Válts MeRSZ+ -ra!

MeRSZ online
okoskönyvtár

Több száz tankönyv egy helyen.
Online. Bárhol. Bármikor.

Jakobovits Ákos, Jakobovits Antal

A humán magzat klinikopatológiája

Örökölt, szerzett betegségek és terápiás lehetőségek

Magzati tüdőbetegségek

Antenatalisan a tüdőben, ultrahanggal vizsgálva fokozott echogenitású képletek, kóros folyamatok, veleszületett tüdő malformatiók heterogén abnormalitások fordulnak elő (Stocker és mtsai 2015). Ide sorolhatók: a veleszületett cisztás adenomatoid malformatio (CCAM), a bronchopulmonalis sequestratio (BPS), a bronchogén ciszták, a veleszületett felső légúti elzáródás és veleszületett lobaris emphysema (CLE). Ezeket újfennt veleszületett tüdő légúti malformatiónak jelöljük (CPAM) (Ehrenberg-Buchner és mtsai 2013).
 
 
A két leggyakoribb elváltozás: a CCAM és a BPS. A veleszületett cisztás adenomatoid malformatio a tüdő hamartomája (hibás összetételű fejlődési abnormalitás) (II/2-2. ábra). A terminális bronchiolusok proliferálnak ugyanakkor a normális bronchiolusok hiányoznak. A bronchiolusok érése megáll és a mesenchymális elemek túlnőnek. A tüdő parenchyma rendellenességét tömlős képletek jellemzik. Ultrahanggal hyperechos szolíd és císztás képletek láthatók.
A máj és tüdő parenchyma a terhesség 4–6. hetében kezd fejlődni. Ezzel lehet magyarázni, hogy máj elemek találhatók a tüdőben és fordítva tüdőszövet a máj állományában (abdominális tüdő). A veleszületett cisztás adenomatoid malformatio közel azonos megjelenésű a tüdőben és májban.
Usui és mtsai (2004) a tüdő cisztás betegségeit a súlyosság szerint 3 csoportba sorolták. Születés előtt 2 héttel a tüdő/mellkas harántmetszet felszínhányados a szív 4 üregének szintjében az 1. enyhe csoportban 0,4; 2. a mérsékelt csoportban 0,33; és 3. a súlyos csoportban 0,12. Ez a tüdő/mellkas hányados az enyhe és mérsékelt csoportban növekedett, míg a súlyosban nem változott. Következményesen a súlyos csoport hányadosa kisebb maradt a világrajövetel idejéig a másik kettőnél. A súlyos csoportba tartozó mindegyik esetben polyhydramniont és magzati hydropsot figyeltek meg. A végső tüdő/mellkas hányados a súlyos csoport minden tagjánál 0,25-nél kevesebb volt. A súlyos vagy halálos légzési nehézség valószínűségét prognosztizálni lehet: a polyhydramnion, magzati hydrops és a világrajövetel előtti tüdő/mellkas 0,25-nél kisebb érték kombinációjával.
Stocker és mtsai (1977) a kórképet 3 típusba sorolták: 1. macro-, 2. microcystas és 3. szolíd típusra. Rendszerint egyetlen tüdőlebeny betegsége, a több lebenyre terjedő, vagy kétoldali ritka (Adzick és mtsai 1998). A macrocystas tömlők átmérője 5 mm-nél nagyobb, a microcystásoké pedig ennél kisebb (Danzer és mtsai 2001; Hedrick, Crombleholme 2001). Az elváltozást a legtöbbször a mellkasi descendáló aorta látja el vérrel.
A prenatalis lefolyás különböző. A természetes lefolyás a magzati hydrops jelenlététől vagy hiányától függ. Lehet gyorsan növekvő mellkasi képlet, amely nonimmun hydropsot és elhalást idéz elő, de a jelentős nagyság ellenére spontán vissza is fejlődhet, és a 3. trimeszter folyamán eltűnhet (Adzick 1993; Crombleholme és mtsai 2002). A gyorsan növekvő alak tüdő hypoplasiát, nyelőcső kompressziót, nyelési akadályt, ezáltal polyhydramniont, a szív és nagyerekre gyakorolt nyomás folytán hydropshoz vezet. A macrocystas alak prognózisa kedvezőbb, míg a nagy terjedelmű szolíd microcystasé mivel hydrops fetalist, mediastinalis eltolódást, tüdő hypoplasiát és polyhydramniont okoz gyorsan a magzat halálához vezet (Degenhardt és mtsai 2013; Farmer 1998). Crobleholme és mtsai (2002) vizsgálatai szerint a praenatalis kimenetel prognosztizálható a cisztás adenomatoid malformatio ultrahanggal mért hossza×magassága×szélessége×0,58/a fejkörfogat hányadosával. Az 1,6-nál nagyobb hányados a hydrops, a gyors növekedés és elhalás fokozott veszélyét jelenti, míg az 1,6-nál kisebb hányados alacsony rizikóra utal, hydrops nélkül a túlélés 100%-os. A prognózis általában kedvező, ha nincs tüdő hypoplasia, magzati hydrops vagy súlyos fejlődési rendellenesség (Langston 2003).
Szövettanilag más kórképektől elkülönítik: 1. polipoid nyúlványok a nyálkahártyán., 2. a cisztákon belül fokozott mennyiségű simaizom és elasztikus szövet, 3. a porcszövet hiánya, kivétel ha normális bronchust infiltrál, 4. nyálkatermelő sejtek jelenléte és 5. gyulladás mentesség (Adzick és mtsai 2003).
