Az újszülöttek terhesség alatt keletkezett kóros elváltozásai az inzultus bekövetkezésének idejétől függenek. A terhesség közepe táján keletkezett agykárosodás gyakran spasticus diplegiával társul. A korai antenatalis ischaemiás károsodás az érett agy fehér állományát súlyosabban károsítja az agykérget kímélve. Elvétve olyan újszülött jön világra, aki előzőleg egyoldali ischaemiás inzultust szenvedett, amit az artéria carotis communis, carotis interna vagy arteria cerebri media elzáródása okozott. A klinikai tünetek újszülöttkorban vagy később a gyermekkorban manifesztálódnak rohamok vagy az ellenkező oldali spasticus hemiparesis alakjában. A terminus közelben a kóros elváltozások jobban különböznek és előfordulhatnak szelektív neuronalis elhalások. Az ebbe a csoportba tartozó magzatoknak jelentősen több fehérállomány károsodásuk van. A terminusban az asphyxia típusosan a hipocampus, thalamus, az agytörzs és a gerincvelő mellső szarv sejtjeinek károsodását váltja ki. Ezek a neuropathológiai elváltozások az agy neurotransmitter rendszer érettségének fokától függenek.

Az agykárosodások következtében fellépő korai fejlődési zavarok 3 csoportba osztályozhatók: 1. spasticus bénulások, amelyeknél a motoros zavarok előtérben vannak, 2. pszichés eltérések és 3. epilepsiás rohamok. Minden olyan a 32. hétnél korábban világra jött magzat, akinek középen hátul vagy hátul a periventricularis régióban cisztája van, feltehetően agykárosodásos volt, a tünetek: quadriplegia 54%, diplegia 42% és hemiplegia 4%. A periventricularis cysták parasagittalisan a legkiterjedtebbek.

A meghalt újszülötteknek komplikált antenatalis kórelőzményük van. Anyai betegségek: idült hypertensio, vesebetegség, terhességi vagy hosszú ideje fennálló diabetes, respiratiós vagy cardiovascularis betegség, prae- eclampsia vagy más idült betegség, antepartum vérzés, hüvelyi vérzés a 20. hét után bármilyen aetiologiai alapon, kivéve a helyi nemi szervi vérzéseket. Terhességi szövődmények: oligohydramnion, polyhydramnion és gyaníthatók a 10-percentilisnél kisebb, növekedésben retardáltak. Magyarországon évente mintegy 300 perinatalisan asphyxia miatt elhalt és hypoxiás agysérült egy részének oka nem ismeretes, „sorsszerűnek tünő esemény” következménye (Papp 2000).

A születési súlynál és terhességi kornál a túlélés pontosabb előrejelzője a funkcionális rokkantság. Az indomethacin kis adagja 6-12 órás korban adva csökkenti az intraventricularis vérzés gyakoriságát és súlyosságát. Az indomethacin agyi vasoconstrictor, ezért kezelés után agyi ischaemia fenyeget. Az antenatalisan kezelteknek gyakran van kamrai vérzésük és necrotizáló enterocolitisük (Volpe 2001).

Az agykárosodások a helyi dystoniától függően nagyon különböznek, különösen, ha nagyszámú izomcsoportot befolyásolnak.

Az antenatalisan adott phenobarbital csökkenti a súlyos peri- és intraventricularis vérzést.

A spasticus motor deficit elsősorban a spasticus quadriparesis (esetleg a spasticus diplegia) jellegzetesen nagyobb mértékben betegíti meg az alsó, mint a felső végtagokat. Az intellektuális deficit nem ritka. A spasticus motor deficit, intellektuális deficittel vagy a nélkül, fő neuropathologiai oka, a periventricularis leukomalacia és a haemorrhagiás infarctus (Volpe 2003). A posthaemorrhagiás hydrocephalus és a pontosubinsularis necrosis szerepe kicsi.

A periventricularis leukomalacia az oldalkamra külső szélétől dorsalisan és lateralisan keletkezik. A paraventricularis leukomalacia két leggyakoribb helye az opticus radiatiótól az oldalkamra trigonumáig és a frontalis fehérállomány szintje a foramen Monroi közelében. A két fő diagnosztikus lehetőség a szonográfia és komputer tomográfia. A periventricularis leukomalacia hyperechós laesio. A periventricularis cysták a koraszülöttek agykárosodásának legérzékenyebbek és legspecifikusabb neurosonográfiás jelei. A hátsó fehér állomány sérülése rosszabb következményekkel jár mint a mellső. A koraszülöttekben spasticus diplegia fejlődik ki. A koraszülöttek periventricularis régiója az agyi ischaemiára hajlamos. A súlyosan beteg koraszülöttekben hypotensiónál az agy véráramlása csökken.

Passzív keringési abnormalitás eredményeződhet: 1. hypercapnia vagy hypoxia (esetleg mindkettő), perinatalis asphyxia, respiratios betegség és/ vagy „normális hüvelyi világrajövetel” következtében. 2. koponya „trauma” következtében a könnyen deformálódó fej miatt. Periventricularis leukomalaciát okozhat elsődlegesen az eléggé súlyos szisztémás hypotensio, ami az agyi véráramlás zavarához vezet. Ez talán azért van, mert a koraszülöttekben még nem fejlődött ki az agykímélő hatás, ami elősegíti a keringés redistributiója révén az agyban a megfelelő vérellátást. Minden mérsékelt vagy súlyos periventricularis leukomalacia esetben az agykéregben, a bazális ganglionokban, thalamusban vagy az agytörzsben bizonyos fokú neuronalis necrosis van. Az ilyen hypoxiás inzultus a szülés kezdete előtt 12 óra és 7 nap között fordulhat elő és a magzati hypoxia-asphyxia esetek 75%-át teszi ki (Low és mtsai 1992).

A terhességi kor csökkenésével az intraventricularis vérzés gyakorisága növekszik. A nagyfokú vérzés a legkisebb súlyú újszülöttekben gyakoribb. A periventricularis leukomalacia, a vérzés utáni hydrocephalus és parenchymán belüli echosűrűség azokban gyakoribb, akiknek nagyfokú vérzése volt (Ment és mtsai 1992). A fokozódó érdeklődés inkább a születés előtti, mint a születés közbeni inzultusokat övezi (Gaffney és mtsai 1994). Különös alcsoport a subcorticalis leucomalacia, ami a 3. trimeszter közepén fordul elő. A periventricularis leukomalacia kifejlődése legalább hét napot vesz igénybe. Idő előtti lepényleváláshoz, heveny fertőzéshez, chorioamnionitishez, a szívműködés frekvencia súlyos vagy elhúzódó deceleratiójához és többszörös tocolysishez társulhat.

A perinatalis asphyxia minden ezer kihordott újszülött közül 1–4-ben fordul elő, a kis születési súlyúak között 60%-ban figyelhető meg (Vannucci 2000; Wagner és mtsai 1999). A szülés folyamata is hypoxiával társul: minden magzat a világrajövetel közben pO2 és pH csökkenést él át, amelyek a hypoxiát jelzik. Ha a hypoxiás epizód elég súlyos olyan kóros tényező miatt, mint a lepényleválás vagy köldökzsinór előesés, az addig normális agyban heveny encephalopathiát idézhet elő. A születés alatti normális hypoxiának nincs hatása a neuronális és glia szövet túlélésére. A retardált növekedés, láz, fertőzés azonban az agy érzékenységét növelni képes a különben nem kóros hypoxiával szemben. A koraszülöttség gyakran társul fertőzéssel és retardált növekedéssel (Gluckman és mtsai 2001).

Az agykárosodás foka és a cardiovascularis veszélyeztetés között kapcsolat van. Az újszülöttek hypoxiás-ischaemiás agykárosodása a központi idegrendszer szerkezeti és neurokémiai fejlettségétől függ. A basalis ganglionok status marmoratusa a kihordott újszülöttek születési sérülésének, a periventricularis leukomalacia pedig a késő 2. vagy a korai 3. trimeszterben történt károsodás jele (Maller és mtsai 1998). Az alacsony Apgar-értékek szoros kapcsolata a kihordott újszülöttek elhalásával megerősíti azt a véleményt, hogy az Apgar-értékelés továbbra is a súlyos és fatális állapotok veszélyének korai kimutatására szolgáló módszer (Moster és mtsai 2001). A terminus közeli magzatok és újszülöttek gócos cerebrovascularis necrosisa a porencephaliás cystáknak vagy vérzéseknek a következménye lehet.

A perinatalis periódusban elszenvedett agykárosodás a kihordott újszülöttek gócos artériás infarctusának jelentős okozója. A motoros görcsrohamok a leggyakrabban egygócosak, amit az electroencephalogramon a fokális abnormalitások megerősítenek. A kórélettani alap multifaktoriális genetikai és perinatalis környezeti hatásokból adódik. A korai mágneses rezonancia vizsgálat és az EEG segít az agyvérzés kimutatásában, amiből a hemiplegia és iskoláskori rokkantság kifejlődése valószínű (Marrat és mtsai 2001).

