Az anya fertőzéses megbetegedései során a magzatra terjedés veszélye is fennáll. Világrajövetelkor ritkán figyelhetők meg a magzatkárosodás jelei, mivel a lepény gátat szabhat a fertőzésekkel szemben, vagy a magzat esetleg képes reagálni a kórokozókkal szemben. Ez a reakció azonban a proinflammatoricus cytokinek főképpen az interleukin-6 szintjének emelkedése a gyulladásos válaszreakciós szindróma következtében káros hatással lehet a magzatra (Erdei és mtsai 2003). A magzat fertőződések következményei a kórokozó típusától, virulenciájától, az anya immun-képességétől és a terhesség korától függenek. Az anya veleszületett és szerzett immunitása ellenére a méhben lévő magzat számos fertőzés veszélyének van kitéve, még zárt méhszáj és álló burok mellett is. Burokrepedés esetén a kockázat fokozott.

A magzat fertőződésének két útja ismeretes: 1. a lepényen keresztül a haematogén, diaplacentaris és 2. az anyai nemi szervek csatornarendszerében felszálló fertőződés.

Régóta ismeretes a toxoplasma, rubeola, cytomegalia és herpes vírus, a TORCH csoport magzat károsító képessége, ha az anya a terhesség alatt fertőződik vagy a régi fertőzés reaktiválódik. Az utóbbi évtizedekben számos fertőző betegségről kiderült, hogy károsak lehetnek a magzatra.

A praenatalis vírusfertőzések a terhesség korától függően különbözőképpen manifesztálódnak. Az organogenezis idejében az embrióba került vírusok a mitosisokat gátolják, különösen a gyorsan osztódó sejtekre hatnak és szerkezeti rendellenességekhez vezetve másodlagosan teratogén hatásúak. Az organogenezis befejeződése után a gyulladásos reakció dominál. Postnatalisan is fennállhatnak és a gyermekkorban reaktiválódhatnak. Az anyai szervezetből származó vírusok a világrajövetel után évekig perzistálhatnak. A következőkben főleg azokkal a fertőzésekkel foglalkozunk, amelyek maradandó károsodásokat idézhetnek elő.

A human cytomegalovírus- (hCMV)-vel szemben nálunk a felnőtt lakosság 80%-a szeropozitív (Csire, Mezey 2011). Ez nyilván annak következménye, hogy a terhesség folyamán az elsődleges fertőzés 0,7–4,0% között ingadozik. Ilyen esetekben a magzatra terjedés 30–40%-os, ismételt fertőzés esetén 0,5–1%. A leggyakoribb veleszületett fertőződés. Gyakorisága világszerte mintegy 0,2–2,3%-ot tesz ki (Fowler és mtsai 2003; Friese és mtsai 2002; Whitley és mtsai 1998); 2000–5000 születésre egy, nálunk 100 újszülöttre egy esik (Gardó 2002). A fertőzés fő veszélye a világrajövetelkor van, amelynek esetleges következményei később lépnek fel.

A kórokozó a cytomegalovírus, amely a herpes víruscsoport tagja. Az elsődleges fertőződés főleg az alacsonyabb szociális rétegekből származó, 14–20 éves nőkben, többnyire közösülés során jön létre (Friese és mtsai 1991).

Az anya első fertőzése észrevétlen, tünetmentes vagy nem jellegzetes tüneteket: rosszullétet, fáradtságot, lázat és nyirokcsomó-megnagyobbodást okoz. Első fertőzés esetén az intrauterin fertőződés gyakorisága mintegy 40%, recidiváló fertőzés esetén 1% körül van. A magzati károsodás primér fertőzés, az újszülöttek kb. 85–90%-ában fordul elő és mintegy 10–15% tünetmentes (Stagno 1990). A recidiváló fertőzések gyakorisága a 2. és 3. trimeszterben a szeronegatív nőkben 10–20%-os. Recidiváló fertőzés esetén az intrauterin infekció gyakorisága 1% körüli. Az anyai reinfectio a vírus magzatba jutásához vezethet. Magzati károsodás a világrajövetelkor mégis ritka.

A praenatalis magzatra terjedés a magzatbolyhokból, magzatvízből és a hüvelyből következik be. Utóbbi különösen burokrepedés után. A vírus specifikus IgM a 10–13, az IgG és az IgA antitestek a 30. terhességi héttől mutathatók ki (Mylonas és Friese 2005).

A fertőzés az első trimeszterben vetélést és különböző veleszületett defektust idéz elő. A hCMV a leggyakoribb veleszületett vírusfertőzés, előfordulása a fejlett országokban az összes szülés 0,5–1,0%-a. A fertőzöttség szonográfiás jelei: a méhen belüli retardált növekedés, microcephalia, hydrocephalus, agyi és kisagyi hypoplasia, ventriculomegalia, periventricularis meszesedések, echomentes üregek az occipitalis szarvaban, hepatosplenomegalia, hyperechogén gócok a májban, hydrops, hyperechogén bél, lepény megvastagodás (Ortiz és mtsai 2004; PiconeO és mtsai 2014; Revello és Gerna 2002; Till és mtsai 2006; Tokodi és mtsai 2004) (I/3-1. ábra; I/3-2. ábra). A magzati fertőzés következményei: az újszülöttek icterusosak, a bőrön petechiák, mikrocephalia, 34% a koraszülött, thrombocytopenia, hallásvesztés, chorioretinitis, myocarditis és fogdefektusok, neurológiai tünetek: periventricularis meszesedések, cerebralis diplegia, spasticitas, görcsrohamok, letargia, hypotonia, pszichomotoros retardáció. Felvetődött az agyvérzés és a NEC (necrotizáló enterocolitis) összefüggésének lehetősége a hCMV veleszületett fertőzéssel (Nagy és mtsai 2005). A szenzoneurális halláscsökkenés kisgyermekkorban fokozódik (Till és mtsai 2006). Azoknak az asszonyoknak, akiknek a vérében cytomegalia antitest van, az újszülötteikben 69%-kal ritkább a fertőzés, mint a szeronegatívokéiban. Kívánatos lenne a praeconceptionalis védőoltás, ami az újszülöttek hCMV fertőződését legalább 70%-kal csökkentené (Fowler és mtsai 2003). Matsuda és mtsai (2004) anti-cytomegalia vírus IgG hasüregbe fecskendezésével gyógyítottak.