Társuló anomáliák lehetnek: szívdefekt, archasadék, idegcsődefekt, vese diszplázia és agenesis, omphalocele. A halvaszületettekben gyakoriak a társuló anomáliák (Azizkhan, Crobleholme 2008). A nagy tüdőelváltozás magzati hydrops és placentomegalia társulásához és anyai tükör szindrómához vezet. Ez életveszélyes betegség progrediáló praeeclampsia tüneteivel: hányással, hypertensioval, perifériás oedemával, proteinuriával és tüdőoedemával. A magzatban hasonló tünetek fordulnak elő. Az egyetlen kezelési mód az anya életének megmentésére a magzat azonnali világrahozatala.
A magzat kezelésére szóba jöhető beavatkozások: a nyitott magzati műtét (lobectomia), thoracoabdominális shunt és a cysta aspiratio. Hydropsos magzat nagy mellkasi képletének nyitott rezekciójával 50–60%-os túlélést értek el (Adzick 2003). Előfordult viszont, hogy három hónapon belül a képlet teljesen felszívódott. Máskor a koraszülést megelőző szteroid kezelés váltotta ki az involutiot (Tsao és mtsai 2003).
A magzatban a veleszületett bronchopulmonalis sequestratio a praenatalisan kimutatott tüdő elváltozásoknak mintegy 23%-át teszi ki (Adzick és mtsai 1998). Mások a 36 hetet túléltek 13,7%-ában találtak bronchopulmonaris dysplasiát (Klinger és mtsai 2013). A nagyon kis súly nem befolyásolja a bronchopulmonaris dysplasia kifejlődését. A legtöbb rizikótényező viszont a terhesség korával változik. Az echogén tüdő elváltozások 10–20%-a bronchoplulmonalis sequestratio (Degengardt és mtsai 2013). Ez nem funkcionáló tüdő szövet. Bronchialis összeköttetése az eredeti tracheobronchialis ágazattal nincs. A tüdő sequestrationak kétféle alakját különítjük el: az extralobarist (előfordulása 15–25%) és az intralobarist (előfordulása 75–85%). A megkülönböztetés a szerint történik, hogy a mellhártya szeparálja vagy a pleurán belül van (Dhingsa és mtsai 2003). A praenatalisok majdnem mindig extralobarisok. Ultrahanggal a lebenyen kívüli sequestratio éles határú, echogén képlet. Az extralobarisokat a mellhártya szeparálja (saját visceralis pleurájuk van). Az extralobarisokat jellemzi a bronchiolusok, alveolusok és pleuralis nyirokedények diffúz tágulata. Az intralobaris pedig a tüdővel a közös pleurán belül van.
Az extralobaris sequestratio a terhesség 16. hetében mutatható ki. A fiúlány arány 4:1. Lehet rekesz feletti (90%), alatti (10%) és többnyire baloldali. Az extralobaris tüdő Doppler szonográfiás kórjelzője egy szisztémás a tüdő elváltozáshoz vezető arteria a leszálló aortából (Dhingsa és mtsai 2003; Harnanz-Schulman és mtsai 1991). Ha ez nem mutatható ki az echosűrű microcystas congenitalis cystas adenomatoid malformatiotól nem különíthető el, mivel a szonográfiás és kliniko-patológiai megjelenésük azonos (Adzick és mtsai 1998; 2003). A „hybrid” kórképekben a ciszták különösen gyakoriak. Az elfolyó vért a vena azygos vagy hemiazygos rendszer tüdő vénái vezetik a bal pitvarba (Savic és mtsai 1979; Vilayaraghavan és mtsai 2003).
Az extralobaris sequestratio a mellkasfél 1/3-2/3-át foglalhatja el és a mediastinumot is eltolhatja. Társanomáliák 11–65%-ban fordulnak elő (Becmeur és mtsai 1998; Goldstein 2000; Stocker 1986). A sequestratio lehet enyhe, ha a mellkasfél kevesebb mint 1/3-át, mérsékelt, ha 1/3 és 2/3 közötti részt és súlyos, ha 2/3-nál nagyobb részt foglal el.
Ultrahanggal a lebenyen kívüli sequestratio éles határú, echogén, homogén képlet. Az extralobarisokat jellemzi a bronchiolusok, alveolusok és pleuralis nyirokedények diffúz tágulata. Az elfolyó vért a vena azygos vagy hemiazygos rendszer tüdő vénái vezetik a bal pitvarba. A „hybrid kórképek”-ben a ciszták különösen gyakoriak.
Tünetek: a mediastinum eltolódása, hydrops (folyadékgyülem két vagy több testüregben), a lágyrészek oedemája, amit nem foetomaternalis vércsoport incompatibilitás okoz (Holzgreve és mtsai 1985; Norton 1994). A nyelőcsövet nyomva gátolja a magzatvíz nyelését, ezért polyhydramniont idézhet elő (Adzick és mtsai 2003).