Az agykamrai vérzés egyike a koraszülöttek jelentős szövődményének és rokkantságának. Az agyvérzés a 2. trimeszter végén a koraszülötteknél a fejletlenség következménye (Volpe 1998). A fő oki tényezők: a kamra bélése alatti törékeny vérerek a germinalis matrixban és a véráramlás stabilitásának hiánya (Whitelow 2001. 43).

A koraszülöttek és a koraszülésekkel társult retardált növekedésű (small for date) magzatok a születés előtti és alatti hypoxiával szemben különösen veszélyeztetettek. Az agykárosodás (cerebral palsy) a fejlődés korai stádiumában keletkezhet, de a kórkép kifejlődéséhez évek szükségesek, ezért a végleges kórisme megállapításához 4-5 éves korban van lehetőség (Váradi 2005). A neurológiai deficit életfogytig tart. A neuromuscularis zavar enyhe vagy súlyos, egy vagy több végtagra terjedő spasticus állapot vagy bénulás és mentális retardációval társulhat. A mentális retardációnak különböző megnyilvánulási alakjai az észlelési, pszichiátriai, szenzoros rendellenességek fordulnak elő. A perinatalis ischaemiás hűdés (stroke) cerebrovascularis esemény gócos arteriás infarctussal. Az agykárosodottak több mint felében a kóroktan nem nyilvánvaló.

Pasamanick és Lilienfeld (1955) vetették fel, hogy a terhességi és szülészeti komplikációk „reprodukciós balesetek” következményeit produkálják, amelyek a halál, agykárosodás okozta rokkantság mentális deficit, olvasási rendellenesség és magatartási problémák sorát válthatják ki. Ezeket az állapotokat, illetve betegségeket két csoportba soroljuk: a) a hypoxiás, nem traumás és b) a traumás károsodásokra.

A schizophrénia, az összes pszichiátriai kórkép közül, a leggyakrabban társul perinatalis szövődményekkel (Jablonsky 1995). Egyes szerzők a szülészeti szövődmények és a schizophrénia oki összefüggését vélik felfedezni (Günther-Genta és mtsai 1994). Feltételezésük szerint a szülészeti komplikációknak a prenatalis neuronális rendellenességek a következményei. Ez nem zárja ki, hogy a szülészeti komplikációk (köldökzsinór csavarodás, összekuszálódás, csomó, atípusos fekvés, elhelyezkedés) fokozzák az újszülött asphyxia és némely agykárosodás veszélyét. Az újszülött asphyxia a schizophrénia prognózisát veszélyezteti, de nem az előfordulását. A schizophrénia előfordul praenatalis influenza fertőzéssel, a terhességben szomatikus szövődményekkel, kisebb fejlődési rendellenességekkel, szülés közbeni vagy újszülöttkori egyéb abnormalitásokkal társultan is (McNeil 1995).

A születési súly és a felnőttkori depressziós tünetek összefüggésére utaltak egyes vizsgálatok (Alati és mtsai 2007).

A veszélyeztetetteket jelzi a kis születési súly, mivel kölcsönviszony van a praenatalis rizikó tényezőkkel, újszülött betegségekkel és elsősorban a koraszüléssel. A kedvezőtlen terhességi kimenetel a növekvő születési súllyal folyamatosan csökken. Az extrém koraszülés viszont a peri- vagy intraventricularis vérzéssel, súlyos respiratios distress szindrómával, bronchopulmonalis dysplasiával, neurológiai betegségekkel és egyéb eltérésekkel gyakran társul. Az enyhe és mérsékelt koraszülés neuro-pscichiátriai biológiai alapjai kevésbé tisztázottak, de gyanítható a rövidebb terhességi tartam általános hatása, a komplett magzati fejlődés előtti világrajövetel. Jelentős különbség van az extrém alacsony, valamint a nagyon kis és a normális születési súlyú gyermekek hiperaktivitása és figyelem hiánya között (Breslau és mtsai 1988; McCormick és mtsai 1990). A kis születési súly jelentős rizikó tényezője a kedvezőtlen szociális helyzet, ami a gyermek pszichopathologiájával és észlelés fejlődésével társul. A szociális helyzet biológiai meghatározója a kis születési súlynak, az anya korának, paritásnak, szülések közötti intervallumnak, fertőzésnek, alkohol és dohány élvezetnek és gyenge tápláltságnak. Ide sorolhatók még a gyakori stress, az anya aggodalma és a terhesgondozás hiánya (Jakobovits, Szekeres 2000). Az anya depressziója a gyermek pszichopathologiájában megállapított rizikótényező. A kis születési súly az iskolás korban IQ deficittel és valószínűleg még a figyelem deficit, hiperaktivitás rendellenesség fokozott rizikójával társul.

Az agysérülés (cerebral palsy) szindróma nem progrediáló motoros károsodás, amelyet a fejlődés korai stádiumában keletkezett laesiok okoznak (Am Coll Obstet Gynecol 1992; Kuban, Leviton 1994; Mutch és mtsai 1992). Egy-két eset fordul elő ezer élveszületésre számolva. Az agykárosodás klinikai diagnózis és előfordulhat, hogy csak néhány éves korban válik nyilvánvalóvá, de a neurológiai deficit életfogytig tart (Maulik 1998). A kórkép neuromuscularis zavar, amely az élet korai szakában kerül észlelésre, egy vagy több végtagra terjedő (diplegia, tetraplegia) izom görcsös (spasticus) állapot vagy bénulás. Mentális retardációval esetleg görcsrohamokkal vagy mindkettővel társulhat (Papp 2000; Váradi 2005).

Kiderült, hogy az inzultus, amit a közelmultban még születési asphyxiának tulajdonítottunk az neurális migrációs rendellenesség és a születésnél sokkal korábbi. Az agysérülések legtöbb esete a szülés előtt időszakban keletkezett (Bejar 1990). A szülők vérrokonsága esetén az agykárosodás rizikója ötszörös (Stanley és mtsai 2000). Az agykárosodás nem halálos, de hajlamossá tesz a korai elhalás számos előidéző tényezőjére. Az inzultus a magatartási és tanulási zavartól kezdve a súlyos agykárosodásig terjed.

Az agykárosodások többségének oka ismeretlen. Egyes szerzők szerint általános téves értelmezés a születés körüli asphyxiának tulajdonítani (Ramin 2000). Az agykárosodott csecsemők 10-20%-ának van csak dokumentált asphyxiás előzménye, ¾ részben a perinatalis hypoxiának nincs bizonyítéka. A betegek 1/3-ának volt csak kis születési súlya és 2/3-ának meghaladta a 2500 g-ot, kb. felénél volt genetikai, kromoszomális vagy teratogén tényező bizonyítható. Az összes agykárosodott csecsemő és gyermek felének vagy még többnek nincs tudományos vagy klinikai alapon magyarázata. Gondolni lehet esetleg a köldökzsinór időleges leszorítására. Végeredményben ha átmenetileg is, de a hypoxia nem zárható ki. A hypoxiás véráramlás csökkenés ischaemiás károsodást okoz, amit reperfúzió követ a vérnyomás emelkedésével.

A perinatalis ischaemiás hűdés (stroke) a szülés táján bekövetkezett cerebrovascularis történés gócos arteriás infarctus kórbonctani vagy radiológiai bizonyítékával. A perinatalis stroke főleg és majdnem kizárólag a terminusbeli vagy terminusközeli magzatok rendellenessége. A Nemzeti Neurológiai Rendellenesség és Hűdés Vizsgálat szerint a perinatalis agyi infarctus a terhesség 28. hete és a világrajövetel utáni 28. nap között következik be (Lynch és mtsai 2002). A tüneteket okozó perinatalis stroke gyakorisága 4000 terminusbeli újszülött között egyben fordul elő (Nelson, Lynch 2004). Wu és mtsai (2004) a perinatalis arteriás hűdés motoros károsodással való társulását 100 ezer élveszülött között 17-ben találták. A tünetek késlekedése súlyosabb motoros károsodással jár mint a korai tünetek. A súlyos betegek az újszülött periódusban tünetmentesek és csak a hemiparesis teszi nyilvánvalóvá a perinatalis arteriás stroke diagnózisát. Az agy különböző részei eltérő mértékben fogékonyak az inzultusra. Az újszülött encephalopathia súlyos betegség: 15-20% az újszülött periódusban meghal és egy további 25% pedig maradandó neurológiai deficitben szenved (Volpe 2001). Az agyi véráramlás csökkenésének elsődleges következménye a hypotensio okozta germinalis réteg (csíralemez) ereinek sérülése, amelyek a reperfusio vagy hyperfusio utáni vérnyomásemelkedés során megrepedhetnek (Volpe 1987). Még a normális vérnyomás fokozatos visszatérése is veszélyes a germinalis réteg sérült ereinek különösen a perinatalis asphyxia okozta csökkent autoregulációban zavart újszülöttben (Funato és mtsai 1992). Ilyen asphyxiás inzultus bármikor előfordulhat a terhesség második felében vagy a szülés folyamán (Low és mtsai 1992).

