Magyar Tudomány 2024/06
›
Tanulmányok
›
A REJTÉLYES ÉS JANUS-ARCÚ AUTONÓM IDEGBÁNTALOM • THE MYSTERIOUS AND JANUS-FACED AUTONOMIC NERVE DYSFUNCTIONS

A REJTÉLYES ÉS JANUS-ARCÚ AUTONÓM IDEGBÁNTALOM

THE MYSTERIOUS AND JANUS-FACED AUTONOMIC NERVE DYSFUNCTIONS

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Kempler Péter

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

az MTA doktora

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Semmelweis Egyetem Belgyógyászati és Onkológiai Klinika, Budapest

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

kempler.peter@med.semmelweis-univ.hu
 
Összefoglalás
 

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Az autonóm (vegetatív) idegrendszer szervezetünk egészének működését befolyásolja, így károsodása érintheti a kardiovaszkuláris, a gyomor és bél-, a húgyivarszervi rendszert, illetve egyéb szervrendszerek működését. Legtöbbször a cukorbetegség és az idült májbetegségek szövődménye. A legfontosabb a keringési rendszer károsodása: ez felelős az autonóm idegbántalom követéses vizsgálatok által igazolt kedvezőtlen prognózisáért. A diagnosztika arany standardja az ún. kardiovaszkuláris reflexek vizsgálata. Szerző áttekinti a leggyakoribb klinikai következményeket, melyek sorába a szapora szívverés, a hipertónia, a felálláskor bekövetkező vérnyomáscsökkenés, a fájdalom- vagy tünetmentes koszorúér-keringési zavar, szívinfarktus és a szívelégtelenség tartozik. A kórkép széles körű interdiszciplinaritásából adódóan az egyetemi oktatásban és az orvosi gondolkodásban nem nyerte el megfelelő helyét. Szerző végül foglalkozik az autonóm idegbántalom és a vércukoresés kapcsolatával, valamint a potenciális kezelési lehetőségekkel.
 
Abstract
 

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

The autonomic nervous system affects the functioning of the whole body, so damage to it can affect the cardiovascular, gastrointestinal, genitourinary and other organ systems. It is most often a complication of diabetes mellitus and chronic liver disease. The most important is the damage to the circulatory system: this is responsible for the unfavourable prognosis of autonomic neuropathy as demonstrated by follow-up studies. The gold standard of diagnosis is cardiovascular reflex testing. The author reviews the most common clinical sequelae, which include high resting heart rate, hypertension, drop in blood pressure on standing up, painless or asymptomatic coronary circulation, myocardial infarction, and heart failure. The broad interdisciplinary nature of the pathology has meant that it has not gained a proper place in academic teaching and medical thinking. The author concludes by discussing the relationship between autonomic neuropathy and diabetes mellitus and potential treatment options.
 

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Kulcsszavak: autonóm idegbántalom, nyugalmi szapora szívverés, hipertónia, tünetmentes szívinfarktus, alfa-liponsav
 

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Keywords: autonomic neuropathy, high resting heart rate, hypertension, silent myocardial infarction, alpha-lipoic acid
 

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

DOI: 10.1556/2065.185.2024.6.9
 

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Cikk letöltése 
 

Rövidítések

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Hivatkozások
Válaszd ki a számodra megfelelő hivatkozásformátumot:
Harvard
(2024): Magyar Tudomány 2024/06. : Akadémiai Kiadó. Letöltve: https://mersz.hu/dokumentum/matud202406__13/#matud202406_po-heading-id_-PTHBYZmzE6odID4651pdg_p1 (2024. 06. 25.)
Chicago
. 2024. Magyar Tudomány 2024/06. : Akadémiai Kiadó. (Letöltve: 2024. 06. 25. https://mersz.hu/dokumentum/matud202406__13/#matud202406_po-heading-id_-PTHBYZmzE6odID4651pdg_p1)
APA
(2024). Magyar Tudomány 2024/06. Akadémiai Kiadó. (Letöltve: 2024. 06. 25. https://mersz.hu/dokumentum/matud202406__13/#matud202406_po-heading-id_-PTHBYZmzE6odID4651pdg_p1)
BibTeXEndNoteMendeleyZotero
AN
– autonóm neuropátia;
KAN
– kardiovaszkuláris autonóm neuropátia;
PS
– paraszimpatikus;
S
– szimpatikus;
OH
– ortosztatikus hipotónia (vérnyomáscsökkenés felálláskor)
 