A világrajövetel utáni fertőzések mindenekelőtt az anyatejjel következnek be. Az inkubációs idő 4–12 hét, amíg a vírus a torokváladékban és vizeletben kiválasztódik. Az IgM antitestek 3–5 hétig mutathatók ki. Az IgG antitestek viszont élethossziglan megmaradnak. A pneumonia kora csecsemőkorban ritkán fordul elő. Postnatalis megbetegedések: a sepsisszerű állapot, thrombocytopenia, hepatosplenomegalia és a koraszülöttekben légzéselégtelenség. A vírus reaktivizálódás esetén az orr-torokváladékban és húgyivarszervekben választódik ki.

A késői károsodások, különösen a hallászavarok 5–8%-ban fordulnak elő. A hallásvesztés vezető oka az Egyesült Államokban a cytomegalovírus fertőzöttség. Az érzékszervi süketség a veleszületetten cytomegalovírussal fertőződött gyermekek 10–15%-ában figyelhető meg (Boppana és mtsai 2005). A tünetmentes congenitalis cytomegalovírussal fertőzött hallásvesztett csecsemők véréből és vizeletéből nagy mennyiségű vírus mutatható ki (Boppana és mtsai 2005).

Az immunstátust heveny fertőzés vagy recidiva esetén antitestmeghatározással lehet megállapítani. A vírust vizeletből, nyálból, torokváladékból, cervixnyákból, magzatvízből, magzati vérből, ascitesből, chorionbolyhokból, szövetbiopsziás anyagból és anyatejből lehet kimutatni. Immunhisztokémiai vizsgálatokkal elhalt magzat agyának subependimális rétegéből anti hCMV antitest sejtmag-zárványt mutattak ki (Ortiz és mtsai 2004). A vírus reaktivizálódás esetén az orr-torok váladékban és a húgyivarszervekben választódik ki. A praenatalis kórismézés lehetősége: kora terhességben a chorionboholyból és magzatvízből, a 22–23. terhességi héten pedig a magzatvérből és magzatvízből. Postnatalisan a vírus direkt kimutatása PCR-val a vérből és sok esetben a vizeletből lehetséges. A hCMV IgC antitesteket a terheseknek mintegy 46%-ában mutatták ki, de csak 1,3% százalék volt IgM pozitív.

Ikerterhességben mintegy 30%-ban fordul elő mindkét magzat fertőződése (Yinon és mtsai 2006). Lipitz és mtsai (2005) szerint a fertőzés egyik magzatból a másikba terjedhet. Ezért, ha csak az egyik magzatvize mutat fertőződést, később a 3. trimeszterben a másik magzatvizének a vizsgálata megfontolandó.

Kezelés: ganciklovir, rezisztencia kifejlődésénél foscarnet vagy aciclovir.

A herpes simplex vírus (HSV) fertőzés ritkán, de a terhesség bármely szakában ráterjedhet a magzatra (Diguet és mtsai 2006). A magzatoknak csak 5%-a fertőződik, többnyire a HSV2-vel az esetek felében az anyának súlyos disszeminált fertőzése van. A magzati fertőzés legveszélyesebb időszaka a 20. terhességi hét előtt van: vetélés, halvaszületés, fejlődési rendellenesség és perinatalis halálozás következhet be, ami eléri az 50%-ot (Mendling 2013).

Az újszülöttkori fertőzések 90%-a születés közben történik (Csire, Mezey 2011). A HSV-nak két szerotípusa van: A HSV1 rendszerint az arcon és mellkason (derékon felül) okoz eruptiókat, csak ritkán okoz genitális fertőzést, és a HSV2 pedig rendszerint a nemi szerveket (herpes genitalis) és az alhas bőrét (derékon alul) betegíti meg (Waggoner-Fountain és Grossman 2004). A HSV fertőzés 80–85%-át a 2-es és a maradékot az 1-es típus okozza. A fertőzés folyamán a vírus a sejtbe jut, ott szaporodik és klinikai tüneteket vált ki. A fertőzés az idegrostok mentén jut a tájéki ganglionba, genitalis fertőzés esetén, a lumbosacralis ganglionba (Mendling 2013). A vírusok élethosszig ott maradnak, de endogén vagy exogén stress, esetleg immunsuppresszió reaktiválhatja (Hof, Dörries 2005).

A víruskimutatás az elváltozásokból javasolt. Diagnosztikus lehetőségek: tenyésztés, ELISA bőrből, vérből és testnedvekből.

Az Egyesült Államokban az újszülött fertőzéseknek mintegy 75%-át a HSV2 okozza és csak a maradék 25%-ot a HSV1. Az elsődlegesen genitálisan fertőzött anyák hüvelyen át világrajött újszülötteinek 33–50%-a fertőződött. A HSV fertőzést akvirált újszülöttek több mint 75%-ának anyja tünetmentes a terhesség előtt vagy alatt. Az újszülött HSV fertőzés a születés és 4 hetes kor között következhet be.