A kórkép terhesség alatti lefolyása, illetve a kimenetele az anatomiai elhelyezkedéstől és a hydrops jelenlététől függ (Adzick 1993). Az elváltozás a terhesség előrehaladásával oldódhat, súlyos esetben viszont a beteg oldalon hydrothoraxot és fokozódó mellkasi nyomást okoz, aminek következtében hydrops foetalis fejlődik ki. A nem-immun hydrops foetalis kifejlődésétől függ elsősorban a magzati halálozás (Cortes, Farmer 2004). A magzati halálozás elsősorban a nem immun hydrops foetalis kifejlődésétől függ. A normális tüdő fejlődést az ismételt thoracocentesis vagy thoracoamnialis shunt teszi lehetővé (Jona 1998; Lopoo és mtsai 1999). Adzick és mtsai (1998) 41 magzatban a praenatalis ultrahangvizsgálattal lényeges vagy teljes regreszsziót mutattak ki, viszont a komputer tomográfia 28 esetben mégis láthatóvá tette.
A veleszületett magzati mellkasi folyadékgyülem lehet egy- vagy legtöbbször kétoldali. Lehet izolált vagy társulhat ascitessel és oedemával (hydropssal). (Chen és mtsai 2001). Részjelensége lehet haematológiai, kromoszómális, cardiovascularis, tüdő: anyai és magzati rendellenességeknek, veleszületett fertőzésnek, valamint daganatos betegségnek (Rustico és tsai 2007). A legtöbb folyadékgyülem chylosus (Medina és mtsai 2002). A veleszületett magzati chylothorax a nem-immun hydrops foetalis egyik oka (Potter 1943).
A kórkép okát kimutatni nem mindig sikerül laboratóriumi eszközökkel, vagy boncolással. A súlyos pleurális effusio az amely a 2. trimeszterben komprimálja a tüdőt és gátolja a növekedését. Kivételesen pleuralis effusiot már az első vagy második trimeszterben (8–17 hetes terhességben) kimutattak (Hashimoto és mtsai 2003; Iskaros és mtsai 1997; Medina és mtsai 2002; Shimizu és mtsai 1997; Tóth és mtsai 1984). Az első trimeszterben látható pleuralis effusio az abnormális karyotípusnak és vetélésnek nagyon rossz előjele. A 9–12. héten felszívódik ugyan, de a 14. hétig a magzatok 86%-a elhal. Az esetek 82%-ában a karyotípus abnormális volt (Hashimoto és mtsai 2003). A Turner szindróma a pleuralis effusios esetekben jelentősen gyakoribb mint az a nélküliekben.
Az izolált mellkasi folyadékgyülemek többségét a terhesség 30. hete után kórismézték (Laberge és mtsai 1991). Minél korábban fejlődik ki a mellkasi folyadékgyülem, annál súlyosabb a tüdő fejletlensége (Castillo és mtsai 1987; Medina és mtsai 2002). Az újszülöttek átlagos halálozása izolált pleuralis effusio esetén 15%-os, nagy hydrops esetén 95%-os (Medina és mtsai 2002). Az újszülöttek leggyakoribb haláloka a tüdő hypoplasia miatt bekövetkezett légzési elégtelenség. Előfordulhat azonban spontán felszívódás is.
A méhen belüli kezelés lehetőségei: a thoracocentesis és shunt behelyezés (Chen és mtsai 2000; Nicolaides, Azer 1990; Rodeck és mtsai 1988; Seeds, Bowes 1986). Az ellátó arteria lézeres elzárása ulrahang vezetéssel (Baud és mtsai 2013). Tanemura és mtsai (2001) sikeresen alkalmazták az emberi eredetű A csoportú streptococcus pyogenes liofilizált inkubátumának keverékét az OK-432 jelzésű anyag intrapleuralis injekcióját, amely a mellhártya fali és zsigeri lemezét összenöveszti.
A bronchogén ciszták szolitér, együregű tömlős képletek. Tartalmuk folyadék vagy nyák. Gyakran tapadnak a légcsőhöz vagy bronchusokhoz, de a lumenük azokéval nem közlekedik. A ciszták falát a bronchusokéhoz hasonló csillószőrös hengerhám béleli, alatta fibrovascularis és simaizom szövet van. Hialin porcszövet rendszerint van bennük. Bronchogén ciszták előfordulnak a tüdőhilusában és parenchymájában, de a mediastinumban és extrathoracalisan is (Langston 2003). Rendszerint tünetmentesek, előfordul azonban, hogy a légutakat összenyomják, vagy ha elég nagyok a mediastinumot eltolják. Ilyenkor indokolt a tartalmuk leszívása.
Bronchus elzáródás ritka rendellenesség, amely később a gyermekkorban vagy még késöbb ismétlődő pneumoniát vagy nehéz légzést okozhat (Langston 2003). A leggyakoribb helye a bal felső lebeny, de előfordulhat a jobb felső vagy alsó lebenyben is. Az atresias bronchus rendszerint szegmentalis. Előfordult, hogy a hilusban az elzáródott bronchust és az általa kiváltott mucocelet dudor jelezte. Langston (2003) a méhen belül ultrahanggal felfedezett, klinikai tüneteket okozóknál az első tíz napon belül lobectomiát, a postnatalisan tünetmenteseknél pedig kéthónapos korukban végzett lobectomiát javasol.