 

Bevezetés

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Zsigeri szerveinket az autonóm idegrendszer akaratunktól függetlenül működteti, így a paraszimpatikus (PS) és szimpatikus (S) idegeken keresztül meghatározó módon befolyásolja az életfontosságú szervrendszerek, a kardiovaszkuláris rendszer, a légzőszervek és a gasztrointesztinális szervek funkcióját, illetve a testhőmérséklet változását. Ebből adódóan károsodása, az autonóm (vegetatív, zsigeri) neuropátia egy rendkívül változatos és sokszínű tünetegyüttes. Az „autonóm neuropátia” kifejezés alatt önmagában a kardiovaszkuláris autonóm neuropátiát értjük: egyrészt dokumentáltan kedvezőtlen prognózisa miatt, másrészt az autonóm károsodás világszerte arany standardként elfogadott vizsgálómódszere az ún. kardiovaszkuláris reflextesztek vizsgálata.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Vegetatív „disztóniaként” teljesen más kórképre tekintünk. A belgyógyászhoz különböző panaszokkal érkező betegek mintegy felében organikus eltérést nem tudunk kimutatni. Az ilyen esetek meghatározó többségében valódi kórok, objektiválható szervi betegség nem igazolható. E funkcionális eredetűnek tartott, „idegi” alapon jelentkező panaszok esetében gyakran használjuk a vegetatív disztónia kifejezést. Ide tartozik az irritábilis bél szindróma néven említett esetek jelentős része, illetve a pánikszindróma igen változatos tünetcsoportja.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Közleményünkben a két entitás közül az előbbivel, az autonóm neuropátia (AN), ezen belül hangsúlyozottan a kardiovaszkuláris autonóm neuropátia (KAN) kérdéskörével foglalkozunk. Az AN néven összefoglalt tünetegyüttes számos szervrendszer működésének károsodását vagy éppen egyes jellegzetes tünetek hiányát vagy atípusos voltát (például a szívinfarktushoz csatlakozó mellkasi fájdalom) foglalja magában, ezért nevezhetjük Janus-arcú szövődménynek.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Az AN elsősorban a cukorbetegség szövődményeként ismert, de előfordul egyéb kórképek, krónikus alkoholizmus, idült alkoholos és nem alkoholos májbetegségek, krónikus vesebetegség, számos vérképzőszervi és daganatos betegség következtében. Az AN tehát nem önálló kórkép, hátterében a szövődményhez vezető alapbetegséget kell keresni. Ilyen lehet, amikor szapora szívverés, felállást követő vérnyomásesés hátterében derül ki a cukorbetegség. Cukorbetegek és krónikus májbetegek mintegy felében áll fenn AN. Májbetegekben (Kempler et al., 1992), illetve frissen felfedezett 1-es típusú cukorbetegekben (Kempler et al., 1993) fennállását elsőként írtuk le.
 

Diagnosztika

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Az AN klinikai és prognosztikus jelentőségének felismerése meghatározó módon összefüggött egy egyszerű, noninvazív diagnosztikus módszer, az ún. Ewing-féle standard kardiovaszkuláris reflextesztek 1973 óta egyre szélesebb körű alkalmazásával (Ewing et al., 1973).

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

A szívfrekvenciatesztek a PS-funkció megítélésére alkalmasak, ezek értékelése során a mélylégzést, a felállást, valamint a Valsalva-manőver (zárt glottis mellett történő erőteljes kilégzés) alatti, illetve ezt követő szívfrekvencia-változásokat értékeljük (Kempler–Körei, 2021). A legérzékenyebb és legegyszerűbb teszt a mélylégzést kísérő szívfrekvencia-változások mérése, ez alkalmas az autonóm funkció betegágy melletti klinikai megítélésére is. A vizsgált személy 6/perc frekvenciával lélegzik. Élettani körülmények között a szívfrekvencia belégzés alatt lényegesen magasabb, mint kilégzés alatt. Ha jelentős mértékű AN áll fenn, az 1. ábrán látható szívfrekvencia-ingadozás nem látható.
 