Az esetek 50%-ában az anyának primér fertőzése van, recidiváló fertőzés esetén az átterjedés veszélye 2-3-szoros (Anzivino és mtsai 2009). A perinatalis fertőzések 70%-a tünetmentes esetekből származik (ACOG 2007). A korai burokrepedés magzati rizikó tényező. Az első tünetek 60%-a az első

5 életnapon, de előfordul, hogy csak 4–6 héten belül lépnek fel (Mendling 2013). A magzat vagy a vérárammal fertőződik viraemia folyamán az anya elsődleges fertőzését követően vagy a legtöbbször a testfelszínen a világrajövetelkor az aktív nemi szervi elváltozásokból lelökődő vírusok okozzák a magzat bőrén, szemén és/vagy a szájban.

A transplacentaris fertőzés következményei: a szívhibák, cardialis és intracranialis meszesedések, neurológiai károsodások mikrocephalia, mikroooph thalmia, retina dysplasia, periventricularis cisztás elváltozások, nekrotizáló meningoencephalitis, agyhalál (Lee és mtsai 2003), később, ha a beteg életben marad pszichomotoros zavarok.

A 2. trimeszterben ascendáló fertőzés következhet be. A genitális herpes átvitele a fertőzött anyából az újszülöttre 30–50%-os gyakoriságú azokban, akik a szülés körüli időszakban akvirálták a genitalis herpest, vagy olyanokban akik a terhesség első felében fertőződtek és a fertőzés a terminusban reaktiválódott (recurrens) fertőzés. A terhesség alatti fertőzés nagyon ritka, ezért a herpes simplex vírus által előidézett anyától származó fertőzés többnyire a recidivából adódik.

A HSV fertőzés többnyire tünetmentes, ezért csak ritkán ismerhető fel. A fertőzött magzatok 20–40%-a koraszülött. Az újszülöttkori HSV gyakorisága 1/3000–20000 (Waggoner-Fountain, Grossman 2004). A primér nyálkahártya fertőzés után a herpes vírusok az ideg ganglionokban képesek megkötődni. Megfelelő provokáló serkentés után a vírus visszajut a nyálkahártyán lévő behatolási kapuba a retrográd axonális áramlással. Az újszülött fertőzés lokalizált ugyan, de jelentős idült megbetegedés, sőt neurológiai károsodás eredhet belőle. Újszülött HSV2 fertőzés utáni retinális nekrózist is leírtak (Landry és mtsai 2005).

Az újszülött betegségének megnyilvánulási formái: 1. disseminált betegség több szervben, főleg a májban és tüdőben, esetleg a központi idegrendszerben, 2. a bőrön bármely helyen, továbbá a szemben és szájban, 3. lokalizáltan a központi idegrendszerben. A legkorábban, gyakran már az első héten a disseminált alak figyelhető meg. Legkésőbb a központi idegrendszer betegsége kezdődik, rendszerint a világrajövetel utáni 2. és 3. héten. A klinikai megjelenés gyakorisága: disszeminált mintegy 25%, központi idegrendszer 35%, bőr, szem és száj 40%, de a típusok gyakran egymást fedik.

Recidiváló genitális fertőzés esetén meg kell bizonyosodni szülés előtt, hogy aktív elváltozás nincs-e. Cervicalis és/vagy vulvovaginalis kiterjedt herpes fekélyek esetén a magzat fertőzésének veszélyét kerülendő ajánlatos a császármetszés. A császármetszés az újszülött fertőzést 50%-ról 5%-ra csökkentheti (Brady és Bernstein 2004; Brown és mtsai 2003). Császármetszés előtt az agyhalálra utaló szonográfiás jelekre figyelni kell. Ilyenek: a magzat tónusa, a test- és légzőmozgások hiányoznak és polyhydramnion van jelen.

A polyhydramnion oka valószínűleg a funkcionális bél obstructio, a magzat nyelőképességének vesztése miatt, de lehet exacerbált diabetes insipidus is. A magzat agyhalála esetén nyilvánvaló, hogy szükségtelen a császármetszés (Lee és mtsai 2003).

Diagnosztikus lehetőségek: tenyésztés, ELISA bőrből, vérből és testnedvekből, valamint PCR-val a liquorból.

Profilaxis céljából acyclovir kezelés a 37. terhességi héttől ajánlatos. Kezelés: acyclovir 30 mg/testsúly/kg/nap 8 óránként elosztva parenterálisan 21 napon át disseminált és központi idegrendszeri, vagy 14 napig a bőrre és nyálkahártyára lokalizálódó betegség esetén. Az azonnal kezdődő kezelés csökkenti a mortalitást, a neurológiai morbiditást, ami gyakran társul e betegséghez (Natale és mtsai 2013).

Human immundeficiens vírus (HIV) fertőzést, illetve megbetegedést a terhesség súlyosbítja. Ez a betegség: fokozza a vetélés, halvaszülés, magzati rendellenesség, méhen belüli retardált növekedés, koraszülés, perinatális, illetve újszülött halálozás veszélyét. A lepény és a burkok gyulladása befolyásolja a magzat-anya gát épségét (Penn és Ahmed 2003).

Az anyáról a magzatra terjedő (un. vertikális) fertőzés veszélyét bizonyos életstílusok, az un. rizikó magatartás növelik. Ilyenek: a drogok, különösen a kokain használata, azonkívül a dohányzás, az alkoholizmus. Ezek gyakran az anyai viraemia magasabb szintjével, spontán burokrepedéssel, lepény-károsodással, anyagcsere diszfunkcióval és vertikális transzmisszióval társulnak. A dohányzás és szülészeti szövődmények megváltoztatják az anya szisztémás és celluláris immunitását.

Az antenatalis szűrés lehetővé teszi a vertikális transzmisszió megelőzését. A HIV fertőzéssel veszélyeztetett terhesek ismételt tesztelése ajánlatos a 3. trimeszterben, főleg a 36. hét előtt. A HIV gyors teszt negatív eredménye döntő. A pozitív teszt nem döntő, kisegítő teszttel megkell erősíteni, mint a Western blot vagy IFA, azonban az antiretrovirális profilaxist meg kell kezdeni, a döntő teszt eredményének megvárása nélkül, hogy csökkentsük a magzatra való átvitel lehetőségét (ACOG 2004).

