupera, 2017).

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Megkülönböztetünk fokális (például carbamazepin), széles spektrumú (például valproát), és abszansz epilepsziában használatos antieptikumokat (például ethosuximid). Fokális szerek kizárólag fokális epilepsziaszindrómákban, míg a széles spektrumú antiepileptikumok gyakorlatilag minden epilepsziaformában használhatók.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Az epilepsziás betegek 70%-ánál monoterápiát alkalmazunk. Az első választandó antiepileptikum a hatásmechanizmustól, az epilepsziaszindrómától, a várható mellékhatástól és a potenciális teratogenitástól függ. Ma már több mint huszonöt gyógyszert használunk antiepileptikumként. Nyilván a gyógyszerek közötti választást egyfajta sorrend, hierarchia vezényli: az 1. táblázat mutatja be a MEL ajánlását, hogyan történik a megfelelő antiepileptikum kiválasztása (Magyar Epilepszia Liga, 2017).
 

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

1. táblázat. A Magyar Epilepszia Liga és az EMMI 2017-es irányelvének összefoglalója az első antiepileptikum választására
A.
Első választandó szerek: karbamazepin (fokális epilepsziában), lamotrigin (fokális epilepsziában), valproát (generalizált vagy nem kategorizálható epilepsziában), levetiracetam (generalizált és fokális epilepsziában), succinimid (iskoláskori abszansz).
B.
Az A csoport szereivel (ineffektivitás, mellékhatások miatt) nem kezelhető betegeknél használatos: valproát, lamotrigin, levetiracetam, karbamazepin, zonisamid, oxcarbazepin, gabapentin.
C.
Speciális helyzetekben, ritka epilepsziákban első választandóként is adható:
  • Fogamzóképes nőknél lamotrigin is választható elsőnek bármelyik epilepszia szindrómában.
  • Időskori epilepszia esetén: lamotrigin, levetiracetam, gabapentin, valproát.
  • Benignus centrotemporális epilepsziában: valproát, sulthiam, oxcarbazepine.
 

2.5. Az epilepszia sebészi kezelése

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Az epilepszia gyógyítása céljából már az őskorban is végeztek agyi beavatkozásokat. A tudományos megfontolásból kiinduló epilepsziasebészet John Hughlings Jackson nevéhez fűződik, aki a múlt században az agy funkcionális lokalizációját figyelembe véve először végzett agyműtéteket. Az EEG 1929-ben történő feltalálását követően, az 1930-as években a kanadai Montrealban Wilder Penfield és Herbert Jasper fejlesztette ki a modern epilepsziasebészetet. A műtétek során az elektródák ingerlése segítségével az emberi agy funkcióinak letérképezésére is sor került, mintegy az epilepsziasebészeti kivizsgálás „melléktermékeként”. Így Penfield és Jasper nemcsak az epilepsziasebészetnek voltak úttörői, hanem a múlt század egyik legnagyobb felfedezése, az emberi agy funkcióinak letérképezése is nekik köszönhető. A magmágneses rezonancia, az MRI felfedezését és széles körben történő elterjedését követően a műtéti eredmények jelentősen javultak, egyre világosabban körvonalazódott azon betegek köre, akiknél műtéti beavatkozás szükséges, és nem további gyógyszeres próbálkozások. Így az 1980-as évek végén az epilepsziasebészet az egész világon elterjedtté vált.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

A gyógyszerrezisztens epilepsziák kb. negyedénél-felénél az epilepsziáért felelős agyi terület jól körülhatárolható, nem érint olyan régiót, amelynek kimetszése súlyos hiánytüneteket vonna maga után. Ezeknél a betegeknél az epilepsziás fókusz műtéti eltávolítása gyógyulást eredményezhet. Az epidemiológiai adatokat figyelembe véve, Magyarországon csak minden 30. esetben történik meg a műtét azoknál a terápiarezisztens epilepsziás betegeknél, akiket ez a beavatkozás nagy valószínűséggel meggyógyítana. Ez az alacsony arány nem abból adódik, hogy Magyarországon a kivizsgálási módszerek vagy a sebészeti technikák nem lennének megfelelőek, hiszen a betegek 60–80%-a a műtétet követően szövődménymentesen meggyógyul (Lőrincz et al., 2019; Jordán et al., 2021). Az ok nem is a kapacitás hiánya, hiszen egyre több hazai epilepsziacentrumban van lehetőség epilepsziasebészeti kivizsgálásra (ESK), és a várólisták rövidebbek, mint például a jóval nagyobb ESK-kapacitással rendelkező Németországban. Az epilepsziaműtétek száma minden valószínűség szerint azért ilyen csekély, mert ez a kezelési lehetőség nem ismert eléggé (Janszky et al., 2010).
 