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

1. ábra. Légzési aritmia: a paraszimpatikus funkció legérzékenyebb vizsgálómódszere
 

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Az S funkció megítélésére a felállást követő vérnyomásváltozások mérése alkalmas. Fekvő helyzetben, majd felállást követően 1, 5 és 10 perccel mérjük a vérnyomást és a szisztolés érték (az ún. magasabbik érték) maximális csökkenését vesszük figyelembe. Cukorbetegekben és májbetegekben jellemzően a kardiovaszkuláris reflexteszteket alkalmazzuk, a kardiológusok körében drágább és szofisztikáltabb módszerek, a szívfrekvencia-variabilitás és a baroreflex-szenzitivitás vizsgálata terjedt el.
 

Szapora szívverés, hipertónia, vérnyomáscsökkenés felálláskor

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

A KAN legfontosabb klinikai megjelenési formáit az 1. táblázatban mutatjuk be. A PS-idegrendszer csökkenti a pulzusszámot és a vérnyomást, alapvetően tartalékolja, nyugalomba helyezi a szervezet erőforrásait. A domináló PS-tónussal rendelkező fajok (például az elefánt, a teknősbéka és az ember) sokáig élnek. Ha gyógyszerekkel, atropin és propranolol adásával denerváljuk a szívet, tehát felfüggesztjük a vegetatív idegrendszeri hatást, a szívfrekvencia emelkedik, bizonyítva, hogy a domináló humán tónus PS-hatás. A nyugalomban megfigyelhető szapora pulzus igen egyszerűen detektálható. Ha egy cukorbeteg esetében a szapora szívműködés hátterében láz, vérszegénység és pajzsmirigy-túlműködés kizárható, igen nagy valószínűséggel KAN fennállásáról van szó.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

A magasabb szívfrekvencia önmagában fokozza egy gyakori ritmuszavar, a pitvarremegés (az ún. pitvarfibrilláció) kialakulásának kockázatát, melynek során a szívműködés teljesen szabálytalanná válik. A pitvarremegés gyakori, súlyos szövődménye a sztrók (stroke) és a szívelégtelenség.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Hasonló mechanizmus alapján lesz gyakoribb KAN következtében a hipertónia is. Munkacsoportunk eredményei (Istenes et al., 2008) szerint KAN fennállása esetén a 24 órás vérnyomás-monitorozás kétszer annyi cukorbetegben igazolt korábban fel nem ismert hipertóniát, mint KAN-mentes betegekben. Élettani körülmények között felállást követően a vérnyomás kismértékben emelkedik. KAN következtében a vérnyomás felálláskor csökken. Kombinált PS és S KAN fennállása esetén felálláskor elmarad a szívfrekvencia emelkedése, nem nő a perctérfogat, tovább fokozódhat a felállást követő vérnyomásesés (orthostaticus hypotonia, OH).

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Tizenhárom követéses vizsgálat adatait metaanalízisben (Ricci et al., 2015) értékelve igazolható volt, hogy az átlagosan hatéves megfigyelési időszak során az OH előfordulása egyértelmű kapcsolatot mutatott az összhalálozás, a szívelégtelenség, a koszorúér-betegség és a sztrók kockázatának emelkedésével. Az orvostanhallgatóknak azt tanítjuk, hogy a betegek vérnyomását minden esetben fekve és állva is meg kell mérni. Ez hangsúlyozottan érvényes cukorbetegek esetében. Sajnos ez az egyszerű és külön költséget nem jelentő vizsgálat gyakran elmarad, az OH nem kerül felismerésre.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

A közelmúltban kimutatták (Chasé et al., 2023), hogy az OH már frissen felfedezett KAN esetében a halálozás fontos rizikófaktora. Az OH tünetekkel is járhat (szédülés, gyengeség, szapora szívverés), melyek hasonlíthatnak a vércukoresés tüneteihez. Ha egy beteg e tünetek hátterében alacsony vércukorértéket feltételezve megméri a vércukrát és az nem alacsony, OH lehetőségére is érdemes gondolni.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Ép körülmények fennállásakor éjszaka a szívfrekvencia és a vérnyomás egyaránt alacsonyabb, szervezetünk a szív munkájának csökkentésére törekszik. PS-AN fennállása esetén ez nem jön létre, egyes ritka esetekben a vérnyomás éjszaka lehet magasabb.
 