Little (1862) orthopaed sebész volt, neki magának is dongalába volt. Olyan deformitásokra hívta fel a figyelmet, amelyek koraszüléssel, asphyxiával hozhatók kapcsolatba. Little utalt arra is, hogy az asphyxia a mechanikus születési sérülésnél többször okoz agykárosodást. Másfél évtizeddel később Virchow (1867) is leírta a károsodást. Megállapítást nyert, hogy a károsodás gyakran a koraszülötteket betegíti meg. Előidézheti részleges lepényleválás, koponya deformációt előidéző myoma, az anya hasűri vérzése, vagy agyi aneurysma valószínűleg a nyomás által (Gávai és mtsai 2006). Ezek alapján arra a következtetésre juthatunk, hogy az ischaemiás agykárosodás multicausalis kórkép.

A hypoxiás ischaemiás encephalopathia kifejlődésére hajlamosítanak az antenatalis, terhesség alatti trichomoniasis, a bacterialis vaginosis, az idő előtti burokrepedés, a terhesség első felében fenyegető vetéléssel, vérzéssel. A hypoxia a vérátáramlást csökkentve ischaemiás károsodást okoz, amit reperfúzió követ a vérnyomás emelkedésével. A perinatalis ischaemiás hűdés (stroke) a születés táján bekövetkezett cerebrovascularis történés a gócos arteriás infarctus kórbonctani és/vagy radiológiai bizonyítékával. A perinatalis stroke főleg és majdnem kizárólag a terminusbeli vagy terminus közeli magzatok rendellenessége. A magzati agyhűdés ischaemia, thrombosis vagy vérzés a terhesség 14. hete és a szülés között fordul elő. Elcholel és mtsai (2005) beteganyagában az antenatalis intracranialis vérzés és ischaemiás inzultus gyakorisága 0,46/1000 szülés. Az esetek 61%-ában a kórismét a terhesség 18 és 28. hete között, 39%-ában pedig a 29. héten vagy később állapították meg. A kamrai vérzések a bal agyféltekében sokkal gyakrabban fordultak elő. A magzati agyvérzések és hypoxiás ischaemiás inzultusok antenatalis agykárosodáshoz és agyhűdéshez vezetnek. Postnatalis rohamokkal, mentális retardációval, pszichomotoros késlekedéssel és agykárosodással társulnak (Elcholel és mtsai 2005). A tüneteket okozó perinatalis hűdés gyakorisága: 4000 terminusbeli újszülött között egy fordul elő. Wu és mtsai (2004) a perinatalis arteriás stroke motoros károsodással való társulását 100 ezer élveszületett között 17-ben találták. A késői tünetek a koraiaknál súlyosabb motoros károsodással járnak. A súlyos betegek az újszülött periódusban tünetmentesek és csak a hemiparesis teszi nyilvánvalóvá a perinatalis arteriás stroke diagnózisát. Az agy különböző részei különböző mértékben fogékonyak az inzultusra. Az újszülött encephalopathia súlyos betegség 15-20% az újszülött periódusban meghal és egy további 25% pedig maradandó neuro lógiai deficitben szenved. Az amerikai Nemzeti Neurológiai Rendellenesség és Hűdés vizsgálat szerint a perinatalis agyi infarctus a terhesség 28. hete és a világrajövetel utáni 28. nap között következik be.

A nagyobb kamrai vérzések a túlélő újszülöttekben, akik a 25. terhességi hét után születtek ma ritkán fordulnak elő. A béta-sympathicomimeticus tocolysis alkalmazása után a peri-intraventricularis vérzés négyszer gyakoribb azokban, akiket magnézium szulfáttal kezeltek mint a tocolyticummal nem kezeltek (Groome és mtsai 1993). Lehet, hogy azért mert a méhben, a veszélyes környezetben, maradás jobban árt a magzatnak mintha korán világra jönne. Freud (1887) gondolt először arra, hogy a már fennálló agykárosodás idézi elő, a születés folyamán a distresst tehát a magzati distress az agykárosodásnak a következménye és nem az okozója.

Az újszülött encephalopathia a terminus közeli vagy terminusban lévő magzatok neurológiai funkcióját fenyegető klinikai állapot, amely a világrajövetel után az első napokban manifesztálódik. Scher és mtsai (2008) vizsgálatai szerint klinikailag a görcsrohamok az encephalopathiás csoportban korábban (átlagosan 24,6 óra) figyelhetők meg, mint a nem encephalopáthiásban (átlagosan 34,8 óra). Az újszülött görcsrohamok nem betegség specifikusok és különböző állapotokkal társulhatnak, amelyek a születés előtt, alatt, vagy után következtek be (Scher 2003).

A hypoxiás ischaemiás encephalopathia az újszülött encephalopathia sokkal szélesebb kategóriájának csupán egy része. Az agykárosodás legtöbb alakja nem születés közben keletkezik és két alakja társul a hypoxiás- ischaemiás encephalopathiához: 1. a spasticus quadriplegia és 2. a dyskinesiás agykárosodás. A hypoxiás-ischaemiás encephalopathia gyakorisága 1,9/1000 születés, az újszülött encephalopathiáé pedig 3,8/1000 terminusbeli születés (Stanley és mtsai 2000). Az Amerikai Szülész Nőgyógyász Kollégium (2004) és az Amerikai Gyermekgyógyász Akadémia (2000) szerint az újszülött encephalopathia intrapartum hypoxiának tulajdonítható, amikor más praeconceptionalis vagy antepartum abnormalitás kizárható, ilyenkor a becsülhető előfordulás közel 1,6 per 10.000.

A gyermekek neurológiai károsodásai hosszú távon a felnőtt korba nyúlnak különösen a mentálisan retardált agykárosodottaké függetlenül attól, hogy görcs rohamokkal társultak vagy nem (Hankins és mtsai 2003).

Az újszülött encephalopathiásoknak ötéves korban valószínűbb a quadriplegiája mint az encephalopathia nélkülieknek. Az encephalopathiás gyermekek motoros rokkantsága súlyosabb és gyakoribb, azokban, akik segítség nélkül képtelenek járni. Gyakrabban fordul elő köztük a súlyos látászavar, intellektuális fejlődéskésés és nyelési nehézség. Az újszülött encephalopathiások között az akaratlan mozgás gyakran fordul elő, ez azonban nem szignifikáns. Az újszülött encephalopathia nagy valószínűséggel szülészetileg megelőzhető.

Az újszülöttek agykárosodásának jelentősebb neurológiai tünete a spasticus deficit, elsősorban a spasticus quadriplegia, ami az alsó végtagokat nagyobb mértékben befolyásolja mint a felsőket. Innen származik a spasticus diplegia és spasticus hemiparesis elnevezés. Nem ritka a feltűnő intellektuális deficit. Az ultrahanggal kimutatható periventricularis leukomalacia hátul kedvezőtlenebb mint elöl.

Koponya szonográfiás vizsgálattal kimutatható az egy- vagy kétoldali aszimmetrikus kerek vagy háromszögletes („legyező alakú”) echosűrűség az oldalkamra külső szélétől kifelé sugározva. Az egyoldali parenchymás károsodás lehet a kamrai vérzést követő direkt parenchymás terjedés, direkt vérzés az ischaemiás részbe vagy vénás infarctus. Rademaker és mtsai (1994) a kezdeti szonográfiás lelet és a következmények alapján az újszülötteket 4 csoportba osztották:

1. Ha a kezdeti háromszögletes (legyezőalakú) károsodás a kamrával nem kommunikál és a fronto-parietalis területre lokalizálódik a prognózis kedvező. 2. Ha viszont a károsodás gömbalakú, az oldalkamrával kapcsolatban van és az occipitalis periventricularis fehér állomány háromszöge mögé terjed nagyon valószinű a mérsékelt vagy súlyos hemiplegia kifejlődése. Az 1. és 2. fok esetén ultrahanggal nem látható parenchymás károsodás. A 3. fok gyakoribb halálozással társul és az esetek 30%-ában határozott neurológiai következményei vannak. A 4. fokba tartozóknak gyakori a halálozása és 90%-nak neurológiai következményei: rokkantság az első két évben, iskolás korban pedig észlelési zavar, figyelem deficit és a nagyon kis súllyal születettek hiperaktivitása. A belgyógyászati és neurológiai osztályozás a végtagok részvételére, a tónus abnormalitásokra, mint a spasticitás, choreoathetosis és dystonia, irányul (Kinsman 2002).

A szülészeti agykárosodás (obstetrical palsy) agyi eredetű motoros rendellenesség (Dodge 2008). Taft (1995) szerint az agykárosodás (cerebral palsy) elnevezést csak a sztatikus encephalopathia meglétekor kell alkalmazni. A motoros deficit ugyan egy elsődleges abnormalitás, amelyhez gyakran az agyi diszfunkció egyéb tünetei is társulnak.

Az agyi inzultus bekövetkezhet prae-, peri-és postpartalisan. Régebben azt hitték, hogy a perinatalisan bekövetkezett hypoxiás/ischaemiás történések okozzák az agykárosodások többségét. Kiderült azonban, hogy a kedvezőtlen praenatalis tényezők a felelősök. Az abnormális magzati agy vagy az abnormális környezet hajlamossá teszi a magzatot, hogy idő előtt jöjjön világra, a kihordott magzatot pedig az újszülött időszakban cardiorespirato ricus problémákra teszi érzékennyé.

