Válts MeRSZ+ -ra!

MeRSZ online
okoskönyvtár

Több száz tankönyv egy helyen.
Online. Bárhol. Bármikor.

Jakobovits Ákos, Jakobovits Antal

A humán magzat klinikopatológiája

Örökölt, szerzett betegségek és terápiás lehetőségek

Gestatiós trophoblast betegségek

Az általános terminológia magába foglalja a részleges és komplett mola hydatidosát, az invazív molát, gestatiós chorioangiomát és a placenta helyi trophoblast tumorokat (Strechl és mtsai 2013).
A mola hydatidosát leginkább az első trimeszterben kórismézzük. A leggyakoribb tünet a rendellenes hüvelyi vérzés, a méh a terhesség korához viszonyítva nagyobb, a magzati szívhangok hiányoznak, a petefészkek cisztásan megnagyobbodtak, hyperemesis gravidarum következik be és abnormálisan magas a hCG szint (Soper és mtsai 1997). A hüvelyi vérzés mellett mola bogyók ürülhetnek. Előforduló szövődmények a terhesség indukálta hypertensio, hyperthyreoidismus, anaemia. A terhesség első felében a terhesség indukálta hypertonia üszögterhességre gyanús (ACOG 2004). A méhet vakuum szívással kell kiüríteni, ami után a hCG szint csökken. A méh kiürítése után pár héttel a hCG szint emelkedése vagy plato képződés esetén a gestatiós trophoblast betegség irányában a vizsgálat és kezelés javasolt. A postmolaris gestatiós trophoblast betegség FIGO által javasolt kritériumai (Kohorn 2001):
  1. három hét alatt (az 1., 7., 14. és 21. napon) a hCG szint platója plusz-mínusz 10%
  2. a hCG szint 2 hét alatt (az 1., 7. és 14. napon) több mint 10%-os növekedése
  3. a mola kiürítése után több mint 6 hónappal perzsiztáló vagy kimutatható hCG
 
A részleges és komplett mola eltérő kórós folyamatok jellegzetes cytogenetikai, szövettani és klinikai képpel (Soper és mtsai 1997).
 
 
Partialis mola
Komplett mola
Karyotípus
leggyakrabban 69,XXX vagy 69,XXY
leggyakrabban 46,XX vagy 46,XY
magzat
gyakran jelen van
hiányzik
boholy oedema
különböző, gócos
diffúz
méh nagyság
viszonylag kicsi
50%-kal nagyobb
theca lutein cysta
ritka
15–25%
malignus következmény
<5%
6–32%
 