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

1. táblázat. A kardiovaszkuláris autonóm idegbántalom klinikai megjelenési formái
  • Nyugalomban jelentkező szapora szívverés
  • Terheléssel szembeni intolerancia
  • Hipertónia
  • Felállást követő vérnyomásesés
  • Fájdalom- vagy tünetmentes koszorúér-keringési zavar és szívinfarktus
  • Pitvarremegés, kamrai ritmuszavarok
  • A QT-távolság megnyúlása az EKG-n
  • Szívelégtelenség
  • Perioperatív keringés- és légzésleállás
  • Atípusos vércukoresés
  • Hirtelen szívhalál
 

Tünetmentes koszorúér-keringési zavar és szívinfarktus

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Tünetmentes szívinfarktusban elhunyt cukorbetegekben szövettani módszerek segítségével a szív PS és S rostjainak károsodását, a rostszám csökkenését, a rostok fragmentálódását bizonyították (Faerman et al., 1977). Előfordulhat, hogy az infarktus tünetei közül a fájdalom hiányzik, de egyéb tünetek fennállnak: hirtelen jelentkező szívelégtelenség, köhögés, ájulásszerű rosszullét, vagy magyarázat nélküli magas vércukorértékek hátterében gondolni kell infarktus lehetőségére is, erről betegeinket is érdemes felvilágosítani. A tünetmentes, illetve fájdalmatlan szívinfarktus prognózisa kedvezőtlen: a betegek nem kapják meg azokat a gyógyszereket, melyeket szekunder prevencióként egy ismételt infarktus kockázatának csökkentésére adunk. Az ún. Holter-monitor (lényegében 24 órás EKG-görbe) segítségével igazolták, hogy nemcsak az infarktus, hanem a koszorúerek keringészavara is sokkal gyakoribb KAN fennállása esetén.
 

Szívelégtelenség

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Hivatkozások
Válaszd ki a számodra megfelelő hivatkozásformátumot:
Harvard
(2024): Magyar Tudomány 2024/06. : Akadémiai Kiadó. Letöltve: https://mersz.hu/dokumentum/matud202406__13/#matud202406_po-heading-id_-iOji1rCNESAyVZCkc5Q8A_p1 (2024. 06. 25.)
Chicago
. 2024. Magyar Tudomány 2024/06. : Akadémiai Kiadó. (Letöltve: 2024. 06. 25. https://mersz.hu/dokumentum/matud202406__13/#matud202406_po-heading-id_-iOji1rCNESAyVZCkc5Q8A_p1)
APA
(2024). Magyar Tudomány 2024/06. Akadémiai Kiadó. (Letöltve: 2024. 06. 25. https://mersz.hu/dokumentum/matud202406__13/#matud202406_po-heading-id_-iOji1rCNESAyVZCkc5Q8A_p1)
BibTeXEndNoteMendeleyZotero
A szívelégtelenség rossz prognózisú kórkép, a halálozás közvetlen előszobájának tekinthető. A szívelégtelenségben szenvedő betegek túlélése a daganatos betegek ugyancsak kedvezőtlen prognózisához hasonlítható. A szívciklust a szív összehúzódása (szisztole) és elernyedése (diasztole) képezi. A szív a szisztole során pumpálja a vért az érrendszerbe, a szívizomzatot vérrel ellátó koszorúerek ugyanakkor a diasztole során telődnek. A KAN mind a szisztolés, mind a diasztolés funkciót kedvezőtlenül befolyásolja, összességében a szívműködés kiegyensúlyozatlanságához, a szívteljesítmény romlásához vezet. Ennek fontos összetevője a korábban már említett magasabb szívfrekvencia, mely a megrövidülő elernyedési fázis következtében önmagában a koszorúér-keringés zavarához vezet.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Hivatkozások
Válaszd ki a számodra megfelelő hivatkozásformátumot:
Harvard
(2024): Magyar Tudomány 2024/06. : Akadémiai Kiadó. Letöltve: https://mersz.hu/dokumentum/matud202406__13/#matud202406_po-heading-id_-iOji1rCNESAyVZCkc5Q8A_p2 (2024. 06. 25.)
Chicago
. 2024. Magyar Tudomány 2024/06. : Akadémiai Kiadó. (Letöltve: 2024. 06. 25. https://mersz.hu/dokumentum/matud202406__13/#matud202406_po-heading-id_-iOji1rCNESAyVZCkc5Q8A_p2)
APA
(2024). Magyar Tudomány 2024/06. Akadémiai Kiadó. (Letöltve: 2024. 06. 25. https://mersz.hu/dokumentum/matud202406__13/#matud202406_po-heading-id_-iOji1rCNESAyVZCkc5Q8A_p2)
BibTeXEndNoteMendeleyZotero
Mind a diasztolés, mind a szisztolés funkció zavara igen fontos szerepet játszik egy összetett, a koszorúér-betegségtől különböző kórkép, a cukorbetegségben gyakori szívizombántalom, az ún. diabéteszes kardiomiopátia kialakulásában.
 