Az agysérültek több mint a felében a kóroktan nem nyilvánvaló. A koraszülöttség az agykárosodásnak a leggyakoribb előzménye ugyan, e rendellenességek többsége mégis a kihordott újszülöttekben fejlődik ki. A koraszülöttek 10-45%-ában következik be fertőzés, idő előtti burokrepedés esetén még gyakrabban (Horváth és mtsai 2006). Az agykárosodások 90%-át nem születési asphyxia, hanem a születést megelőző tényezők, köztük az anyai és magzati fertőzések okozzák (Váradi, Papp 2006). Minél kisebb a születési súly, annál gyakoribb az agykárosodás. Azok a koraszülöttek a legveszélyeztettebbek, akiknek a kamrai vérzése a fehér állományba terjed.

Az agykárosodások osztályozása nem a kóroktan vagy a pathologia alapján, hanem a motoros rendellenességek típusa alapján történik. A klinikai osztályozás az érintett végtagok, a tónus abnormalitások típusa és a nem-akaratlagos mozgások jellegzetessége alapján történik. A motoros diszfunkció típusa azonban kezdetben nem alkalmas klinikai osztályozásra, mivel a gyermek növekedésével a neurológiai kép változhat. Az esetek 20-30%-ában előfordulhat, hogy a gyermek egyéves korában egészségesnek látszik és a motoros deficit csak 7 éves korában manifesztálódik.

A motoros fejlődés késése minden esetben felveti az agykárosodás gyanúját. A kórisme megállapítása 6 hónapos kor előtt nagyon nehéz, mivel a tónus, a reflexek vagy a nem-akaratlagos mozgások a korai csecsemőkorban ritkán manifesztálódnak. A motoros késés esetén meg kell anatómiailag határozni hol van a kóros elváltozás, centrálisan az agyban, perifériásan a gerincvelőben, a mellső szarvban vagy az izomban. Ha az agyban van a kóros eltérés a beteg agykárosodottnak tekintendő. A vizsgálat fő szempontjai: a tónus, primitív reflexek és a mély ínreflexek.

Az agykárosodott gyermekeknek csökkent vagy fokozott a törzs és/vagy a hozzá tartozó izmok tónusa. Ha a fej egyirányba fordult és a végtagok vívó állásban vannak kinyújtva az áll irányába, ha azonos időben a csecsemő sír, ez az aszimmetrikus nyak tónusos reflex, ennek jelenléte akár egy-, akár kétoldali gyakran az agykárosodás korai jele. A hyperreflexia felső motoros neuron laesióra, a csökkent vagy hiányzó mély ínreflex pedig alsó motoros neuron betegségre utal.

A spasticus hemiparesisnél az élet első hónapjában ritkán fordul elő mozgás aszimmetria. Ha a Moro-reflex aszimmetrikus az alsó neuron irányába kell vizsgálni azon az oldalon ahol a végtag reakció gyengébb volt.

Az újszülött bilirubin encephalopathia 3-5 napos korban a magicterus jeleit váltja ki. Jellemzők a sírás magas hangon, a fokozott extensor tónus, opistotonus és fokozott mélyreflexek. Ha a csecsemő túlél a fokozott exten sor tónus 2 heteskorban csökken és 6 hetes korban esetleg normális.

Sok koraszülött agykárosodott csecsemőben spasticus diplegia fejlődik ki. A felülés kezdetben késik, különösen akkor, ha a törzs érintett. A csúszásmászás, állás szintén késik. Egyéves kor után a hypertonus és spasticitás nyilvánvalóvá válik. A spasticus diplegiában szenvedő csecsemők alsó végtagjának alacsony tónusa figyelhető meg, máskor mászáskor az alsó végtagjukat nem használják váltakozva, hanem „katonásan” csak a felsőket.

A spasticus quadriparesisben szenvedő agykárosodott betegek a hypotonus stádiumán mennek át mielőtt a spasticitás a fokozott izomtónussal bekövetkezne.

A magzati agyfunkció megértése az idegi fejlődés ismeretét erősíti. Az idegfejlődési problémát az antenatalis időszakból erednek. A mágneses rezonancia vizsgálat értékes eszköz az agyfunkció korai kimutatására és monitorizálására. A magzat hallásának serkentésére egy vagy több halántéklebenyben lévő helyen aktiváció következik be. A mágneses rezonancia ábrázolása egy új módszer a magzati agykutatásban és monitorizálásban, bizonyítva a magzat szenzoros kompetenciáját (Hykin és mtsai 1999).

A koraszülöttség és retardált méhen belüli növekedés szoros kapcsolatban van az agykárosodással és veleszületett rendellenességekkel. A fiúkban és az először szülő anyák magzataiban gyakoribb (Croen és mtsai 2001). Az agykárosodott gyermekekben a súlyosabb fejlődési rendellenességek 30%-a központi idegrendszeri. A kontrollok eseteiben viszont csak 7%.

A motoros rendellenesség súlyossága és neurológiai tünetei nagyon eltérők lehetnek. Minden egyes kóros tényező az agykárosodás típusainak egész sorát okozhatja, a kóros klinikai kategóriák között szükségszerű összefüggés nincs.

Megemlítjük még, hogy elhúzódó szülés következménye lehet a szülés alatt vagy közvetlen a világrajövetel utáni fertőzés. Különösen súlyos a bakteriális meningitis, amelynek tünetei: a tapintással kiváltható érzékenység. Az eleinte jó nyeléskészség csökkenése, majd görcsrohamok. Az újszülött meningitis okozta halálozást sikerült ugyan 50%-ról 10%-ra redukálni, de a későbbi neurológiai károsodások változatlanok maradtak. A coli meningitis mortalitása meghaldja a 40%-ot és a súlyos késői károsodások gyakorisága több mint 30%-os (Bonacorsi és mtsai 2004). Előfordul subduralis empyema, ventriculitis és tályogképződés

A kezelés antibiotikumokkal: ampicillin, gentamycin, cefotaxim, amikacin történik (Sonntag és mtsai 2004). Rohamok esetén lumbalpunkció, meningitis utáni subduralis empyema esetén sebészeti drainage jöhet szóba.

A kamrai vérzés antenatalis megelőzésére adhatók: phenobarbital, K vi tamin, kortikoszteroidok és magnézium szulfát. Világrajövetel után phenobarbital, az arteriás vérnyomás stabilizálására indomethacin, ethamsylat és E vitamin. Terápiás kísérletek vannak indomethacin és hypothermia alkalmazásával. A kezelés általánosságban a testi rokkantság javítása, az izom-csontváz másodlagos szövődményeinek megelőzése.

A méhen belüli központi idegrendszeri károsodásokban azonban nem csak a subduralis tér, hanem a gerincvelő is részt vehet (Epinger és mtsai 2003). A subduralis haematoma esetek 1/3-ában volt csak a neurológiai fejlődés normális. Atraumatikus gerincvelő atrophia esetén pedig izom hypotonia és gyengeség figyelhető meg, ami később spasticus paraplegiába, disszociált szenzorvesztésbe és idegfejlődési rendellenességbe folytatódik. A gerincvelő károsodását újszülöttben először Kennedy (1836) írta le. A legtöbb magzat medencevéggel született. A myelomalacia kóroktanában ischaemiás infarctus legvalószínűbb (Epinger és mstai 2003). A hypoxiás ischaemiás myelopathia antenatalis vagy perinatalis asphyxia után hypoxiás-ischaemiás encephalopathiaval társulhat. A következményes elváltozás a gerincvelőben különböző kiterjedésű. A hypoxiás-ischaemiás encephalopathia uralja gyakran a klinikai képet, a postasphyxiás motoros abnormalitásokat részben a gerincvelő károsodás okozhatja. A méhen belüli asphyxia lehet a gerincvelőkárosodás következménye. Előfordul, hogy a terhesség utolsó napjaiban a gerincvelő laesioja a csökkent magzatmozgás oka. Egyesek, még a terhesség első trimeszterében, a gerincvelő mellső szarvának sejtes ischaemiájára gondolnak (Kaiboriboon és Hayat 2001). A korai embryonalis életben keletkezett inzultus lokalizált gerincoszlop rendellenességet okozhat a gerincvelő szegmentális keskenyedésével vagy megszakadásával.

A magzati hűdés ischaemia, thrombosis vagy vérzés a terhesség 14. hete és a születés között fordul elő. Elchollal és mtsai (2005) beteganyagában az antenatalis intracranialis vérzés és ischaemiás inzultus gyakorisága 0,46/1000 szülés. Az esetek 61%-ában a kórismét a terhesség 18 és 28. hete között, 39%-ában pediga 29. héten vagy később állapították meg. A kamrai vérzések a bal agyféltekében sokkal gyakrabban fordulnak elő. A magzati agyvérzések és hypoxias ischaemiás inzultusok antenatalis agykárosodáshoz és agyhűdéshez vezetnek. Postnatalis rohamokkal, mentális retardációval, pszichomotoros késlekedéssel és agykárosodással társulnak (Elcholal és mtsai 2005; Nelson, Lynch 2004). Az újszülött arteriás ischaemiás hűdés és a cerebrális sinovenosus thrombosis nemek szerinti gyakorisága változó.