A magzatot veszélyeztetik, azért kerülendők a 3. trimeszterben az amniocentesis és minden olyan beavatkozás, amely fokozza a magzat anyai vérrel való kontaminációját és ezáltal növeli a vertikális fertőzés átvitel veszélyét (Penn és Ahmed 2003). A 4 óránál hosszabban tartó elhúzódó burokrepedés kétszeresére növeli a vertikális átvitel kockázatát, függetlenül a szülés módjától.

A vertikális fertőzés megelőzésére a terhesség alatt a legjelentősebb gyógyszer a zidovudin.

Az erősen aktív retrovírus ellenes kezelést terhesség esetén addig ajánlatos alkalmazni, amíg a vírusfertőzöttség kimutatható. Az ideális kezelést az első trimeszter után kell megkezdeni (elkerülve az esetleges organogenezisre gyakorolt hatást). Az antivírus kezelést legalább a szülésig kell folytatni, néha még azon túl is. A HIV vertikális transzmisszóját és a magzat, illetve újszülött fertőzésének veszélyét az elektív császármetszés végzése és a szoptatás mellőzése 1%-ra képes csökkenteni (Semprini és Fiore 2004). A burokrepedés előtt végzett elektív császármetszés 50%-kal csökkenti a vertikális transzmissziót. Az átvitel ötszörösen csökkent azokban a terhesekben, akik zidovudint kaptak és császármetszéssel szültek. Az atlantai Grady Memorial Hospitalban a perinatalis HIV fertőzés transzmisszió 1997-ben 5%-os, 1998ban 8%-os, míg 1999-ben 3%-ra csökkent a tervezett császármetszések és az antiretrovírus kezelésnek köszönhetően (Nesheim és mtsai 2004).

Az ismételt kezelés kritériumai:

A varicella zoster megbetegedéseket ugyanazon herpes vírus okozza és két klinikai manifesztációja van: a bárányhimlő és az övsömör. A fertőzés gyakorisága 1-7/10.000 terhesség (McGregor 2002; Paszternak és mtsai 1999). A varicella zoster fertőzés előfordulás a terhesség első trimeszterében 38,7%, a másodikban 33,7% és a harmadikban 27,6% (Harger és mtsai 2002). A magzat valószínűleg diaplacentaris úton fertőződik (Hartung és mtsai 1999). A reprodukció korában lévő nők többségének aktív szerzett immunitása van a bárányhimlővel szemben. Ha a fertőzés a terhesség 8-20. hete között következik be a magzat varicella kockázata 1-2%-os (Enders és mtsai 1994; Pasztuzak és mtsai 1994).

Amerika négy nagy városában a terhesség alatt 120 varicellával fertőzött terhes magzatai között a terhesség 20. hetéig a magzatok 1,2%-a károsodott. (Pasztuzak és mtsai 1999). Más közlésekkel összevonva a magzatok veszélyeztetettsége 2,2%-os. A média a károsodásokkal szövődött esetek közlésében gyors, de kevésbé lelkes leírni azok hiányát (az nem szenzáció).

Az első eset (Laforet és Lynch) 1947-ben történt leírása óta 2004-ig több mint 60 bárányhimlő szindrómát közöltek (Schultze-Oechtering és mtsai 2004). Itt említjük meg, hogy Mauriceau a híres francia szülész himlőhelyesen született.

A magzat károsodása a terhesség 8 és 20. hete között figyelhető meg. A vírus több szervet károsít, de legvalószínűbben a fejlődő idegszövetet támadja meg, amely specifikus anatómiai helyeket lát el, továbbá lehetséges, hogy a magzati IgM vírussal szembeni antitest produkciója ez után következik be. A vegetatív idegrendszer fejlődési zavara bélszűkületek és/vagy -tágulatok, hydroureter keletkezéséhez vezet. A nyelőcső paresis, a félrenyelés folytán, aspiratiós pneumoniát idéz elő (Csire, Mezey 2011).

Az újszülött bőrén több dermatómára terjedő nedvező bőrelváltozás: macula, vesicula, pustula van. Később a dermatómáknak megfelelően típusos pontszerű bőrhegesedések láthatók. A végtagok csont és izom hypoplasiája általában a hegesedések oldalán van a behajlított, kalapács lábujj és az elvétve előforduló dongaláb a magzati varicella szindróma jele (I/3-3. ábra) (Moore és mtsai 2003; Verstraelen és mtsai 2003)

Jelentős a központi idegrendszer, illetve a szem megbetegedése az embryopathiában: mikrocephalia, corticalis atrophia, ventriculomegalia, mentalis retardáció, hallás csökkenés, mikrooophthalmia, chorioretinitis, cataracta (I/3-4. ábra). Az összes szervrendszer közül a központi idegrendszer károsodik a leggyakrabban és ez az újszülött kimenetelnek a legjelentősebb meghatározója. A neurológiai tünetek 80%-ban fejlődnek ki (Alkalay és mtsai 1987; Dufour és mtsai 1996). A praenatalisan aktivált TORCH fertőzések között a congenitalis varicella okoz a leggyakrabban agykárosodást (Gaffney és mtsai 1994). A fatális kimenetelű esetek neuropathologiai leleteit áttekintve mindegyikben találtak necrotizáló encephalitist (Mustonen és mtsai 2001). Az encephalitis necrotisans következményei: a microcephalia, hydrocephalia, agykéregállomány sorvadása, az agyban meszes gócokkal (Csire, Mezey 2011).

A zsigerek részvételét bizonyítja varicella embryopathiában a szétszórt mikrocalcificatiokat jelentő multiplex hyperechogenitás. A gyomor-béltraktus atresia, bél diszfunkció, hydronephrosis, továbbá hólyag sphincter diszfunkció előfordulhat.