A kardiovaszkuláris autonóm idegbántalom egyéb következményei

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

A PS-S-beidegzés inhomogenitása következtében különböző ritmuszavarok jelentkezhetnek. A pitvarremegés mellett egyéb pitvari, illetve kamrai ritmuszavarok is gyakrabban fordulnak elő KAN fennállása esetén. A kamrai ritmuszavarok gyakran az EKG-n látható QT-távolság megnyúlásával kapcsolatban jelentkezhetnek. Fontos klinikai következmény a csökkent terhelhetőség: részben a magasabb szívfrekvencia miatt terheléskor nem következik be a szívfrekvencia emelkedése és a szív teljesítményének fokozódása. A szapora szívverés önmagában az ateroszklerózis, tehát az érelmeszesedés progressziójával is jár, egyes különösen fontos helyeken: a koszorúerek, valamint az agy vérellátásában alapvető nyaki főverőerek elágazódásánál. A következmény a koszorúerek és az agy vérellátásának romlása, hosszabb távon a szívinfarktus és a sztrók kockázatának növekedése.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Fiatal, 1-es típusú cukorbetegekben írták le elsőként a keringés és a légzés hirtelen bekövetkező perioperatív leállását mint a KAN súlyos, ritka szövődményét (Page–Watkins, 1978). A szövődmény pathomechanizmusa összetett, a KAN számos módon járul hozzá. Az eredeti közleményt követően a leírtakat számos további munkacsoport erősítette meg. A műtéti kockázat, illetve a műtét alatti érzéstelenítés biztonságos elvégzéséhez számos szerző véleményeként hozzátartozna a KAN műtét előtti vizsgálata.
 

Hirtelen szívhalál

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

A KAN egyértelműen legsúlyosabb szövődménye a hirtelen szívhalál. Cukorbetegek, illetve cukorbetegségben nem szenvedők hirtelen szívhalál kockázatát összehasonlítva igazolták, hogy a kockázat cukorbetegekben kétszeres, és meghatározó módon a KAN következményének tartható (Zaccardi et al., 2014).

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

A hirtelen halálhoz számos mechanizmus járulhat hozzá. A leggyakrabban tünetmentes vagy fájdalommentes szívinfarktusról van szó, mely számos esetben nem is kerül felismerésre. Sok esetben fordul elő egy igen súlyos, beavatkozás nélkül fatális kimenetelű ritmuszavar, a kamraremegés a KAN-hoz csatlakozó QT-távolság megnyúlásának következményeként. A KAN súlyossága és a QT-távolság megnyúlása közötti összefüggést mind idült májbetegekben (Kempler et al., 1992), mind cukorbetegekben (Kempler et al., 1994) igazoltuk. A már említett keringés- és légzésleállás perioperatív szövődményként ugyancsak a beteg hirtelen halálához vezethet, sőt, ez érvényes kisműtéti beavatkozásokra is.
 