Komplett mola esetén a kezdeti hCG szint rendszerint magasabb, mint részleges molánál (Szulman és Surdi 1978). A lepény molás elváltozás és egyidejű magzati jelenlét ritka, előfordulása 1/22,000-100,000 terhesség (Bristow és mtsai 1996). Ha a magzat karyotipusa normális, ultrahanggal magzati fejlődési rendellenesség kizárható, áttét nincs, észszerű a terhesség folytatását hagyni (ACOG 2004). Megelőző részleges vagy teljes mola után tízszeres (az előfordulás 1-2%-os) a veszélye az üszögterhességnek a következő terhességben (Soper és mtsai 1998).
A chorionepithelioma vagy choriocarcinoma a méhlepény, illetve a choriális hám rosszindulatú daganata. Az első leírója Sanger (1893) volt, aki a deciduából származtatta. Marchand (1895; 1898) állapította meg a trophoblastbóli származását. A chorialis rák előfordulása az egyes földrészeken nagyon eltérő, általánosságban mondható, hogy a Távol Keleten gyakori, Európában és Amerikában, a kaukázusi rasszban kevésbé fordul elő. A legritkábban Grönlandban: 19 per 100 000, és Paraguayban 23 per 100 000 terhesség, a leggyakrabban pedig Hawaiiban 460 per 100 000 élve szülés és Indonéziában 1754 per 100 000 szülés közöltek (Altieri és mtsai 2003). Nálunk a gestatiós choriocarcinoma előfordulása 1/20,000–40,000 terhesség, 50% a terminusban végződik, 25% mola terhesség és a maradék egyéb gestatiós esemény után következik be (Soper és mtsai 1997). A reprodukciós korban bármikor előfordul.
A daganat nagysága néhány cm, határozott szélű, belseje bevérzett, elhalt, a széle ép. A friss gócok pirosak, a régebbiek sárgásbarnák. A méhben egy vagy több góc lehet mélyen a myometriumban. A choriocarcinoma áttéteket adhat a cervixbe és hüvelybe, a távoli metastasisok helye a tüdő és az agy. A chorionepithelioma áttéteket adhat a magzat különböző szerveibe.
A placenta helyi trophoblast tumorok relatíve ritkák (Feltmate és mtsai 2001; Papadopoulos és mtsai 2002). Jellemző a magzatbolyhok hiánya az intermedier trophoblast sejtek proliferatiojával. A choriocarcinoma cytotrophoblastból és syncytiotrophoblastból áll, amelyeket különböző arányban tartalmazhat (Super és mtsai 1977). A legtöbb esetben a szövettani kép a blastocysta stádiumbeli trophoblastra hasonlít. Középen vannak a cytotrophoblast, a szélen pedig a syncytiotrophoblast sejtek. A syncytiotrophoblast rendszerint az anyai véredények körül helyezkedik el. Nagyon ritkán fordul elő, hogy a daganat csupán egyféle sejttípusból áll. Előfordulnak átmeneti sejtek is. Amikor a syncytiotrophoblast sejtek száma csökken a hCG szint relatíve alacsonyabb. Általában a helyi trophoblast tumorok a többi malignus tumornál kevésbé érzékenyek a kemoterápiára. Fontos a szövettani elkülönítésük (Soper és mtsai 1997). A legtöbb csupán a méhre korlátozódó daganat hysterectomiával gyógyítható.
A tumor az erekbe, főleg a vénás sinusokba, ritkábban az izmokba nő. Az elsődleges daganat és áttéte szövettanilag alig különbözik.
A chorialis rák tünete a vérzés, a magzat sokszor elhal. Néha a vérköpés az első tünetek közé tartozik a tüdő áttétek következtében. A terhesség után több mint 6 héttel jelentkező abnormális vérzést ki kell vizsgálni az újabb terhességet vagy gestatiós trophoblast betegség irányában.
A kemoterápiás (methotrexat, etoposid, dactinomycin, 5-fluorouracil, vincristin, cisplatin stb.) kezeléssel a chorionepithelioma gyógyítható, ezek a gyógyszerek még az áttéteket is visszafejlesztik és a beteg újabb terhességre képes (Schink és mtsai 1992; Soper és mtsai 1997). A kemoterápiát a hCG szint normalizálódásáig kell folytatni és akkor is még egy kurzust rá kell adni (ACOG 2004).
Ha a beteg a családtervezést befejezte és nincs metastasis a korai méheltávolítás rövidíti a kezelésidőtartamát és csökkenteni lehet a kemoterápia mennyiségét (Suzuki és mtsai 2001). Az áttét nélküli beteget egyetlen gyógyszerrel kell kezelni (ACOG 2004). Ha a hCG szint kezelés közben nem csökken esetleg nő cserélni kell a kemoterápiás szert. Ha áttét jelentkezik, vagy sikertelen az egyetlen gyógyszer multiágens kezelésre kell átváltani (Soper és mtsai 1997). Az áttét nélküli betegek átlagos gyógyulása közel 100%-os (Berkowitz és Goldstein 2000). Amikor az első normális hCG szint után még további 1-2 ciklus terápiát adnak a recidiva előfordulása 5%-nál kevesebb (Mutch és mtsai 1990).
A chorialis rák áttétet adhat a magzatba. Chorionepithelioma metastasisokat írtak le a magzat különböző szerveiben: a májban, agyban, tüdőben (Andersson és mtsai 2004; Buckell, Owen 1954; Daamen és mtsai 1961; Mercer és mtsai 1958). A tüdőben az áttéti gócok a mellhártya alatt vagy szétszórva fordulhatnak elő. Az áttét az agyban neurológiai térszűkítő tüneteket idézhet elő, bevérzés előfordul (ACOG 2004).