Az aciclovir kezelés 30 mg/kg naponta az első két héten csökkenti a bőrelváltozásokban a víruskiválasztást (Schultze Oechtering és mtsai 2004). Az Egyesült Államokban javasolják a zoster betegek izolálását a dermatomák tökéletes hegesedéséig (Bolyard és mtsai 1998).

A rubeola (rózsahimlő) fertőzés terhességben a vírus haematogén szóródásához vezet a lepényben, az embryo és a magzat szervezetében. A rubeola vírussal fertőzött sejtek lassabban nőnek, rövidebb életűek, a sejtosztódás is zavart, a szívizomban citolízis következhet be.

Az IgM teszt problematikus lehet mert egy évig vagy tovább perzisztálhat a fertőzés vaccináció vagy reinfectio után (Best és mtsai 2002). Új fertőződés esetén amniocentesis végezhető a rubeola RNA kimutatására, vagy a magzatvérből IgM és RNA meghatározásra. Az IgM titer meghatározása a terhesség 22. hete után ajánlatos.

A hepatitis B vírus gyakran vezet idült májkárosodáshoz vagy vírus hordozáshoz. Mindkét esetben a vírus az anyából a magzatba juthat. A legtöbb nő már a terhesség előtt fertőződhetett. Iparilag fejlett országokban a terhesek 0,5–2%-a hepatitis B vírus pozitív. A magzat fertőződésének veszélye az anya immun válaszától függ. A legnagyobb veszélyt a terhesség 3. trimeszterében bekövetkezett májgyulladás jelenti azokban, akiknek idült hepatitisük van és akiknek szérumában hepatitis B vírus antigén van. A perinatalis hepatitis B vírus fertőzés fulmináns máj elégtelenséghez, idült aktív hepatitishez, idült vírus hordozáshoz, fokozott májrák veszélyéhez vezethet. A hyperimmun anti-hepatitis B immunglobulin adása ajánlatos közvetlenül a világrajövetel után, 3 és 6 hónapos korban megismételve. A vírust az anyatejből kimutatták, ezért mesterséges táplálás ajánlatos gyűjtött női tejjel vagy tápszerrel.

Hepatitis C vírus fertőzést főleg a tűk és sebészeti eszközök terjesztik. A vírus a magzatba a terhesség végén vagy születéskor jut. A transzmisszió 5% körül van. A hepatitis C-vel méhen belül fertőzöttek növekedésben retardáltak lehetnek (Szomor és mtsai 2011). Az anya magas vér-vírus-titere esetén interferon kezelést kell alkalmazni lehetőleg a terhesség előtt, ami csökkenti majd az anya-magzat transzmissziót. A vírust a tejből kimutatták, ezért a szoptatás kerülendő.

A humán parvovírus B19 egy kis DNA vírus. Parvovírus fertőzöttség a felnőtt lakosság közel 60%-ában jelen van, de tünetmentes vagy alig okoz tüneteket. A vírus főleg télen és tavasszal jelentkezik, 1975-ben fedezték fel. Magzatokban a fertőzöttséget először (Brown és mtsai) 1984-ben írták le. Az esetek 24–33%-ában az átvitel transplacentaris és ezek 24%-ában következhet be hydrops (Waskow és mtsai 2006). A vírus a magzatban az (éretlen) erythroid progenitor sejteket fertőzi és megszakítja a vörösvérsejt produkciót. Haemolyticus anaemiát, majd szívelégtelenséget és hydropsot idéz elő (Nyman és mtsai 2005). A nem-immun hydrops a leggyakrabban a terhesség 17–24 hete között következik be (Szomor 2011). A hydrops ultrahanggal méhen belül kimutatható (Andrews 2004; Marton és mtsai 2005). A humán parvovírus okozta myocarditis szívizomzat hypertrophiához és szívmegnagyobbodáshoz vezet kezelés rezisztens dilatatios cardiomegaliával. Némelyik cardiomyocytának a cytoplasmája homogén eosinophil a sejtmagvak megnagyobbodtak szétszórtan zárványokat tartalmaznak és parvovírus immunpozitivitás látható. Egyes sejtek magja picnoticus: apoptoticus myocardialis sejtek (I/3-5. ábra) (Marton és mtsai 2005). A máj kötőszövet felszaporodás következtében megnagyobbodott, néha májgyulladás is társulhat hozzá. Congenitalis B19 parvovírus fertőzésben elhalt magzat májsejtmagvaiban is kimutattak zárványtesteket (Eller és mtsai 2006).

A magzatok többségében azonban a parvovírus B19 fertőzés spontán oldódik vagy csak átmeneti nem-immun hydrops foetalissal gyógyul (Goeden és Worthington 2005; Koch és mtsai 1998, Nyman és mtsai 2005), de 6,5%-ban a szeronegatív terhesek 1/3-ában vetélést és 10–15%-ban késői magzati elhalást okoz (Tolfestan és mtsai 2001). A nem-immun hydrops esetek 14,5–15,2%-át parvovírus B19 fertőződés okozta. Parvovírus B19 fertőzéssel kapcsolatos anyai-magzati tükör (mirror) szindrómát is leírtak (Duthie és Walkinshow 2005, Goeden és Worthington 2005). A B19 parvovírus évekig perzisztálhat a test különböző részeiben (Söderlund és mtsai 1997). A fertőződést az IgG és IgM antitest bizonyítja. Dichorialis terhességben előfordult, hogy az egyik magzat vére IgM pozitív a másiké negatív volt. Az IgG antitest viszont mindkét iker vérében pozitív volt, amit az anyából passzív átjutással magyaráztak (Dickinson és mtsai 2005).