2.5.1. Az epilepsziasebészeti kivizsgálás elvei és eszközei
 

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Az epilepsziát alapvetően gyógyszerrel kell kezelni. Amennyiben a rohamok nem reagálnak a gyógyszerekre, akkor jön csak szóba a műtéti beavatkozás. A probléma azonban az, hogy a gyógyszer-rezisztenciának sokáig nem volt definíciója. Ha az epilepsziás beteg az egyik gyógyszerre nem reagál kellőképpen, attól még egy másik antiepileptikum mellett tünetmentessé válhat. Az antiepileptikumok száma ma már olyan nagy, hogy ha valamennyit ki akarnánk próbálni, egyenként vagy kombinációban, a terápiarezisztencia csak évtizedek múltán derülne ki. Az évtizedeken át tartó epilepszia azonban súlyos pszichoszociális következményekkel jár. Ebből következik, hogy az eredménytelen, hosszú időtartamú gyógyszeres próbálkozások még károsak is lehetnek, amennyiben az adott betegnél a műtéti kezelés nagyobb eredménnyel kecsegtet, hiszen a kezeléssel megelőzhetők a pszichoszociális problémák. Érthető tehát az a törekvés, hogy amennyiben egy adott beteg gyógyszerrel nem gyógyítható, műtéttel viszont igen, akkor a műtéti beavatkozás a lehető legkorábban történjen meg. Éppen ezért az ILAE definíciója alapján a gyógyszerrezisztens epilepsziáról akkor beszélünk, ha két év alatt, legalább kétféle antiepileptikus rezsimmel való próbálkozás sem hozott rohammentességet (Kwan et al., 2010).

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Az epilepsziasebészeti kivizsgálás (ESK) célja egyrészt az epilepsziát okozó morfológiai eltérés kimutatása, másrészt az epilepsziás működészavarért felelős agyi terület pontos meghatározása, végül annak igazolása, hogy ennek az agyi területnek az eltávolítása nem okoz hiánytüneteket. Az ESK az eddig említett „rutin” neurológiai vizsgálaton felül nagy felbontású MRI-, videó-EEG- és neuropszichológiai vizsgálatból áll (Lőrincz et al., 2019; Jordán et al., 2021).

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

MR-vizsgálat. A kortikális diszgenezis a leggyakoribb epilepsziát okozó, műthető morfológiai rendellenesség, ún. epileptogén lézió. Ez az elváltozás a szokásos „rutin” MRI-vizsgálat során sokszor nem mutatható ki. Éppen ezért, nagy felbontású, a feltételezett fókuszra centrált MRI-vizsgálat szükséges (az epilepsziaspecifikus protokollal végzett MRI-ről korábban írtunk). Ilyen vizsgálatokat csak olyan radiológiai centrumban érdemes elvégezni, ahol epilepsziában jártas neuroradiológus tervezi meg a vizsgálatot, és elemzi a képeket. Az epileptogén lézió kimutatása különös prognosztikai jelentőséggel bír a parciális epilepszia kezelése szempontjából. Amennyiben ugyanis az MRI bizonyos körülírt epileptogén agyi szerkezeti eltérést ábrázol, akkor a gyógyszeres kezelés nagy valószínűséggel hatástalan, míg a sebészi kezelés valószínűleg sikeres lesz (Barsi, 2017).