Megemlítjük még a placenta chorioangiosist, amely nem daganatos betegség, szövettani diagnózis. A magzatbolyhok dysmaturitása és súlyos capillaris hypervascularitás jellemzi (Smith és mtsai 2003). Feltételezhető, hogy lepény hypoperfusio vagy kisfokú szövet hypoxia következménye (Altshuler 1996). Magzati hypoxiával, fejlődési rendellenességgel jelentős morbiditássalés mortalitással valamint placenta abruptio következtében koraszüléssel társulhat (Altshuler 1984; Ogino és Redline 2000).
A placenta teratoma ritka daganat, az amnion és chorion között helyezkedik el. Sima felszínű, kerek vagy ovális, átmérője néhány cm. Szövettanilag jóindulatú, csak elvétve fordul elő malignus alakja (Isaaks 2004). Laphámot, a bőr járulékos részeit, zsír-, izom-, mesenchymális-, idegszövetet, gyomorbél nyálkahártyát, porcot, csontot és meszes gócokat tartalmazhat. Klinikai jelentősége nincs.
Az anyai daganatok áttétet képezhetnek a lepénybe és a magzatba. A lepény bizonyos fokú védelmet nyújt a magzatba jutással szemben (Jackis és mtsai 2003; Jakobovits 1955). Ennek ellenére előfordul, hogy a trophoblast gátat áttörve az anyai daganatsejtek a magzatba jutnak, akik a tumor inváziója következtében a világrajövetel után meghalnak (Brodsky és mtsai 1965; Holland 1949). A metastasis képződés gyakorisága: malignus melanoma 32%, leukaemia és lymphoma 15%, emlőrák 13%, tüdőrák 11%, sarcoma 8%, nemi szervi rák 3%, gyomorrák 3% és egyéb elsődleges tumor 15% (Fox 1978).
Előfordult, hogy a 35 éves gyermekágyasnak a placentájában és számos szervében volt metastasis. A bal supraclavicularis nyirokcsomóból történt aspirációs biopsziás vizsgálat szövettanilag gyengén differenciált mirigyes-laphámrákot (adenosquamous cell carcinoma) mutatott ki. A Virchow-féle nyirokcsomó áttét után felvetődik a gyomorrák gyanúja, de az oesophagoduodenoscopiás vizsgálat negatív eredménnyel végződött. A beteg 9 hónappal később meghalt. A család a boncoláshoz nem járult hozzá (Momeni és mtsai 2013).
Az anyai leukaemiás sejtek az intervillosus terekben csoportosan mutatkoznak, a boholy erekben azonban nem (Jakobovits 1955).
A magzati daganatok közül elsősorban a neuroblastoma képezhet a lepényben áttétet (Anders és mtsai 1970; Hustin és Chef 1972; Johnson és Halbert 1974; Jurkovic és mtsai 1973; Strauss és Priscoll 1964). A lepény súlya ilyenkor meghaladhatja az 1000 g-ot. A placenta vizenyős, halvány. A magzatboholyerekben neuroblastoma sejtek láthatók.
A köldökzsinór valódi daganatai a cysták az embyonalis allantoisból vagy az omphalomesentericus vezetékből, vagy a vascularis malformatiokból indulnak ki (Heifetz és Rueda-Pedraza 1983; Jacquemin és mtsai 2002; Rosenberg és mtsai 1986; Sachs és mtsai 1982). Az alantois cysták szeparálják az artériákat és a vénát (Sepulveda és mtsai 1995). Az allantoisból származókat köb- vagy lapos hám, az omphalomesentericusokat pedig mucint szecernáló vékonybél nyálkahártya béleli. Ezek a cysták kicsik, klinikai jelentőségük nincs csak ritkán érik el a tyúktojásnyi nagyságot (Hoen 1958; Pallice és mtsai 1956). A ciszták üresek, esetleg kocsonyaszerű folyadákot vagy vért tartalmaznak (Daniel-Spiegel 2005; Jakobovits és Herczeg 1969). Ultrahanggal vizsgálva echoszegény cysták (Becker és mtsai 2002; Ross és mtsai 1997). A többség szabálytalan alakú, a köldökzsinór tengelye mentén az erek között a középtájon helyezkednek el. A ciszták és csavarulatok keletkezése az első trimeszterben összeesik (Timor-Tritsch és mtsai 1989).
Előfordulnak pseudocysták is amelyek jellegzetessége, hogy mind az artériákat, mind a vénát eltolják. A Wharton kocsonya helyi degenerációjából vagy oedemájából erednek. A pseudocystáknak hámbélésük nincs. A köldökzsinór pseudocysták 60%-a 18 triszómiával társul (Kuwata és mtsai 2003). Előfordul, hogy az első jele az aneuploidiának. A valódi és a pseudocysta elkülönítése csak szövettani vizsgálattal lehetséges (Chen és mtsai 1995).
A teratomák a köldökzsinórban bárhol elhelyezkedhetnek. A cisztákban savós vagy nyákos tartalom van. Nagyságuk néhány cm és az újszülöttfejnyi között váltakozik. Satge és mtsai (2001) esetében a köldökzsinór teratoma a 17 hetes magzat súlyának 2/3-át tette ki (I/4-16a ábra, I/4-16b ábra, I/4-16c ábra). Felszínük gyakran bőrrel fedett, szolíd és cisztás részeket tartamaz. Szövettanilag mindhárom csíralemez származékai előfordulnak bennük: zsír, kötöszövet, simaizom, ideg-, mirigyszerű-, porc-, csontszövet, gyomor-bél típusú nyálkahártya, izzadtság- és faggyúmirigyek. A szövetek érettsége a magzat korának megfelelő.
A teratomák legvalószínűbb, hogy az ectopiásan elhelyezkedő germinális sejtekből erednek (Kreczy és mtsai 1994). A szíkhólyag dorsális falából erednek, később a primitív bél falába vándorolnak, majd a mesenterium győkerébe, végül elérik a genitális redőt (Fox 1978).
 