A kanyaró vírusfertőzés transplacentarisan terjedhet a magzatra. A lepényben vírusos zárványtestek következnek be a trophoblast és decidua sejtek magjában és cytoplasmájában. A magzatbolyhok közti és a bolyhokat körülvevő kiterjedt fibrin lerakódás csökkenti a magzat vér- és oxigénellátását, aminek következménye lehet a retardált növekedés. A kanyaró vírus specifikus az IgG és IgM syncytiotrophoblast necrosisra, az anya plazmájában pozitív, az IgG a köldökzsinórvérben is pozitív. Immunfestéssel anti kanyaróvírus nucleáris protein antitesteket használva az antigének jelenléte bizonyítható egyes syncytiotrophoblast sejtekben.

A toxoplasmosist a toxoplasma gondii protozoon idézi elő. A fertőzés immunkompetens, lefolyása többnyire tünetmentes, de súlyos megbetegedések előfordulhatnak kifejezett immunszuppresszió mellett amikor a paraziták kezeletlen esetekben súlyos sejtkárosodásokat idézhetnek elő.

A praenatalis fertőzés transplacentaris úton jöhet létre (Christoph és mtsai 2004). A terhesség előrehaladásával a magzatbajutás és a fertőzés gyakorisága fokozódik: az 1. trimeszterben 2–15, a 2-ban mintegy 25–30 és a 3-ban mintegy 50–80% (Gardó 2002; Robert Gagneau és mtsai 1999). A fertőzöttség legnagyobb gyakorisága a terminus közeli infekciónál, a súlyosság viszont az első trimeszterben a legnagyobb (Andrews 2004). A tüneteket mutató újszülött fertőzöttség gyakorisága a terhesség korával csökken: a 13. terhességi héten 61%, a 26. héten 25% és a 36. héten mintegy 9% (Deutsche Geselsch 2003; Dunn és mtsai 1999). Kezeletlen anyai fertőzésnél az átlagos transzmissziós ráta 40–50%-ra tehető (Couvreu 1999).

A kórokozó élethosszan perzisztál a központi idegrendszerben ciszták alakjában.

Az agy megbetegedése típusosan: encephalitis, retinochorioiditis, ventriculomegalia, hydrocephalus, elmeszesedett gócok, esetleg görcsrohamok, mikrooophthalmia vagy mikrocephalus, A reaktív gyulladás meszesedéssel társuló necrosishoz vezethet. A magzat fertőződése késő terhességben többnyire szubklinikai: későbbi utóbetegségekkel mint chorioretinitis, más esetben nagyothallás vagy a gyermek csökkent intelligenciája. A születéskor tünetmentesnek látszók hónapokkal vagy évekkel később központi idegrendszeri, különösen retinochorionitis tüneteit mutathatják.

Méhen belül kimutatható ultrahanggal a megvastagodott lepény (Andrews 2004; Jóo és mtsai 2004). Az újszülött fertőzöttségét bizonyítják (Lebech és mtsai 1996): 1. a toxoplasma specifikus IgM vagy IgA antitestek az újszülött perifériás vérében, 2. neoantitestek az újszülött szérumában, 3. toxoplasma vagy toxoplasma DNA kimutatása a lepényben, a burkokban, köldökzsinórban, köldökzsinór-vérben vagy praenatalisan a magzatvízben, köldökzsinórvérben és 4. perzisztáló vagy növekvő IgG értékek 6-12 hónapos korban. Az első három diagnosztikus lehetőség kombinációja jelenleg a legmegbízhatóbb módszer a praenatalis fertőzés kimutatására az első 1-2 hónapban, mivel a parazita kimutatása csak 65%-ban várható. A toxoplasma specifikus IgM/IgA antitestek a fertőzött újszülötteknek csak 70%-ában mutathatók ki (Bessieres és mtsai 2001).

Németországban koraterhességben a 16. hét előtt spiromycin kezelést javasolnak, azután pedig pyremethamin és sulfadiazin kombinációs kezelés a terhesség végéig meghosszabítható. A kombinált kezelés röviddel a fertőzés után a parazita fennmaradását a lepényben és köldökzsinórban erősebben csökkenti és a fertőzés kevésbé progresszív, mint spiramycin esetében (Bessieres és mtsai 2001; Hayde és Pollack 2000). Egy későbbi kezelés már nem biztos, hogy a következményes magzati károsodást hátráltatja és a klinikai lefolyást csak némileg befolyásolja. Az első trimeszterben történt fertőzés a kezelése esetén az agyi meszesedések, kamramegnagyobbodások és a lezajlott retinochorioiditis nyomai vannak előtérben (Hayde és Pollack 2001). Egy európai multicentrikus vizsgálat azonban nem tudta kimutatni a prenatalis kezelés hasznát és időzítését az anyáról a magzatra való transzmisszió veszélyére, de a klinikailag jelentős hatást kizárni sem tudta (European Multicentre Study 2003).

Lehetséges, valószínű vagy bizonyított praenatalis fertőzés esetén függetlenül egy terhesség alatti megelőző kemoterápiától az újszülött kezelést el kell kezdeni. A pyrimidin és sulfadiazin jelenleg a kezelés aranystandardja (gold standard) (Bollani és mtsai 2013) A pyremethamint 1 mg/kg testsúly/ nap, a sulfadiazint pedig 75–100 mg/testsúly kg 2–4 részadagban/nap ajánlatos adni (Christoph és mtsai 2004).