A germinalis rétegből származó kamrai vérzés a terhességi korral van összefüggésben. A nagyon kis súlyú újszülötteknek akik ebbe a csoportba tartoznak az utóbbi évtizedekben a túlélési esélye javult. A nagyobb kamrai vérzések túlélő újszülöttekben, akik a 25. terhességi hét után születtek ma ritkán fordulnak elő. A béta-sympathicomimeticus tocolysis alkalmazása után a peri-intraveventricularis vérzés négyszer gyakoribb mint azokban, akiket magnézium szulfáttal kezeltek vagy tocolyticummal nem kezeltek (Groome és mtsai 1992). Lehet, hogy azért mert a méhben a veszélyes környezetben maradás jobban árt a magzatnak mintha korán világrajönne.

Az agykárosodást a respiratios distress szindrómával kapcsolatos erőltetett légzés is kiválthatja. Jelentősen kevesebb újszülöttben fordul elő bovin surfactant kezelés után.

A hypoxia a vérátáramlást csökkentve ischaemiás károsodást okoz, amit reperfúzió követ a vérnyomás emelkedésével. A perinatalis ischaemiás hűdés (stroke) a születés táján bekövetkezett cerebrovascularis történés a gócos arteriás infarctus kórbonctani és/vagy radiológiai bizonyítékával. A perinatalis stroke főleg és majdnem kizárólag a terminusbeli vagy terminus közeli magzatok rendellenessége. A magzati agyhűdés ischaemia, thrombosis vagy vérzés a terhesség 14. hete és a szülés között fordul elő. A magzati agyvérzések és hypoxiás ischaemiás inzultusok antenatalis agykárosodáshoz és agyhűdéshez vezetnek. Postnatalis rohamokkal, mentális retardációval, pszichomotoros késlekedéssel és agykárosodással társulnak (Elcholel és mtsai 2005). A tüneteket okozó perinatalis hűdés gyakorisága: 4000 terminusbeli újszülött között egy fordul elő. Az agyi véráramlás csökkenésének elsődleges következménye a hypotensio okozta germinalis réteg (csíralemez) ereinek sérülése, amelyek a reperfúsió vagy hyperfúsio utáni vérnyomásemelkedés során megrepedhetnek (Volpe 1987). A germinális réteg sérült ereire még a normális vérnyomás fokozatos visszatérése is veszélyes különösen az olyan újszülöttben akinek autoregulációját a perinatalis hypoxia megzavarta (Funato és mtsai 1992). Ilyen hypoxiás inzultus a terhesség második felében vagy a szülés folyamán bármikor előfordulhat (Low és mtsai 1992). A germinális rétegből származó kamrai vérzés a terhességi korral van összefüggésben. A nagyon kis súlyú újszülötteknek, akik ebbe a csoportba tartoznak, az utóbbi évtizedekben a túlélési esélye javult. A 22-25 terhességi hetekben születettek azonban törékenyek, sérülékenyek, éretlen szervrendszerekkel. Ezek az újszülöttek a hypoxia ischaemia és alultápláltság miatt az agyvérzésre, a fehérállomány károsodásra (periventricularis leukomalaciára és ventriculomegaliára), gyenge agynövekedésre, következményes idegfejlődészavarra és sepsisre nagyon veszélyeztetettek. Az aktív agyfejlődés a terhesség 2. és 3. trimeszterében következik be neurogenesissel, neuron migrációval, éréssel, apoptosissal és synaptogenesissel (Huttenlocher 1990; Multeni 1997). Az agy éretlensége a terhesség 22-25. hetében világrajötteket különösen sebezhetővé teszi (Vohr és Allen 2005).

A nagyobb kamrai vérzések a túlélő újszülöttekben, akik a 25. terhességi hét után születtek ma ritkán fordulnak elő (Batton és mtsai 1994). A béta- sympathicomimeticus tocolysis alkalmazása után a peri-intraventricularis vérzés négyszer gyakoribb azokban, akiket magnézium szulfáttal kezeltek mint a tocolyticummal nem kezeltek (Groome és mtsai 1993). Lehet, hogy azért mert a méhben, a veszélyes környezetben, maradás jobban árt a magzatnak mintha korán világrajönne. Freud (1887) gondolt először arra, hogy a már fennálló agykárosodás idézi elő, a születés folyamán a distresst tehát a magzati distress az agykárosodásnak a következménye és nem az okozója.

A szerzett agykárosodás gyakori veleszületett szívbetegségben szenvedő újszülöttekben. Az agy fehérállománya különösen sérülékeny ezekben a kihordott újszülöttekben feltehetőleg az agy zavart oxigénellátásából kifolyólag (Miller és mtsai 2007).

Az agykárosodást a respiratios distress syndrómával kapcsolatos eröltetett légzés is kiválthatja. Jelentősen kevesebb újszülöttben fordul elő bovin surfactant kezelés után.

Az Egyesült Államokban évenként mintegy 42 000 magzat születik 2500 g-nál kisebb súllyal. Ezeknek a nagyon kis súllyal világrajötteknek 85%-a túlél. A legtöbb méhen belül történt kamrai vérzés a terhesség 26-33. hete között következett be. A kamrai vérzés gyakori a koraszülöttekben, a 33. hét előtt kisebb súllyal világrajöttekben. A túlélők 5-15%-ának súlyosabb spasticus motor deficitje van. A császármetszések növekvő száma és a javuló gondozás ellenére az agykárosodások száma nem csökkent.

A közölt adatok szerint a gyakoriság vagy stagnál vagy éppen növekedett. Taft (1995) szerint a gyakoriság az elmúlt 40 év alatt nagyon keveset változott. Szerinte a becsült gyakoriság 2-5/1000 élve születettre számolva. Tízhónapos korban 5,2, de hétéves korban 2/1000 élve születés, mert sok gyermek motoros rendellenességéről kiderül, hogy nem agykárosodott. A pontos motoros deficit 2-3 éves korig nem tisztázható (Taft 1995). Ennek ellenére az a csecsemő, akinek a motoros fejlődése késik agykárosodásra gyanús. A kórismét 6 hónapos kor előtt megállapítani nagyon nehéz. A tónus, a reflexek vagy az akaratlan mozgások a kora csecsemőkorban ritkán manifesztálódnak. Az agykárosodás leggyakrabban a koraszüléshez társul. A legtöbb agykárosodott mégis a kihordott terhességből származik, mivel 7-10szer több a kihordott mint a koraszülött (Taft 1995).

Jarvis és mtsai (2003) Európa tíz centrumából származó 4503 szinguláris agykárosodott gyermek esetét tanulmányozták 1976 és 1990 között. A terhességi korhoz viszonyítva a 10. percentilis alatti születési súlyúak 4-6-szor gyakrabban voltak agykárosodottak mint a 25-75. percentilis közöttiek, azaz azok akiket a súlyuk alapján normálisnak tekintünk. Az agykárosodás a 97. percentilis feletti születési súlyúakat ugyancsak 1,6-3,1-szeresen fenyegeti. Tehát az agykárosodás rizikója növekszik a jóval a normális születési súly alatti és feletti magzatoknál. Megaloencephalia több rendellenességgel társulva fordul elő (Cohen 2003). Agykárosodással a hydrocephalus okozta nagy fej is társulhat.

A fejlett országokban az agykárosodás a súlyos testi rokkantság leggyakoribb oka. A vizsgálatok azt mutatták, hogy mind a csökkent, mind a fokozott növekedés általános válasz a méhen belüli inzultusra és distressre. Az agy hat leggyakoribb anomáliája: a ventriculomegalia, kisagy dysgenesis, encephalocele, dorsalis idegcső defekt, holoprosencephalia és schizencephalia (Scher és mtsai 2004). Az agykárosodás endokrin vagy más úton abnormális fejlődést válthat ki (Mongelli, Gardosi 2000). A magzati abnormalitások gyorsíthatják vagy késleltethetik a szülést ami a már különben is veszélyeztetett magzatra további kockázat. Bizonyosnak látszik, hogy az abnormális növekedés jóval a világrajövetel előtti folyamatra mutat. Növekvő bizonyítékai vannak az agykárosodás eseteiben az endokrin, fertőzéses, coagulatios defektes vagy éppen az „eltűnő iker” epizódok elsődleges okának.

Az agykárosodás motoros rendellenesség, ami az agy statikai abnormalitásából ered és származhat korai embryonalis defektből, a méhen belüli vagy korai méhen kívüli életben bekövetkezett károsodásból. Az agykárosodás fenotípusai: észlelési, pszichés, szenzoros rendellenességekkel, másodlagos csontváz és belgyógyászati betegségekkel gyakran társulnak.

Az agykárosodás a koraszülöttekben: főként a germinalis matrix kamrai vérzés utáni hydrocephalus és periventricularis leukomalacia többszörös laesiojából áll. Az 1500 g-nál kisebb súllyal született túlélőkben a neurológiai betegségeknek a periventricularis leukomalacia a legjelentősebb oka. Ezeknek a nagyon kis súlyú csecsemőknek 10-15%-ában agykárosodás és mintegy 30-50%-ában magatartási deficit figyelhető meg (Hack és mtsai 2002; Volpe 2001). A periventricularis leukomalacia gócos, elhalásos károsodásai mélyen a fehér állományban az agykárosodással párhuzamosak, míg az észlelési/magatartási deficitek a fehér állomány diffúzabb elváltozásaiban figyelhetők meg (Volpe 2003).