A veleszületett felső légúti elzáródás szindrómát okozhatják: gége atresia, hangrés alatti szűkület vagy gége hártya. Az elzáródás lehet teljes és részleges (Lim és mtsai 2003). Az elzáródás fokozza a nyomást a légcsőben, tracheobronchialis és tüdő tágulatot okoz, amelynek következménye tracheomalacia, respiratios distress syndroma és ismeretlen okból kifolyólag capillaris szivárgás. A lényegesen megnagyobbodott tüdő nyomja a szivet és a vena cavat. A szívelégtelenség ascitest, hydropsot és lepénymegnagyobbodást vált ki. Az elzáródás szintje ultrahanggal vagy mágneses rezonancia vizsgálattal mutatható ki. Szonográfiával kétoldalon az echogén megnagyobbodott tüdők, tágult légutak, a lapos vagy domborodó rekesz látható magzati ascitessel és/vagy nem-immun hydropssal. A beteg magzatok ex utero intrapartum kezelése sikeres lehet (Lim és mtsai 2003).
Az alsó légutak fejlődési rendellenességeit legtöbbször az újszülött- vagy csecsemő-, esetleg gyermekkorban kórismézik és kezelik.
A veleszületett lobaris emphysema a respiratios distress ritka oka. Antenatalisan „világos” echogén tüdő látható ultrahanggal (Lacy és mtsai 1999). A hyperinflatió oka a bronchus porcok hypoplasiája, bronchus elzáródás, bronchiális collapsussal (Campbell 1969; Hendren, McKee 1966; Langston 2003; Roberts és mtsai 2002). A bronchus porcdefekt valószínűleg az embryonalis fejlődés 4-6. hetében következik be (Haller és mtsai 1978). A kórkép inkább a fiúk bal felső és középső lebenyében látható, ami a mediastinumot eltolja. Előfordul testvérekben, ikrekben, anyában és lányában, apában és fiában (Hendren, McKee 1966; Roberts és mtsai 2002; Sloan 1953; Thompson és mtsai 2000; Wall és mtsai 1982).
A világrajövetel utáni első napokban jelentkező tachypnoe és cyanosis miatt végzett röntgen vizsgálat a beteg tüdőlebeny hyperinflatioját, tüdőtágulatát és a medisatinum eltolódását mutatta (Hendren, McKee 1966; Roberts és mtsai 2002). Néha a beteg lebeny homályos, feltehetőleg a retineált folyadék miatt. Jellegzetes pathologiai kép: a hyperinflatios lebeny proximális dinamikus obstrukcióval és a szomszédos normális tüdőszövet kompreszsziójával.
A kezelés műtéti: a beteg lebeny eltávolítása. A kora csecsemő-gyermekkorban végzett lobectomia után a prognózis jó, mivel 2 éves korig az alveolaris fejlődés kompenzálni képes (Haller és mtsai 1978).
A tüdő veleszületett lymphangiectasiája ritka fejlődési rendellenesség, amely a subpleuralis, perivascularis és peribronchialis kötőszövetet károsítja. Ritka oka a magzati hydropsnak és rendszerint az újszülöttkorban halálos. A szerkezeti és fejlődési elváltozások a nyirokerekben, chylothoraxban, lymphoedemában manifesztálódnak. Az elváltozások ha kis területre korlátozódnak köhögést, elhalást idézhetnek elő. Egyébként magzati hydropsot, az újszülöttkorban pedig lethalis respiratios distresst vált ki. Jellegzetes szonográfiás kép: hydrothorax és hydrops esetén vékony trabeculák a mellkasban. A diagnózis megállapításához a tüdő biopszia szövettani vizsgálata szükséges (Delabaere és mtsai 2008).
Végül megemlítjük a ritka tüdőagenesist. Az első leírása De Poze-től 1673-ból származik (Viora 2002). Lehet komplett kétoldali, egyoldali vagy lobaris agenesis. Az esetek felében más: csontváz, cardiovascularis és húgyivarszervi rendellenességgel társul.
Praenatalisan egyoldali agenesis esetén ultrahanggal a mediastinum eltolódása, az azonos mellkasfélben parenchymás vagy cisztás szövet, valamint a megfelelő tüdőerek hiánya észlelhető (Viora 1968). Kétoldali agenesisnél a tüdőszövet, bronchusok és a tüdő vasculatura teljesen hiányzik (Maltz, Nadas 1968). A tüdőszövet hiányában a rekesz és a hasi szervek feljebb helyezkednek el és a szonográfiás kép némileg a veleszületett rekeszsérvre hasonlíthat (Vettraino és mtsai 2003).
A baloldali tüdőagenesissel, ha nincs más fejlődési rendellenesség a túlélés hosszú távon lehetséges. A jobboldali agenesis nagyobb gyakorisággal társulhat mediastinum kitéréssel, trachea kompresszióval és a nagy erek torzulásával (Viora és mtsai 2002).
A fentiekből látható, hogy a méhen belül keletkezett légúti megbetegedések veszélyeztetik a postnatalis életet. A képalkotó vizsgálatok lehetővé teszik az intrauterin felismerést és a felmerülő teendők megfontolását. A gyógyítás lehetőségei azonban jelenleg még nagyon korlátozottak.
 