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Videó-EEG-monitorozás. Az ESK leginkább időigényes része. Ennek során a beteget több napon át egy videókamera segítségével folyamatosan figyeljük, és ezzel párhuzamosan EEG-felvételt készítünk, abból a célból, hogy a beteg habituális rohamát regisztráljuk, és a roham elektromos indulását lokalizáljuk. A videó által rögzített rohamfelvétel elemzésével megbízhatóan tudjuk lateralizálni és lebenyi szinten lokalizálni az epilepsziáért felelős agyi területet. Az esetek túlnyomó többségében elegendő a skalpra helyezett elektródával készült, „hagyományos” EEG-technika, de időnként sorra kerül az elektromos tevékenység intrakraniális regisztrálása, beültetett elektródák segítségével. Ma a világon (és hazánkban is) kétféle intrakraniális elektródát ültetünk be: szubdurálisan, közvetlenül a kortex fölé helyezett ún. rács- vagy csíkelektródákat, illetve sztereotaxiás módszerrel az agyba szúrt mélyelektródákat használunk (ez utóbbi a „sztereo-EEG”) (Tóth–Janszky, 2020).

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Neuropszichológiai vizsgálat. A neuropszichológiai vizsgálat célja az esetleges kognitív deficit kimutatása és a deficitért felelős régió lokalizálása. A neuropszichológiai szempontból károsodott terület kimutatása nemcsak az epilepsziás fókusz körülírásában, hanem a műtétet követő kognitív károsodás felbecsülésében is segít. A neuropszichológiai kivizsgálás része a funkcionális MRI, melyet elsősorban a motoros kéreg, beszédcentrumok, vizuális kéreg és a memóriarendszerek feltérképezése céljából használunk, azért, hogy egyértelműen elkülönítsük a funkcionáló, „elokvens” agyi régiókat a kiveendő epileptogén agyi területtől (Auer et al., 2008; Lőrincz et al., 2019; Jordán et al., 2021).

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Az esetek többségében a részletes anamnézis, a nagy felbontású MRI, a videó-EEG-monitorozás és a neuropszichológiai vizsgálat elegendő ahhoz, hogy megítéljük az operáció szükségességét, a műtét prognózisát és a tervezett rezekált terület helyét és kiterjesztését. További, az alábbiakban részletezett vizsgálatokra csak ritkán van szükség, rendszerint ellentmondó vizsgálati eredmények, különösen negatív MRI esetében.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Iktális SPECT-vizsgálat. Epilepsziás betegeknél a 99m-technéciummal jelzett HMPAO és ECD a két leggyakrabban használt radiofarmakon. Ezek a radioaktív anyagok az agyi perfúzió vizsgálatára használatosak. Az interiktális (tehát rohamtól függetlenül végzett) SPECT az epilepsziás fókusz területén rendszerint hipoperfúziót mutat, de ez önmagában kevésbé megbízható vizsgálóeljárás. Iktális SPECT során a roham alatt izotópot injektálunk vénásan, ezt követően történik az injektált izotóp agyi megoszlásának vizsgálata. Az iktális SPECT alatt hiperperfundált területek jelennek meg, amelyek alapján lokalizálni lehet a roham zajlását. Az iktális SPECT-et követően mindig végezni kell interiktális SPECT-felvételt, és a hiperperfúzió helyét a két felvétel összehasonlítása alapján lehet megállapítani.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

PET-vizsgálatok. Pozitronemissziós tomográfia (PET) során a 18-fluor-dezoxi-glükóz (FDG) a leggyakrabban alkalmazott izotóp epilepsziás kórképekben. Ez a képalkotó eljárás az agyi glükózmetabolizmust tükrözi. FDG-PET (fluor-dezoxi-glükóz pozitronemissziós tomográfia) segítségével kimutatott hipometabolikus area igen érzékenyen jelzi az epilepsziás fókuszt, ez a hipometabolizmus azonban jóval kiterjedtebb, mint az epilepsziáért ténylegesen felelős agyi terület, és csak a többi vizsgálóeljárással együtt értékelhető. Újabb vizsgálóeljárás a PET/MRI, mely egyszerre tudja vizualizálni a morfológiai és a funkcionális eltéréseket (Tóth et al., 2021).