A lueszes fertőzés a lepény károsítása után a chorionbolyhok hámjának sérülésén keresztül következik be. Kezeletlen esetekben először vetélés, majd halvaszülés, koraszülés a sorrend. Nem eléggé vagy kezeletlen esetekben a magzatra átvitel 50–80%-os (Kristóf és mtsai 2004). A veleszületett szifilisz jelei: pemphigus neonatorum, rhinitis syphilitica, chorioretinitis, máj- és lépmegnagyobbodás. Később jellemző a Hutchinson-féle triász: a lueses nyeregorr, hordó alakú fogak és keratitis parenchymatosa. A központi idegrendszer megbetegedése a szifilisz minden stádiumában előfordulhat. Az ultrahang vizsgálata kamratágulatot, mérsékelt periventricularis echogenitást, sub ependimalis vérzéseket, a thalamusban és basalis ganglionokban linearis hyperechos területeket mutatott ki (Taggaro és mtsai 2006). Neurogén jelek: észlelési diszfunkció, motoros, szenzoros deficit, látási és hallási rendellenességek, az agyidegek károsodása, meningitis tünetei (Jaffe 2002).

A megelőzés, illetve kezelés nagy adag penicillinnel (procain penicillin, benzothin penicillin, esetleg erythromycin) történik

A listeriosist a listeria monocytogenes gram pozitív baktérium idézi elő.

A kórokozót lord Lister az antiszeptikus technika alapítójának emlékére nevezték el. Az anyában az esetek 2/3-ában náthaszerű (láz, fejfájás, myalgia) tüneteket vált ki. A magzat vertikális fertőződése az anyából transplacentarisan vagy a nemi szervek csatornarendszerén át ascensioval következhet be a fertőződés. Vannak már a terhesség 2. hónapjában igazolt listeriosis esetek is (Posfay-Barbe és Wald 2004). A kórokozókat a legnagyobb koncentrációban a tüdőben és a belekben találták, ami arra utal, hogy a magzat a magzatvíz belégzésével is fertőződhet. A kórokozók haematogén disseminatioval bárhova eljuthatnak, de praedilectios hely a központi idegrendszer és a lepény. A listeria fertőzés vetélést, méhen belüli elhalást és koraszülést idézhet elő. A perinatális listeriosis megközelítőleg 22%-a halvaszületést vagy az újszülött halálát idézi elő. Az újszülöttekben a listeriosisnak van korai és késői kezdete. A korai a világrajövetel után néhány nappal kezdődő fertőzés septicaemiát, heveny respiratios distresst, pneumoniát, meningitist, tremort, görcsrohamot és a nagy kutacs kidudorodását (fokozott intracranialis nyomást) vált ki. Apnoes krízisek előfordulhatnak. A súlyos esetekre jellemző a granulomatosis infantisepticum, amelynek gyakoribb helyei a máj, a bőr és a lepény, de előfordul az agyban mellékvesében, lépben, vesében, tüdőben és gyomor-béltraktusban is (Posfay-Barbe és Wald 2004). A halálozás mintegy 70%-os. A késői kezdet napokkal vagy hetekkel később kezdődik, gyakoribb a terminusban születettekben. A meningitis gyakoribb manifesztáció mint a sepsis. Előfordul még: láz, irritábilitás, diarrhoea és letargia. A kórokozót a testnedvekből lehet kimutatni. A kezelés az anyának és újszülöttnek adott antibiotikumokkal: penicillin G, ampicillin, erythromycin, tetracyclinek, aminoglycosidákkal történik.

A congenitalis tuberculosis rendkívül ritka. Az angol nyelvű irodalomban 2002-ig 400 esetet ismertettek (Laartz és mtsai 2002). A HIV fertőzött anyák újszülötteinél a tuberkulózis előfordulhat (Katumba-Lunyenya és mtsai 2005). A HIV pozitív nők lázas állapotának az oka tuberkulózis is lehet. A gümőkórós fertőzés útja vagy transplacentaris a köldökvénán át vagy a fertőzött magzatvíz aspiratioja vagy lenyelése. A veleszületett tuberkulózist bizonyítja az újszülöttben a következők egyike: 1. az elváltozások az első héten következnek be, 2. az elsődleges a máj kompexum, 3. anyai nemi szervi vagy lepény tuberkulózis és 4. a postnatalis átvitel kizárása (Cantwell és mtsai 1994; Vermehren és Schröder 2003).

A tuberkulózis növekedési retardációt, respiratios distresst és hepatomegaliát idéz elő. A mellkasi röntgenfelvételen kétoldali tüdő infiltratum mutatható ki (Stahelin-Massik és mtsai 2002). A perinatalis tuberkulózis klinikai következményei: a koraszülés, kis születési súly, perzisztáló pneumonia, nyirokcsomó megnagyobbodás, máj- és lépmegnagyobbodás, sárgaság, rohamok, bőr elváltozások, fülfolyás, paravertebralis tályog, chorioretinitis, haematológiai abnormalitások: A B csoport anaemia, thrombocytopenia és DIC (Pillay és mtsai 2004).

A terhességben ajánlható gyógyszer kombinációk: rifampicin, isoniacid pyridoxinnal együtt, ethambutanol és pyranizamid.

A B csoportba tartozó streptococcus kolóniák késő terhességben fokozott veszélyt jelentenek a magzat, illetve az újszülött perinatalis transzmissziójával (Moore és mtsai 2003). A B csoport streptococcus fertőzés az Egyesült Államokban 0,5/1000 élveszülés gyakoriságú (Schrag és mtsai 2002).

A magzatra a sepsis fokozott veszélyét jelenti: az idő előtti burokrepedés, az anyai láz vagy elsődleges szubklinikai intraamnialis fertőzés. Szoros összefüggés van az oligohydramnion és a kedvezőtlen perinatalis kimenetel között, mint a burok-, köldökzsinórgyulladás, újszülött sepsis, kis születési súly és perinatalis elhalás között. A sepsisre veszélyeztetett magzatok kimutatására alkalmas: az amniocentesis, magzatvíz vizsgálat, a nem stress teszt és a biofizikális profil (Koutopoulos és Vintzileos 2004).

A világrajövetel közbeni fertőződést a megfelelő antibiotikum: penicillin, cephazolin, erythromycin vagy clindamycin adásával 4 órával vagy még előbb, a szülés előtt meg lehet előzni.