Alacsony vércukorérték és vegetatív idegbántalom

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

A vércukorérték kóros mértékű csökkenése, az ún. hipoglikémia cukorbetegekben elsősorban a vércukorcsökkentő kezeléssel összefüggésben, inzulin vagy szulfanilurea adásakor fordul elő. Az idősek kb. 40%-a egyedül él, idős korban a vércukoresés gyakran atípusos formában jelentkezik, és agyi keringészavar gyanúját keltheti, így nem kerül felismerésre. Az EURODIAB IDDM szövődmény vizsgálat teljes beteganyagát, 31 centrum 3250 betegének adatait elemezve azt igazoltuk, hogy kifejezett mértékű KAN fennállása esetén a súlyos vércukoresések kockázata 1,7-szeres volt (Stephenson et al., 1996). A súlyos mértékű vércukoresés – gyakori vélekedésekkel ellentétben – nem a beteg kórházi felvételét jelenti, hanem azt, hogy a beteg önmaga képtelen a vércukoreséssel járó epizód ellátására, például cukros ital fogyasztására, vagy glukagon injekció adására.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Az AN kevésbé ismert tünete a tünetmentes vércukoresés. A korábban, még kevésbé alacsony vércukorérték mellett jelentkező, a beteget figyelmeztető tünetek, az S aktivitásfokozódás tünetei (éhségérzet, izzadás) súlyos fokú S idegbántalom esetén kimaradnak, a vércukoresést csak az alacsonyabb vércukorértékek mellett jelentkező központi idegrendszeri tünetek jelzik, így az első klinikai manifesztáció a hirtelen eszméletvesztés lehet.
 

Prognózis

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Bár a KAN egyes összetevőit külön fejezetekben tárgyaltuk, valójában nemcsak a cukorbetegség egyik kisérszövődményéről, hanem a keringési rendszer komplex alkalmazkodási zavaráról van szó. Az 1. táblázatból kitűnik, hogy a KAN rossz prognózisához számos komponens járul hozzá. A KAN a fájdalom és egyéb tünetek jelentkezésétől függetlenül is meghatározó módon befolyásolja a szívinfarktus prognózisát: a súlyos fokú KAN jelentősen rontja a túlélést.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Jelentős szerepe van a rossz prognózisban a keringés és légzés perioperatív leállásának, továbbá a súlyos kamrai ritmuszavaroknak, elsősorban a kamraremegésnek. Az irodalom napjainkig sokat idéz egy 1994-ben megjelent metaanalízist (Ziegler, 1994), melyben kilenc követéses vizsgálat adatait összesítve a KAN-ban szenvedő cukorbetegek halálozása közel hat év elteltével ötszöröse volt a KAN-mentes betegekének. Idült májbetegekben egy hasonló követéses vizsgálatot végeztek (Hendrickse et al., 1992) hasonló eredménnyel: a KAN-ban szenvedő májbetegek halálozása ötszöröse volt a KAN-mentes májbetegekének. Ezekben a tanulmányokban a vizsgált betegcsoportok számos jellemzőjét (betegség fennállásának időtartama, egyéb szövődményei, anyagcsere-paraméterek stb.) nem értékelték, de a szövődményként jelen lévő KAN két fontos betegcsoportban, cukorbetegekben és idült májbetegekben egyaránt ötszörösére növelte a halálozást.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

A további követéses vizsgálatok az egyes betegcsoportok jellegzetességeiből adódóan 1,5–7-szeres halálozást igazoltak a KAN-ban szenvedő betegekben a KAN-mentes betegekhez viszonyítva. Munkacsoportunk húszéves retrospektív tanulmányban a területileg klinikánkhoz tartozó 2-es típusú cukorbetegek első neuropátiavizsgálata és a halálozás összefüggését értékelte. Az adatokat valamennyi befolyásoló tényezőt figyelembe véve korrigáltuk statisztikailag. A KAN a halálozás statisztikailag független előrejelzője volt (Vági et al., 2021), 1,44-szer magasabbnak adódott a halálozás a KAN-csoportban. A halálozás ezzel azonos mértékű fokozódását észlelték a Rio de Janeiro-kohorsz vizsgálatban 2-es típusú cukorbetegek körében (Cardoso et al., 2023).
 

Kezelés

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Az AN kezelésének meghatározó összetevője az alapbetegség kezelése. Cukorbetegekben ennek összetevői a megfelelő életmódkezelés, ezen belül a szükséges diéta elsajátítása és a fizikai aktivitás. A diétás kezelés jelentős mértékben függ az alkalmazott vércukorcsökkentő készítményektől. A testmozgás, fokozott fizikai aktivitás óvatossággal alkalmazandó, sőt, ellenjavallt lehet számottevő mértékű érzőideg-károsodás fennállása esetén. Hangsúlyozandó, hogy nincs „enyhe” diabétesz. A betegség kezelését annak felismerésétől kezdődően az elérhető optimális vércukorkontrollra törekedve kell folytatni. A korábbi évtizedekkel ellentétben ugyanakkor szigorú kezelési kritériumokat napjainkban nem határozunk meg, hanem mind az éhomi, mind az étkezést követő vércukorértékek, valamint az elmúlt három hónap szénhidrát-anyagcsere helyzetét tükröző, ún. HbA1c-érték esetében céltartományokat jelölünk ki. Az idős cukorbetegek kb. 40%-a egyedülálló, esetükben nem szabad túl szoros vércukorkontrollra törekedni: a vércukorérték kóros mértékű csökkenése súlyosabb szövődmény, mint a mérsékelten magasabb érték.