A fejlődő agy számos károsodással szemben sérülékeny, ami az intenzív újszülött gondozás ellenére, jelentős morbiditást és halálozást von maga után. A 25. terhességi héten vagy korábban születt csecsemőkben a károsodások mintegy 30 hónapos korban mutathatók ki. Akik 30 hónapos korukban éltek, azok a 6 éves kort is megérték (Marlow és mtsai 2005). Még azoknál is akiknél ebben a korban rokkantság nem mutatható ki, az iskolába menetelkor tanulási nehézségek nyilvánulhatnak meg, a serdülés korában pedig magatartási problémák észlelhetők (Briscoe és mtsai 2001).

Marlow és mtsai (2005) a terhesség 25. hete előtt született kisiskolás fiúkban a súlyos rokkantság, agykárosodás és észlelési képesség alacsonyabb fokának nagyobb gyakoriságát találták mint a lányokban. Megítélésük szerint, ezekben az extrém korán világrajött gyermekekben, a fiúk neme jelentős biológiai rizikótényező.

Részletesebben kitérünk Counsell és mtsai (2003) koraszülöttek mágneses rezonancia vizsgálataira, amelyekről a fényképdokumentációt is megkaptuk. A 24. terhességi héten a magzat agyának felszíne sima, kivéve a fissura parieto-occipitalist, a sulcus centralist, calcar avis sulcusokat és a nagyon tág fissura Sylviit (III/3-1. ábra). A barázdák és tekervények az agy különböző részeiben és arányban fejlődnek. A terminus előtt bármely időszakban a sulcus centralis mélyülése a legelőrehaladottabb, ezt követi a medialis nyakszirtlebeny, majd a fali, a homlok és halántéklebeny hátsó része. A halántéklebeny mellső régiója a legkevésbé fejlett (Counsell és mtsai 2003). A terminus táján a harmadlagos sulcusokkal a kéregállománynak a tekervénye kiterjedt.

A germinalis matrix a 32. terhességi hét táján az oldalsó kamra széle mentén látható (III/3-2. ábra).

A fehér állomány abnormalitásai a hiányos tápláltsággal, szteroidokkal és fertőzésekkel lehetnek kapcsolatba, amelyek a korai agy-fejlődést befolyásolhatják. A kora újszülöttek többségének a fogamzástól számított terminus idejére a fehér állományban diffúz magas intenzitású mágneses rezonancia jelű területek láthatók (III/3-3. ábra), legkifejezettebben a periventricularis fehér állományban, de szerte a fehér állományban nyilvánvalók (III/3-4. ábra). A periventricularis leukomalacia szövettani kórisme: a fehér állomány puhulásos, gócos cisztás degenerációval (Volpe 2001), amelynek gyakorisága a koraszülöttek 3-9%-ában figyelhető meg (Perlman 1998). A cisztás területek szomszédságában diffúz súlyozott ábrázolással erős intenzitású jelek láthatók (Counsell és mtsai 2003; Roelants van Rijn és mtsai 2001) (III/3-5. ábra), amiket elő idézhet ischaemia vagy fertőzés. Az elváltozás lehet cisztás és az oldalkamra tágulatához vezethet. Szövettanilag aktív generáció figyelhető meg, cytotoxicus oedema, apoptosis és macrophag infiltratio (Roelants van Rijn és mtsai 2001). A periventricularis leukomalacia késői myelinisatioval, kiterjedt glianecrosissal társul, aminek fehér állomány károsodás a következménye.

A vérzés megjelenése a mágneses rezonancia vizsgálatnál a vérzés fennállásának idejétől és a használt pulzus szekvenciától függ. T2 súlyozott ábrázolással nagy intenzitású jelek csak 10 és 21. napok és 3-6. hét között láthatók következetesen. T2 súlyozott intenzitással viszont ugyanekkor erős intenzitású jelek, 2 és 10. nap között pedig alacsony intenzitású jelek figyelhetők meg (Rutherford 2002). A T2 súlyozott ábrázolás a 2. napig nem mutatja a károsodást, de 7 nappal később igen.

A jelentősen abnormális újszülöttek 29%-ának koponya ultrahangvizsgálattal a rendellenessége csak az élet 28. napja után mutatható. Wheater és Rennie agykárosodott gyermekeket hetenként koponya szonográfiával vizsgálva, 18 hónapos korukban abnormalitás a gyermekeknek csak 56%-ában volt található.

A nagyon kissúlyú kora meghalt újszülöttek boncolásánál 10-25%-ban kisagyvérzést figyeltek meg (Grunnet, Shields 1976). A kisagyvérzés a legtöbször kamrai vérzéssel társul. Az izolált kisagy vérzés a világrajövetel után eltávolítható (Hiller és mtsai 2003). Okozhatja: méhen belüli cytomegalovírus fertőzés, traumás szülés, szoros lélegeztető maszk használata és supratentorialis vérzéssel társulhat (Ortiz és mtsai 2004). A 32. terhességi hétnél korábban világrajöttek 8%-ában mágneses rezonancia vizsgálatal kisagyvérzést mutattak ki, aminek előfordulása a csökkenő gestatiós korral nő. A nagy supratentorialis és kisagyvézés esetén a morbiditás gyakori. A túlélőben nehéz a kisagyvérzés specifikus neurológiai jeleit kimutatni, mert a neurológiai tüneteket társkárosodások is okozhatják. A bizonyítékok alapján az észlelő funkcióban a kisagy fontos szerepet játszik (Scott és mtsai 2001). A kisagynak lehetséges a szerepe a kommunikációkban a hangulatot, magatartást, a végrehajtó funkciókat mint a tervezést, absztrakt gondolkodást, a szervezést és memoriát kontrollálja a „gondolkodó kisagy”. Világrajövetel után szokványos az elülső (nagy) kutacson keresztül végezni a koponya ultrahang vizsgálatát, ez azonban a hátsó koponyagödör részleteinek, a kisagynak megszemlélésében nem kedvező. A hátsó (a kis) kutacson át végzett vizsgálattal ezt át lehet hidalni.

A koraszülöttek agytérfogata a terminus idejére eléri a terminusban születettekét, de a kéreg szélessége és a tekervények száma redukált. A bazális ganglionok, corpus callosum, a nucleus amygdalae, a hypocampus és kisagy térfogata még 8 éves korban is a terminusban született kontrollokénál kisebb (Peterson és mtsai 2000). Az antenatalisan adott dexamethason és a többszörösen alkalmazott szteroidok az agykéreg szürke állományának fejlődését zavarják (Modi és mtsai 2001; Murphy és mtsai 2001).

A perinatalis halálozás csökkent, a magzati szívfrekvencia monitorizálás széles körben elterjedése óta, de az agykárosodások száma nem. Az elektronikus magzati monitor és az alacsony Apgar-érték a neurológiai rendellenességeknek nem megbízható előrejelzője (Lumley 1988). A születés közben történt hypoxia 3–13%-ban hozható kapcsolatba az agykárosodásokkal. Nyilván ezekre a születés közben keletkezettekre vonatkozik, hogy a tökéletes magzati distress kezelés az agykárosodást a kihordott magzatokban 6–9%-kal csökkentheti. Nem bizonyított, hogy a császármetszés jobb világrahozatali mód lenne a magzatok neurológiai jóllétére, de az sem, hogy az agykárosodások eseteiben a szülés közbeni kezelés nem megfelelő lenne.

A magzatot fenyegető egyik legsúlyosabb veszély az oxigénhiány, aminek következményei nem csak méhen belül, hanem a világrajövetel után is fennállhatnak. Az oxigénhiány bonyolult folyamatokat indít el a magzat szervezetében, amelyek jelenlegi tudásunk alapján csak részben magyarázhatók. A hypoxia foka és bekövetkezésének sebessége különböző lehet. A fentiek a magzat, illetve az újszülött élet- és kórtanának misztériumára utalnak. Egyesek ugyanis előjelek nélkül is súlyosak, más esetekben viszont az aggasztó előjelek ellenére következmény nélküliek, az újszülöttek állapota kifogástalan és a későbbi fejlődés is zavartalan. A hypoxia, asphyxia, distress a magzat állapotára utaló megjelölések, amelyek következtében agykárosodás következhet be. Ezeket a neurológiai abnormalitásokat, amelyek fizikális kontrakturákhoz vezetteke először Little kórnak és jelenleg agykárosodásnak (cerebral palsy) nevezzük.