A humán magzat klinikopatológiája

Tartalomjegyzék

Kiadó: Semmelweis Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 331 707 5

Orvostudomány

A terhesség alatt rendkívül sok egyed pusztul el, amit azonban nem veszteségnek kell tekintenünk, hanem a hibás egyedek kiszűrésének. Minél súlyosabb a kóros eltérés, annál hamarabb történik az elhalás. A nagyon korán elhaltak felszívódhatnak és esetleg nyomuk sem marad, csak az ultrahangvizsgálat bizonyítja, hogy amit láttunk, eltűnik a szemünk elől. A szervezet igyekszik az anyát a további viseléstől megkímélni. A terhesség elején a fogantatások eredményeinek 50%-a hibás, ami a természet szelekciójának következtében a terhesség végére, a szülés idejére 0,5%-ra zsugorodik. A kóros egyedeket a korai képalkotó eljárások már a terhesség első felében kimutatják, így az orvosnak és a családnak lehetősége van a kihordás vagy a terhességmegszakítás mellett dönteni. Figyelembe kell venni a rokkantság súlyosságát, kezelhetőségét és az egyén várható életminőségét.

A magzati betegségek diagnosztikája, sőt a kezelési lehetőségek továbbra is fejlődnek, ami nézetünket is sokszor befolyásolni képes. Könyvünk a jelenlegi állapotot tükrözi, ami azonban azt is jelenti, hogy a tudásunk folyamatosan bővül. A holnapi tudásunk a maiak alapjain nyugszik – ezért elődeink vívmányait lebecsülni nem szabad. Sokszor láthatjuk azt, hogy az új technikák tanúsítják azt, amit elődeink már sejtettek, de csak az új eljárások tették lehetővé a bizonyítást. (a szerzők)

Hivatkozás: https://mersz.hu/jakobovits-jakobovits-a-human-magzat-klinikopatologiaja//

BibTeXEndNoteMendeleyZotero
Kivonat
fullscreenclose
printsave