I/4-16a ábra. 12 hetes magzat és a köldökzsinór teratomájának szonográfiás képe. A daganat és a hasfal között a vékony köldökzsinór látható (Satgé D. C. L. és mtsai, Tulle, Franciaország: Prenat Diagn 2001; 21: 284 sárgás–barnák 288.)
 
I/4-16b ábra. A teratoma nagy, tömlős képleteket tartalmazott (Satgé D. C. L. és mtsai)
I/4-16c ábra. Éretlen neurális szövet. Hematoxilin-eozin festés (20-szoros nagyítás) (Satgé D. C. L. és mtsai)
 
A köldökzsinór tumorok általában jóindulatúak (Benirschke, Driscoll 1967). Előfordult azonban, hogy a felfedezéskor a köldökzsinórban és a májban góc volt, majd később szétszóródva a 4 hónapos csecsemő halálát okozta (Hartz és mtsai 1945). Az érrepedés a magzatra halálos veszélyt jelent (Kreyberg 1958). A teratomák viszonylag gyakran társulnak a magzat fejlődési rendellenességeivel mint omphalocele és húgyhólyag extrophia (Emura és mtsai 2004; Satge és mtsai 2001).
A köldökzsinór angiomák többnyire a köldökzsinór arteriájából, ritkábban a vénájából indulnak ki. (D’Ercola és mtsai 1996; Gattinger és mtsai 2002; Heifetz és mtsai 1983; Kamimoto és mtsai 1999) (I/4-17a ábra, I/4-17b ábra, I/4-17c ábra) Előfordul azonban artériás és vénás részeket egyaránt tartalmazó is (I/4-18a ábra, I/4-18b ábra, I/4-18c ábra) (Jakobovits, Herczeg 1969). A magzat közelében elhelyezkedőnél felmerül a primitív angiogenetikus mesenchymából vagy perzisztáló szíkhólyagból való származás lehetősége is (Sindergaard 1994). A daganat a köldökerek stenosisát idézheti elő (Kamimoto és mtsai 1999). Az érkompressziónak pedig retardált növekedés lehet a következménye. A vérzés vagy torsio méhen belüli elhaláshoz vezethet.
Az angioma anastomosisa esetén ateriovenosus shunt képződhet, aminek veleszületett cardiomyopathia, az érkompressziónak pedig retardált növekedés lehet a következménye (Gattinger és mtsai 2003; Seifer és mtsai 1985). A vérzés vagy torzió méhen belüli elhaláshoz vezethet (Dombrowski és mtsai; Heifetz és Ruenda-Pedraza 1983; Sondergaard 1994). Mindezek miatt a magzat veszélyeztetett és szoros ultrahang ellenőrzés indokolt. Retardált növekedés, hydrops foetalis a korai világrahozatalt tehet szükségessé (Gattinger és mtsai 2002).
Az angiomyxoma, hamartoma (jóindulatú daganat). Egy vagy több köldökérből indul ki hibás vascularisatio következtében. A myxomás degeneratív természetű (Benirschke, Kaufmann 1999). A daganat metszlapja szürkés-sárga, myxomásan duzzadt, számos üreggel. Szövettanilag számos kis véredény látható, amelyeket keskeny endothel sejtréteg vesz körül. A myxomás stromában számos fibroblast van (Guschmann, Prehn 2003).
 
I/4-17a ábra. A lepény magzati felszínén a köldökzsinór 4×8 cm méretű, vegyes echogenitású daganata látható átalakulás (Gattinger P. és mtsai, Dornbirn, Ausztria: Geburtsh Frauenheilk 2002; 62: 1004–1007.)
 