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Az ún. kardiovaszkuláris rizikófaktorok (dohányzás, zsíranyagcsere-zavar, hipertónia) nemcsak a szív- és érrendszeri betegségek, hanem a kisérszövődmények sorába tartozó idegbántalom kockázati tényezői, így ezek megfelelő ellenőrzése a kezelés integráns része. Emellett a vegetatív idegbántalom oki kezelésére alkalmas két készítmény adása javasolt, az antioxidáns hatású alfa-liponsav, valamint a magas vércukorértékek következtében fokozott aktivitást mutató kóros, alternatív anyagcsereutak aktivitását gátló benfotiamin. Tüneti kezelést ritkán alkalmazunk az autonóm neuropátia esetében, a szívfrekvencia csökkentésére béta-blokkolók, a kóros mértékű, felállást követő vérnyomásesés kezelésére midodrin, illetve szteroidkészítmények adása jön szóba. E betegekben fontos áttekinteni a gyakran egyidejűleg fennálló hipertónia kezelését; számos, a vérnyomást hatékonyan csökkentő készítmény a felállást követő vérnyomáscsökkenést fokozhatja.
 

Irodalom

 

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Cardoso, Claudia R. L. – de Oliveira, Vinicius A. G. – Leite, Nathalie C. et al. (2023): Prognostic Importance of Cardiovascular Autonomic Neuropathy on Cardiovascular and Mortality Outcomes in Individuals with Type 2 Diabetes: The Rio de Janeiro Type 2 Diabetes Cohort. Diabetes Research and Clinical Practice, 196, 110232. DOI: 10.1016/j.diabres.2022.110232

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Chase, Bruce A. – Pocica, Sylwia – Frigerio, Roberta et al. (2023): Mortality Risk Factors in Newly Diagnosed Diabetic Cardiac Autonomic Neuropathy. Clinical Autonomic Research, 33, 6, 903–907. DOI: 10.1007/s10286-023-00975-5. https://www.researchgate.net/publication/373853142_Mortality_risk_factors_in_newly_diagnosed_diabetic_cardiac_autonomic_neuropathy

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Ewing, David J. – Campbell, Ian W. – Burt, A. A. et al. (1973): Vascular Reflexes in Diabetic Autonomic Neuropathy. The Lancet, 2, 7842, 1354–1356. DOI: 10.1016/s0140-6736(73)93323-0

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Faerman, Isaac – Faccio, Enrique – Milei, José et al. (1977): Autonomic Neuropathy and Painless Myocardial Infarction in Diabetic Patients. Histologic Evidence of Their Relationship. Diabetes, 26, 12, 1147–1158. DOI: 10.2337/diab.26.12.1147. https://diabetesjournals.org/diabetes/article/26/12/1147/5078/Autonomic-Neuropathy-and-Painless-Myocardial

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Hendrickse, Mark T. – Thuluvath, Paul J. – Triger, David R. (1992): Natural History of Autonomic Neuropathy in Chronic Liver Disease. The Lancet, 339, 8807, 1462–1464. DOI: 10.1016/0140-6736(92)92042-e

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Istenes Ildikó – Keresztes Katalin – Hermányi Zsolt et al. (2008): Relationship between Autonomic Neuropathy and Hypertension – Are We Underestimating the Problem? Diabetic Medicine, 25, 7, 863–866. DOI: 10.1111/j.1464-5491.2008.02458.x

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Kempler Péter – Váradi András – Szalay Ferenc (1989): Autonomic Neuropathy in Liver Disease. The Lancet, 2, 8675, 1332. DOI: 10.1016/s0140-6736(89)91933-8