Gaffney és mtsai (1994) a neurológiai eltéréseket két csoportba sorolták:

Az újszülöttek terhesség alatt keletkezett kóros elváltozásai az inzultus bekövetkezésének idejétől függenek. A terhesség közepe táján keletkezett agykárosodás gyakran spasticus diplegiával társul. A korai antenatalis ischaemiás károsodás az érett agy fehér állományát súlyosabban károsítja az agykérget kímélve (Squiler, Keeling 1991). Elvétve olyan újszülött jön világra, aki előzőleg egyoldali ischaemiás inzultust szenvedett, amit az arteria carotis communis, carotis interna vagy arteria cerebri media elzáródása okozott. A klinikai tünetek újszülöttkorban vagy később a gyermekkorban manifesztálódnak, rohamok vagy az ellenkező oldali spasticus hemiparesis alakjában. A terminus közelben a kóros elváltozások jobban különböznek és előfordulhatnak szelektív neuronalis elhalások. Az ebbe a csoportba tartozó magzatoknak jelentősen több fehér állomány károsodásuk van. A terminusban az asphyxia típusosan a hipocampus, thalamus, az agytörzs és a gerincvelő mellső szarv sejtjeinek károsodását váltja ki. Ezek a neuropathologiai elváltozások az agy neurotransmitter rendszer érettségének fokától függenek.

Az agykárosodások következtében fellépő korai fejlődési zavarok 3 csoportba osztályozhatók: 1. spasticus bénulások, amelyeknél a motoros zavarok előtérben vannak, 2. pszichés eltérések és 3. epilepsiás rohamok. Minden olyan a 32. hétnél korábban világrajött magzat, akinek középen hátul vagy hátul a periventricularis régióban cisztája van feltehetően agykárosodásos volt, a tünetek: quadriplegia 54%, diplegia 42% és hemiplegia 4%. A periventricularis cysták parasagittalisan a legkiterjedtebbek.

A meghalt újszülötteknek komplikált antenatalis kórelőzményük van. Anyai betegségek: idült hypertensio, vesebetegség, terhességi vagy hosszú ideje fennálló diabetes, respiratios vagy cardiovascularis betegség, prae-eclampsia vagy más idült betegség, antepartum vérzés, hüvelyi vérzés a 20. hét után bármilyen aetiologiai alapon kivéve a helyi nemi szervi vérzéseket. Terhességi szövődmények: oligohydramnion, polyhydramnion és gyaníthatók a 10- percentilisnél kisebb, növekedésben retardáltak. Magyarországon évente mintegy 300 perinatalisan asphyxia miatt elhalt és hypoxiás agysérült egy részének oka nem ismeretes „sorsszerűnek tünő esemény” következménye (Papp 2000).

A születési súlynál és terhességi kornál a túlélés pontosabb előrejelzője a funkcionális rokkantság. Az indomethacin kis adagja 6–12 órás korban adva csökkenti az intraventricularis vérzés gyakoriságát és súlyosságát. Az indomethacin agyi vasoconstrictor, ezért kezelés után agyi ischaemia fenyeget. Az antenatalisan kezelteknek gyakran van kamrai vérzésük és necrotizáló enterocolitisük (Volpe 2001).

Az agykárosodások a helyi dystoniától függően nagyon különböznek, különösen ha nagyszámú izomcsoportot befolyásolnak.

Az antenatalisan adott phenobarbital csökkenti a súlyos peri- és intravascularis vérzést.

A spasticus motor deficit elsősorban a spasticus quadriparesis (esetleg a spasticus diplegia) jellegzetesen nagyobb mértékben betegíti meg az alsó mint a felső végtagokat. Az intellektualis deficit nem ritka. A spasticus motor deficit, intellektualis deficittel vagy az nélkül, fő neuropathologiai oka, a periventricularis leukomalacia és a haemorrhagiás infarctus (Volpe 2003). A posthaemorrhagiás hydrocephalus és a pontosubinsularis necrosis szerepe kicsi.

A periventricularis leukomalacia az oldalkamra külső szélétől dorsalisan és lateralisan keletkezik. A paraventricularis leukomalacia két leggyakoribb helye az opticus radiatiotól az oldalkamra trigonumáig és a frontalis fehérállomány szintje a foramen Monroi közelében. A két fő diagnosztikus lehetőség a szonográfia és komputer tomográfia. A periventricularis leukomalacia hyperechos laesio. A periventricularis cystak a koraszülöttek agykárosodásának legérzékenyebbek és legspecifikusabb neurosonográfiás jelei. A hátsó fehér állomány sérülése rosszabb mint a mellső. A koraszülöttekben spasticus diplegia fejlődik ki. A koraszülöttek periventricularis régiója az agyi ischaemiára hajlamos. A súlyosan beteg koraszülöttekben hypotensionál az agy véráramlása csökken.

Passzív keringési abnormalitás eredményeződhet: 1. hypercapnia vagy hypoxia (esetleg mindkettő), perinatalis asphyxia, respiratios betegség és/ vagy „normális hüvelyi világrajövetel” következtében. 2. koponya „trauma” következtében a könnyen deformálódó fej miatt. Periventricularis leukomalaciát okozhat elsődlegesen az eléggé súlyos szisztémás hypotensio, ami az agyi véráramlás zavarához vezet. Ez talán azért van, mert a koraszülöttekben még nem fejlődött ki az agykímélő hatás, ami elősegíti a keringés redistributioja révén az agyban a megfelelő vérellátást. Minden mérsékelt vagy súlyos periventricularis leukomalacia esetben az agykéregban, a bazális ganglionokban, thalamusban vagy az agytörzsben bizonyos fokú neuronalis necrosis van. Az ilyen hypoxiás inzultus a szülés kezdete előtt 12 óra és 7 nap között fordulhat elé és a magzati hypoxia-asphyxia esetek 75%-át teszi ki (Low és mtsai 1992).

A terhességi kor csökkenésével az intraventricularis vérzés gyakorisága növekszik. A nagyfokú vérzés a legkisebb súlyú újszülöttekben gyakoribb. A periventricularis leukomalacia, a vérzés utáni hydrocephalus és parenchymán belüli echosűrűség azokban gyakoribb, akiknek nagyfokú vérzése volt (Ment és mtsai 1992). A fokozódó érdeklődés inkább a születés előtti, mint a születés közbeni inzultusokat övezi (Gaffney és mtsai 1994). Különös alcsoport a subcorticalis leucomalacia, ami a 3. trimeszter közepén fordul elő. A periventricularis leukomalacia kifejlődése legalább hét napot vesz igénybe. Idő előtti lepényleváláshoz, heveny fertőzéshez, chorioamnionitishez, a szívműködés frekvencia súlyos vagy elhúzódó deceleratiojához és többszörös tocolysishez társulhat.

A perinatalis asphyxia minden ezer kihordott újszülött közül 1–4-ben fordul elő, a kis születési súlyúak között 60%-ban figyelhető meg (Vannucci 2000; Wagner és mtsai 1999). A szülés folyamata is hypoxiával társul: minden magzat a világrajövetel közben pO2 és pH csökkenést él át, amelyek a hypoxiát jelzik. Ha a hypoxiás epizod elég súlyos olyan kóros tényező miatt mint a lepényleválás vagy köldökzsinór előesés az addig normális agyban heveny encephalopathiát idézhet elő. A születés alatti normális hypoxiának nincs hatása a neuronális és glia szövet túlélésére. A retardált növekedés, láz, fertőzés azonban az agy érzékenységét növelni képes a különben nem kóros hypoxiával szemben. A koraszülöttség gyakran társul fertőzéssel és retardált növekedéssel (Gluckman és mtsai 2001).

Az agykárosodás foka és a cardiovascularis veszélyeztetés között kapcsolat van. Az újszülöttek hypoxiás-ischaemiás agykárosodása a központi idegrendszer szerkezeti és neurokémiai fejlettségétől függ. A basalis ganglionok status marmoratusa a kihordott újszülöttek születési sérülésének, a periventricularis leukomalacia pedig a késő 2. vagy a korai 3 trimeszterben történt károsodás jele (Maller és mtsai 1998). Az alacsony Apgar-értékek szoros kapcsolata a kihordott újszülöttek elhalásával megerősíti azt a véleményt, hogy az Apgar-értékelés továbbra is a súlyos és fatális állapotok veszélyének korai kimutatására szolgáló módszer (Moster és mtsai 2001). A terminus közeli magzatok és újszülöttek gócos cerebrovascularis necrosisa a porencephaliás cystáknak vagy vérzéseknek a következménye lehet.

A perinatalis periódusban elszenvedett agykárosodás a kihordott újszülöttek gócos artériás infarctusának jelentős okozója. A motoros görcsrohamok a leggyakrabban egy-gócosak, amit az electroencephalogramon a fokális abnormalitások megerősítenek. A kórélettani alap multifaktoriális genetikai és perinatalis környezeti hatásokból adódik. A korai mágneses rezonancia vizsgálat és az EEG segít az agyvérzés kimutatásában, amiből a hemiplegia és iskoláskori rokkantság kifejlődése valószínű (Marrat és mtsai 2001).

Az agykamrai vérzés egyike a koraszülöttek jelentős szövődményének és rokkantságának. Az agyvérzés a 2. trimeszter végén a koraszülötteknél a fejletlenség következménye (Volpe 1998). A fő oki tényezők: a kamra bélése alatti törékeny vérerek a germinalis matrixban és a véráramlás stabilitásának hiánya (Whitelow 2001).43). A kamrai vérzés fokozati beosztása:

Taft (1995) szerint az agykárosodás (cerebral palsy) elnevezést csak a statikus encephalopathia meglétekor kell alkalmazni. A motoros deficit ugyan egy elsődleges abnormalitás, amelyhez gyakran az agyi diszfunkció egyéb tünetei is társulnak.