2.6. Az epilepszia neuromodulációs kezelése

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Ha a gyógyszerekre nem reagáló betegnél nem jön szóba az epilepsziaműtéti kezelés, akkor merül fel a neuromodulációs kezelés lehetősége. Az epilepszia neuromodulációs kezelésére háromféle eljárás áll rendelkezésre: az elülső talamuszmag krónikus mélyagyi stimulációja (ANT-DBS, anterior thalamic deep brain stimulation), a váguszideg-stimuláció (VNS) és a reszponzív neurostimuláció (RNS). Ebből az első kettő Európában is törzskönyvezve van (és hazánkban is elérhető), míg az RNS csak az USA-ban. A neuromodulációs kezelés epilepsziában ultima ratio, hiszen mind a gyógyszeres kezelés, mind a rezektív sebészeti kezelés hatékonyabb: a betegek 70%-a rohammentesíthető gyógyszerekkel, míg a gyógyszerre nem reagáló betegnél – megfelelő indikáció esetén – 50–70% az esély a rohammentességre egy rezektív műtétet követően. Ehhez képest a neuromodulációs kezeléseknél a rohammentesség esélye 5–15%. Tehát a neuromoduláció azon betegeknél jön szóba, akiknél a gyógyszeres terápia kudarcba fulladt, és a műtét is sikertelen volt, vagy nem kivitelezhető (Janszky et al., 2005; Müller et al., 2010; Janszky et al., 2011).

Irodalom

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Auer T. – Schwarcz A. – Horváth R. A. et al. (2008): Functional Magnetic Resonance Imaging in Neurology. Ideggyógyászati Szemle, 61, 1–2, 16–23.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Barsi P. (2011): Mágneses rezonanciás mérési es adatfeldolgozó módszerek epilepsziában. Ideg­gyógyászati Szemle, 64, 9–10, 300–304.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Barsi P (2017): A koponya MR és CT szerepe az epileptológiában. In: Janszky J. – Fogarasi A. (szerk.): Klinikai epileptológia. Budapest: Medicina Kiadó, 114–139.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Fiest, K. M. – Sauro, K. M. – Wiebe, S. et al. (2017): Prevalence and Incidence of Epilepsy: A Systematic Review and Meta-Analysis of International Studies. Neurology, 88, 3, 296–303. DOI: 10.1212/WNL.0000000000003509, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5272794/

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Fisher, R. S. et al. (2014): ILAE Official Report: A Practical Clinical Definition of Epilepsy. Epilepsia, 55, 475–482. DOI: 10.1111/epi.12550, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.12550

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Halász P. (1995): Management of Epilepsy in Hungary. Acta Neurologica Scandinavica. Supplementum, 162, 24–26. DOI: 10.1111/j.1600-0404.1995.tb00495.x

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Halász P. – Rajna P. (1990): Epilepszia. Budapest: Innomark Kiadó

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Janszky J. – Balás I. – Kovács N. (2011): A mély agyi stimuláció szerepe az epilepszia kezelésében. Ideggyógyászati Szemle, 64, 9–10, 317–320.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Janszky J. – Hoppe, M. – Behne, F. et al. (2005): Vagus Nerve Stimulation: Predictors of Seizure Freedom. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 76, 3, 384–389. DOI: 10.1136/jnnp.2004.037085, https://jnnp.bmj.com/content/76/3/384.long

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Janszky J. – Kovacs N. – Gyimesi C. et al. (2010): Epilepsy Surgery, Antiepileptic Drug Trials, and the Role of Evidence. Epilepsia, 51, 6, 1004–1009. DOI: 10.1111/j.1528-1167.2010.02566.x, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1528-1167.2010.02566.x

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Jordán Z. – Horváth B. – Hajnal B. et al. (2021): Az epilepsziasebészet eredményességének változása 2006 és 2016 között az Országos Klinikai Idegtudományi Intézetben. Orvosi Hetilap, 162, 6, 219–226. DOI: 10.1556/650.2021.31991

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Kwan, P. – Arzimanoglou, A. – Berg, A. T. et al. (2010): Definition of Drug Resistant Epilepsy: Consensus Proposal by the Ad Hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia, 51, 6, 1069–1077. DOI: 10.1111/j.1528-1167.2009.02397.x, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1528-1167.2009.02397.x

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Lőrincz K. N. – Bóné B. – Tóth M. et al. (2019): Epilepsziasebészeti beavatkozások eredményei a Pécsi Epilepszia Centrumban 2005 és 2016 között. Orvosi Hetilap, 160, 7, 270–278. DOI: 10.1556/650.2019.31321, https://akjournals.com/view/journals/650/160/7/article-p270.xml