I/4-17b ábra. Szövettanilag különböző nagyságú és morfológiájú erek lathatók, mémelyik fala megvastagodott. A diagnózis: angioma racemosum. Hematoxilin-eozin festés (40-szeres nagyítás) (Gattinger P. és mtsai)
 
I/4-17c ábra. Az érfal nagyobb nagyítással. Hematoxilin-eozin festés (100-szoros nagyítás) (Gattinger P. és mtsai)
 
I/4-18a ábra. Köldökzsinór haemangioma makroszkópos képe. (Jakobovits A., Herczeg J., Szeged: Orv Hetil 1969; 110; 2886–2887.)
 
 
 
I/4-18d ábra. artériás részeket tartalmazott (Jakobovits A., Herczeg J.)
 
A fentiekből látható, hogy sokféle felnőttkori daganatféleség a magzatokban is előfordul. A daganatok a magzatokban is lehetnek jó- és rosszindulatúak. A helyük és malignitásuk foka szerint korán megpecsételhetik a magzat sorsát, aki a méhen belül elhalhat vagy a daganat tovább nőhet, ha a beteg magzat megéri az újszülött és csecsemőkort. Optimális esetben pedig a tumor részben vagy teljesen felszívódik és nyom nélkül eltűnik, ami a magzatokban viszonylag gyakrabban fordul elő, mint a felnőttekben. A magzat elhalása vetéléshez, halvaszületéshez vezet, sokszor boncolás nem történik és az alapbetegség rejtve marad.
A szonográfiás vizsgálat lehetővé teszi a korai felismerést, sőt a teendők felmerését is. Az orvos és a szülők 3 lehetőség között választhatnak az adott körülmények figyelembevételével: 1. megfigyelni a világrajövetelig, 2. közvetlen életveszély esetén még a terhességben beavatkozni és 3. kilátástalan esetben a terhességet megszakítani.
A képalkotó eljárások forradalmasították a diagnosztikát a felmerűlő teendők lehetőségei azonban nagyon korlátozottak. A méhen belüli műtéti perspektívák jelenleg nagyon szűkek az anyára is veszélyesek, ezért csak néhány nagy centrumban végeznek ilyen, többször kísérletszerű beavatkozást.
Az anya részéről egy ilyen műtét önzetlen beavatkozás a magzat javára, amelyből neki személy szerint fizikális előnye nem, de veszélye származhat.
 
A humán magzat klinikopatológiája

Tartalomjegyzék

Kiadó: Semmelweis Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 331 707 5

Orvostudomány

A terhesség alatt rendkívül sok egyed pusztul el, amit azonban nem veszteségnek kell tekintenünk, hanem a hibás egyedek kiszűrésének. Minél súlyosabb a kóros eltérés, annál hamarabb történik az elhalás. A nagyon korán elhaltak felszívódhatnak és esetleg nyomuk sem marad, csak az ultrahangvizsgálat bizonyítja, hogy amit láttunk, eltűnik a szemünk elől. A szervezet igyekszik az anyát a további viseléstől megkímélni. A terhesség elején a fogantatások eredményeinek 50%-a hibás, ami a természet szelekciójának következtében a terhesség végére, a szülés idejére 0,5%-ra zsugorodik. A kóros egyedeket a korai képalkotó eljárások már a terhesség első felében kimutatják, így az orvosnak és a családnak lehetősége van a kihordás vagy a terhességmegszakítás mellett dönteni. Figyelembe kell venni a rokkantság súlyosságát, kezelhetőségét és az egyén várható életminőségét.

A magzati betegségek diagnosztikája, sőt a kezelési lehetőségek továbbra is fejlődnek, ami nézetünket is sokszor befolyásolni képes. Könyvünk a jelenlegi állapotot tükrözi, ami azonban azt is jelenti, hogy a tudásunk folyamatosan bővül. A holnapi tudásunk a maiak alapjain nyugszik – ezért elődeink vívmányait lebecsülni nem szabad. Sokszor láthatjuk azt, hogy az új technikák tanúsítják azt, amit elődeink már sejtettek, de csak az új eljárások tették lehetővé a bizonyítást. (a szerzők)

Hivatkozás: https://mersz.hu/jakobovits-jakobovits-a-human-magzat-klinikopatologiaja//

BibTeXEndNoteMendeleyZotero
Kivonat
fullscreenclose
printsave