A candida albicans veleszületett fertőzés a nagyon korai újszülöttekben következhet be (Sinha és Hird 2005). Chorioamnionitist, köldökzsinórgyulladást, leukocytosist és alveolitist okoz (Baud és mtsai 1997). A köldökzsinóron szabad szemmel kis, körülírt halvány sárgás-fehér csomók láthatók. Subamnialisan gócos fibrinoid izzadmányba ágyazva lobesjtekkel körülvett elváltozás figyelhető meg (Qureshi és mtsai 1998). Javulást hozhat az amphoterinnel történő azonnali kezelés (Melville és Kempeley 2001).

A magzat ascendáló bakteriális fertőződése bekövetkezhet idő előtti burokrepedés, elhúzódó szülés esetén. A kórokozó különböző baktérium lehet: Escherichia coli, B streptococcus (Eisenberg és mtsai 2005; Sonntag és mtsai 2004). Az Escherichia coli az újszülöttben coli meningitist idézhet elő. A kezelés: ampicillin, gentamycin, cefotaxim adása.

Az intrauterin infectiok veszélyes terhességi szövődmények. Az organogenezis befejeződése előtt fejlődési rendellenességeket idézhetnek elő. A kórokozók lobosodások révén is károsíthatják a magzatot. A lepény megbetegedése, a choriális hám pusztulása lehetővé teszi, illetve megkönnyíti a kórokozóknak a foetoplacentaris keringésbe jutását. A magzat esetleg fertőződhet a magzatvízben lévő kórokozók belégzése vagy lenyelése révén is. A kórokozók károsító hatása különösen a regenerálódásra kevésbé képes szervekben: agy, belső fül, szem és szív érvényesül. Ezen kívül szerepet játszhatnak a magzat elhalásában. Egy 700 halvaszülést felmérő retrospektív vizsgálat a betegek 5%-ában mutatott ki egy vagy több kórokozót okként, a boncolások azonban semmilyen fertőzés bizonyítékát nem találták (Incerpi és mtsai 1998).

Felmerül még a fertőzések indirekt hatása. A normális világrajövetel is bizonyos fokú hypoxiás-ischaemiás stress-sel társul. A magzatok többségének azonban cardiovascularis és metabolikus kompenzációs mechanizmusa képes a stressnek ellenállni. Az intrauterin fertőzés gyulladásos kórfolyamata azonban sérülékennyé teszi az agyat és csökkenti azt a küszöbértéket amivel a hypoxia kiváltja az apoptosist. Egy ausztráliai felmérés kimutatta, hogy az elektív császármetszés nagyon jelentős mértékben csökkentette az újszülött encephalopathiát. Ezzel szemben a sürgősségi sectio (amit szülőfájások előztek meg) az újszülött encephalopathiának kétszeresével társult. A leletek arra utalnak, hogy a világrajövetellel járó enyhe hypoxiás stress kivédése némelyik esetben neuroprotektív lehet. Jelenleg nincs olyan megbízható módszerünk azokat a magzatokat kimutatni, akik az encephalopathia és agykárosodás fokozott veszélyének vannak kitéve, így csak a klinikai megítélésünkre számíthatunk (Ugwumadu 2006).

Végül kitérünk még arra a nézetre, hogy az összes koraszülött legkevesebb 40%-a méhen belül klinikailag vagy szubklinikailag fertőződött. Minél korábban következik be a szülés, annál gyakoribb az intrauterin infekció (Romero és mtsai 2003). A koraszülő terhesek magzatvizéből a leggyakrabban az ureaplasma urealyticum, a fusobacterium spp. és a mycoplasma hominis izolálható. Az ureaplasma urealyticum a makrofágokat serkenti a proinflammatios cytokinek interleukin-6 (IL-6) és a tumor nekrosis faktor-alfa (TNF-alfa) produkcióra.

A méhen belüli fertőzés a cytokin hálózat aktivizációjához vezethet, ami viszont az agy fehér állományának károsodását, koraszülést, majd később agysérülést (cerebral palsy) idézhet elő. A periventricularis leukomalaciát okozó rizikótényezők: a korasszülés, asphyxia, respiratios disztressz szindróma és septicaemia.

A mikroorganizmusok és produktumai serkentik a mononuclearis sejteket a cytokinek (IL-6 és TNF-alfa) képzésére, amelyek növelik a vér-agy gát permeabilitását, így a mikróbák termékei és maguk a cytokinek az agyba jutnak. Ezek az anyagok serkentik a makrofágoknak megfelelő mikroglia sejteket a cytokin produkcióra, aktiválják a fibroblastoknak megfelelő astrocytákat és tovább indukálják a TNF-alfa produkciót, ami képes az oligodendrocyták károsítására és felelős a myelin lerakodásáért.

A méhen belüli fertőzések magzati fertőzésekhez és gyulladáshoz vezetnek, amelyek foetalis inflammációs reakciós szindrómát (FIRS) idéznek elő, ami magzati vagy újszülött károsodások okozója és agykárosodást vált ki (Bole és Murphy 1992). A FIRS-ás újszülötteknek gyakoribbak a szövődményeik és gyakran olyan anyáktól születnek, akiknek amniális űre szubklinikai mikróbás inváziónak van kitéve.

A FIRS kritériuma a 11 ng/ml feletti magzati plazma IL-6 koncentráció. Az agykárosodás és intraamnialis gyulladás közti összefüggést újabban mutatták ki. A mikroorganizmusok és produktumaik a magzatot elérve serkentik a cytokinek produkcióját, ami FIRS-hez vezet, ez viszont magába véve is az agykárosítás rizikó tényezője. A méhen belüli fertőzés a cytokin hálózatot serkentheti, ami viszont az agy fehérállományának károsodását és koraszülést idézhet elő.