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Magyar Epilepszia Liga (2017): Az Emberi Erőforrások Minisztériuma szakmai irányelve az epilepsziás rohamok és epilepszia felismeréséről, kezeléséről és az epilepsziás betegek gondozásáról. Egészségügyi Közlöny, 2017. február 20. 66, 3, 689–721. http://www.kozlonyok.hu/kozlonyok/index.php?m=0&p=kozltart&ev=2017&szam=3&k=6

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Müller K. – Fabó D. – Entz L. et al. (2010): Outcome of Vagus Nerve Stimulation for Epilepsy in Budapest. Epilepsia, 51, Suppl. 3, 98–101. DOI: 10.1111/j.1528-1167.2010.02620.x, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1528-1167.2010.02620.x

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Ryvlin, P. – Nashef, L. – Lhatoo, S. D. et al. (2013): Incidence and Mechanisms of Cardiorespiratory Arrests in Epilepsy Monitoring Units (MORTEMUS): A Retrospective Study. Lancet Neurology, 10, 966–977. DOI: 10.1016/S1474-4422(13)70214-X, https://tinyurl.com/3psrk7wr

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Shorvon, S. D. (2019): The First 100 Years of the ILAE (1909–2009): Its Landmarks, Achievements, and Challenges. Epilepsia Open, 4, 2, 237–246. DOI: 10.1002/epi4.12329, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6546068/

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Szupera Z. (2017): Antiepileptikumok hatásmechanizmusa és a racionális gyógyszeres kezelés. In: Janszky J. – Fogarasi A. (szerk.): Klinikai epileptológia. Budapest: Medicina Kiadó, 221–228.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Tóth M. – Barsi P. – Tóth Z. et al. (2021): The Role of Hybrid FDG-PET/MRI on Decision-Mak­ing in Presurgical Evaluation of Drug-Resistant Epilepsy. BMC Neurology, 21, 1, 363. DOI: 10.1186/s12883-021-02352-z, https://bmcneurol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12883-021-02352-z

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Tóth M. – Janszky J. (2020): Intracranialis EEG-monitorozási eljárások. Ideggyógyászati Szemle, 73, 3–4, 79–83. DOI: 10.18071/isz.73.0079
 

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

 
close
Keresés a kiadványban navigate_next

A kereséshez, kérjük, lépj be!
Könyvjelzőim navigate_next
A könyvjelzők használatához
be kell jelentkezned.
Jegyzeteim navigate_next
Jegyzetek létrehozásához
be kell jelentkezned.
    Kiemeléseim navigate_next
    Kiemelés:

    Kiemelések létrehozásához
    MeRSZ+ előfizetés szükséges.
      delete
      Kedvenceimhez adás

      A kiadványokat, képeket, kivonataidat kedvencekhez adhatod, hogy a tanulmányaidhoz, kutatómunkádhoz szükséges anyagok mindig kéznél legyenek.

      Ha nincs még felhasználói fiókod, regisztrálj most,
      vagy lépj be a meglévővel!

      Személyes mappák
      Mappába rendezés

      A kiadványokat, képeket mappákba rendezheted, hogy a tanulmányaidhoz, kutatómunkádhoz szükséges anyagok mindig kéznél legyenek.

      A MeRSZ+ funkciókért válaszd az egyéni előfizetést!

      Személyes mappák
      Kivonatszerkesztés

      Intézményi hozzáféréssel az eddig elkészült kivonataidat megtekintheted, de újakat már nem hozhatsz létre.

      A MeRSZ+ funkciókért válaszd az egyéni előfizetést!

      Kivonatkészítés
      Folyamatos görgetés

      Választhatsz, hogy fejezetről fejezetre lapozva vagy inkább folyamatosan olvasnád-e a könyveket. A görgetősávon mindig láthatod, hol tartasz, mintha csak egy nyomtatott könyvet tartanál a kezedben.

      A MeRSZ+ funkciókért válaszd az egyéni előfizetést!

      Folyamatos görgetés
      Kivonat
      fullscreenclose
      printsave