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Kempler Péter – Váradi András – Szalay Ferenc (1992): Autonomic Neuropathy and Prolongation of QT-Interval in Liver Disease. The Lancet, 340, 8814, 318. DOI: 10.1016/0140-6736(92)92417-e

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Kempler Péter – Váradi András – Szalay Ferenc et al. (1994): Autonomic Neuropathy and Corrected QT Interval Prolongation. There is a Relationship. Diabetes Care, 17, 5, 454–456. DOI: 10.2337/diacare.17.5.454. https://diabetesjournals.org/care/article/17/5/454/18158/Autonomic-Neuropathy-and-Corrected-QT-Interval

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Kempler Péter – Váradi András – Tamás, Gyula (1993): Autonomic Neuropathy in Newly Diagnosed Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 16, 5, 848–849. DOI: 10.2337/diacare.16.5.848. https://diabetesjournals.org/care/article/16/5/848/18590/Autonomic-Neuropathy-in-Newly-Diagnosed-Diabetes

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Kempler Péter – Körei Anna Erzsébet (2021): A neuropathia diabetica klinikuma, diagnosztikája és terápiája. Magyar Belorvosi Archívum, 74, 28–36. https://real-j.mtak.hu/21560/1/MBA_2021_1.pdf

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Page, M. McB. – Watkins, Paul J. (1978): Cardiorespiratory Arrest and Diabetic Autonomic Neuropathy. The Lancet, 311, 8054, 14–16. DOI: 10.1016/s0140-6736(78)90360-4

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Ricci, Fabrizio – Fedorowski, Artur – Radico, Francesco et al. (2015): Cardiovascular Morbidity and Mortality Related to Orthostatic Hypotension: A Meta-Analysis of Prospective Observational Studies. European Heart Journal, 36, 25, 1609–1617. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv093. https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/25/1609/2293316

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Spallone, Vincenza (2019): Update on the Impact, Diagnosis and Management of Cardiovascular Autonomic Neuropathy in Diabetes: What Is Defined, What Is New, and What Is Unmet. Diabetes & Metabolism Journal, 43, 1, 3–30. DOI: 10.4093/dmj.2018.0259. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6387879/

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Stephenson, Judith M. – Kempler Péter – Cavallo Perin, Paolo et al. (1996): Is Autonomic Neuropathy a Risk Factor for Severe Hypoglycaemia? The EURODIAB IDDM Complications Study. Diabetologia, 39,11, 1372–1376. DOI: 10.1007/s001250050585. https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s001250050585.pdf

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Vági Orsolya E. – Svébis Márk M. – Domján Beatrix A. et al. (2021): Association of Cardiovascular Autonomic Neuropathy and Distal Symmetric Polyneuropathy with All-Cause Mortality: A Retrospective Cohort Study. Journal of Diabetes Research, 6662159. DOI: 10.1155/2021/6662159. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8181184/

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Zaccardi, Francesco – Khan, Hassan – Laukkanen, Jari A. (2014): Diabetes Mellitus and Risk of Sudden Cardiac Death: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Cardiology, 177, 2, 535–537. DOI: 10.1016/j.ijcard.2014.08.105. https://www.researchgate.net/publication/265392650_Diabetes_mellitus_and_risk_of_sudden_cardiac_death_A_systematic_review_and_meta-analysis

Jegyzet elhelyezéséhez, kérjük, lépj be.!

Ziegler, Dan (1994): Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy: Prognosis, Diagnosis and Treatment. Diabetes Metabolism Reviews, 10, 4, 339–383. DOI: 10.1002/dmr.5610100403. https://www.researchgate.net/publication/15401911_Diabetic_cardiovascular_autonomic_neuropathy_Prognosis_diagnosis_and_treatment
 
 
chevron_left
chevron_right
Tartalomjegyzék navigate_next
Keresés a kiadványban navigate_next
A kereséshez, kérjük, lépj be!
Könyvjelzőim navigate_next
A könyvjelzők használatához
be kell jelentkezned.
Jegyzeteim navigate_next
Jegyzetek létrehozásához
be kell jelentkezned.
    Kiemeléseim navigate_next
    Mutasd a szövegben:
    Szűrés:
    Kiemelések létrehozásához
    MeRSZ+ előfizetés szükséges.
      Útmutató elindítása
      delete
      Kivonat
      fullscreenclose
      printsave