Az agyi inzultus bekövetkezhet prae-, peri-és postpartalisan. Régebben azt hitték, hogy a perinatalisan bekövetkezett hypoxiás/ischaemiás történések okozzák az agykárosodások többségét. Kiderült azonban, hogy a kedvezőtlen praenatalis tényezők a felelősök. Az abnormális magzati agy vagy az abnormális környezet hajlamossá teszi a magzatot, hogy idő előtt jöjjön világra, a kihordott magzatot pedig az újszülött időszakban cardiorespiratoricus problémákra teszi érzékennyé.

Az agysérültek több mint a felében a kóroktan nem nyilvánvaló. A koraszülöttség az agykárosodásnak a leggyakoribb előzménye ugyan, e rendellenességek többsége mégis a kihordott újszülöttekben fejlődik ki. A koraszülöttek 10–45%-ában következik be fertőzés, idő előtti burokrepedés esetén még gyakrabban (Horváth és mtsai 2006). Az agykárosodások 90%-át nem szülési asphyxia, hanem a szülést megelőző tényezők, köztük az anyai és magzati fertőzések okozzák (Váradi, Papp 2006). Minél kisebb a születési súly annál gyakoribb az agykárosodás. Azok a koraszülöttek a legveszélyeztettebbek, akiknek a kamrai vérzése a fehér állományba beterjed.

Az agykárosodások osztályozása nem a kóroktan vagy a pathologia alapján, hanem a motoros rendellenességek típusa alapján történik. A klinikai osztályozás az érintett végtagok, a tónus abnormalitások típusa és a nem-akaratlagos mozgások jellegzetessége alapján történik. A motoros diszfunkció típusa azonban kezdetben nem alkalmas klinikai osztályozásra, mivel a gyermek növekedésével a neurológiai kép változhat. Az esetek 20–30%ában előfordulhat, hogy a gyermek egyéves korában egészségesnek látszik és a motoros deficit csak 7 éves korában manifesztálódik.

A motoros fejlődés késése minden esetben felveti az agykárosodás gyanúját. A kórisme megállapítása 6 hónapos kor előtt nagyon nehéz, mivel a tónus, a reflexek vagy a nem-akaratlagos mozgások a korai csecsemőkorban ritkán manifesztálódnak. A motoros késés esetén meg kell anatómiailag határozni hol van a kóros elváltozás, centrálisan az agyban, perifériásan a gerincvelőben, a mellső szarvban vagy az izomban. Ha az agyban van a kóros eltérés a beteg agykárosodottnak tekintendő. A vizsgálat fő szempontjai: a tónus, primitív reflexek és a mély ínreflexek.

Az agykárosodott gyermekeknek csökkent vagy fokozott a törzs és/vagy a hozzá tartozó izmok tónusa. Ha a fej egyirányba fordult és a végtagok vívóállásban vannak kinyújtva az áll irányába, ha azonos időben a csecsemő sír, ez az aszimmetrikus nyak tónusos reflex, ennek jelenléte akár egy-, akár kétoldali gyakran az agykárosodás korai jele. A hyperreflexia felső motoros neuron laesióra, a csökkent vagy hiányzó mély ínreflex pedig alsó motoros neuron betegségre utal.

A spasticus hemiparesisnél az élet első hónapjában ritkán fordul elő mozgás aszimmetria. Ha a Moro-reflex aszimmetrikus az alsó neuron irányába kell vizsgálni azon az oldalon, ahol a végtag reakció gyengébb volt.

Az újszülött bilirubin encephalopathia 3–5 napos korban a magicterus jeleit vátja ki. Jellemzők a sírás magas hangon, a fokozott extensor tónus, opistotonus és fokozott mély reflexek. Ha a csecsemő túlél a fokozott extensor tónus 2 hetes korban csökken és 6 hetes korban esetleg normális.

Sok koraszülött agykárosodott csecsemőben spasticus diplegia fejlődik ki. A felülés kezdetben késik, különösen akkor, ha a törzs érintett. A csúszásmászás, állás szintén késik. Egyéves kor utána hypertonus és spasticitás nyilvánvalóvá válik. A spasticus diplegiában szenvedő csecsemők alsó végtagjának alacsony tónusa figyelhető meg, máskor mászáskor az alsó végtagjukat nem használják váltakozva, hanem „katonásan” csak a felsőket.

A spasticus quadriparesisben szenvedő agykárosodott betegek a hypotonus stádiumán mennek át mielőtt a spasticitás a fokozott izomtónussal bekövetkezne.

Sok agykárosodás oka ismeretlen. Egyes szerzők szerint általános téves értelmezés a születés körüli asphyxiának tulajdonítani. Az agykárosodott csecsemők 10–20%-ának van csak dokumentált asphyxiás előzménye, ¾ részüknek nincs bizonyítéka a perinatalis hypoxiának. A betegek 1/3-ának volt csak kis születési súlya és 2/3-ának meghaladta a 2500 g-ot, kb. felénél volt genetikai, kromoszomális vagy teratogén tényező bizonyítható. Az összes agykárosodott csecsemő és gyermek felének vagy még többnek nincs tudományos vagy klinikai alapon magyarázata. Gondolni lehet esetleg a köldökzsinór időleges leszorítására (Mann 1986). Végeredményben, ha átmenetileg is, de a hypoxia nem zárható ki.

A hypoxiás ischaemiás encephalopathia kifejlődésére hajlamosítanak az antenatalis trichomoniasis a terhesség alatt, az idő előtti burokrepedés, a bacterialis vaginosis, a terhesség első felében fenyegető vetéléssel, vérzéssel (Stelmach és mtsai 2004).

A hypoxia a vérátáramlást csökkentve ischaemiás károsodást okoz, amit reperfuzió követ a vérnyomás emelkedésével. Az agyi véráramlás csökkenésének elsődleges következménye a hypotensio okozta germinalis réteg (csíra lemez) ereinek sérülése, amelyek a reperfuzió vagy hyperfúzió utáni vérnyomásemelkedés során megrepedhetnek (Volpe 1987). Még a normális vérnyomás fokozatos visszatérése is veszélyes a germinális réteg sérült ereire különösen a perinatalis asphyxia okozta autoregulációban zavart újszülöttben (Funato és mtsai 1992). Ilyen asphyxiás inzultus bármikor előfordulhat a terhesség második felében vagy a szülés folyamán (Low és mtsai 1992). A germinális rétegből származó kamrai vérzés a terhességi korral van összefüggésben. A nagyon kis súlyú újszülöttek, akik ebbe a csoportba tartoznak az utóbbi évtizedekben a túlélési esélye javult. A 22–25. terhességi hetekben születettek törékenyek, sérülékenyek, éretlen szervrendszerekkel, nagyon veszélyeztetettek.

A perinatalis ischaemiás hűdés (stroke) a születés táján bekövetkezett cerebrovascularis történés, gócos arteriás infarctus kórbonctani vagy radiológiai bizonyítékával. A perinatalis stroke főleg és majdnem kizárólag a terminusbeli vagy terminusközeli magzatok rendellenessége. A Nemzeti Neurológiai Rendellenesség és Hűdés vizsgálat szerint perinatalis agyi infarctus a terhesség 28, hete és a világrajövetel utáni 28. nap között következik be (Lynch és mtsai 2002). A tüneteket okozó perinatalis stroke gyakorisága 1 per 4000 terminusbeli újszülött. Wu és mtsai (2004) a perinatalis arteriás hűdés motoros károsodással való társulását 100 ezer élve szülött között 17-ben találták. A tünetek késlekedése súlyosabb motoros károsodással jár, mint a korai tünetek. A súlyos betegek az újszülött periódusban tünetmentesek és csak a hemiparesis teszi nyilvánvalóvá a perinatalis arteriás stroke diagnózisát.

Az agy különböző részei különböző mértékben fogékonyak az inzultusra (Ferriero 2004). Az újszülött encephalopathia súlyos betegség: 15–20% az újszülött periódusban meghal és egy további 25% pedig maradandó neurológiai deficitben szenved (Volpe 2001).

A magzati agyhűdés ischaemiás thrombosis vagy vérzés a terhesség 14. hete és a születés között fordul elő. A magzati agyvérzések és hypoxiás ischaemiás inzultiusok antenatalis agykárosodáshoz és agyhűdéshez vezetnek. Postnatalis rohamokkal, mentális retardációval, pszichomotoros késlekedéssel és agykárosodásal társulnak (Elchalal és mtsai 2005; Nelson és Lynch 2004; Ozduman és mtsai 2004).

Golomb és mtsai (2004) anyagában az újszülöttkori arteriás ischaemiás hűdés és a cerebralis sinovenosus thrombosis gyakoribb a fiúkban, mint a lányokban. Mások szerint fordítva a lányokban gyakoribb az újszülöttek arteriás ischaemiája (Bouza és mtsai 1994; Jean, Camfield 1998; Lynch és Nelson 2001).