Kalabay László, Eőry Ajándék (szerk.)

Bevezetés a klinikumba

8. Lényegfelismerés – a szubjektív panaszok objektivizálása

dr. Tímár Éva, dr. Torzsa Péter

Az orvosi konzultáció célja a beteg panaszának, problémájának felismerése, feltérképezése. A betegségek alapos ismerete az orvosi ismeretek sine qua non feltétele, a gyakorlatban azonban mindig a konkrét beteg jelentkezik panaszaival, és az orvos bizonyos tüneteket konstatál, amiből kiindulva tudása és tapasztalata alapján megállapítja a kórismét vagy a további diagnosztikus teendőket. Egy-egy panasz vagy tünet, illetve azok különböző csoportosulása hátterében azonban több betegség lehetősége is felvetődhet, amelyek közül a leggyorsabb és legracionálisabb úton kell a megfelelőt kiválasztani.

A betegségek felismerésének módszertana a diagnosztika. Mit jelent ez a szó? A diagnózis görög eredetű szó, jelentése: dia = egészen át, keresztül, gnózisz = megismerés, ítélet. Betegségnek, kórnak, bajnak a felismerését, több lehetőség közül a megfelelő megállapítását jelenti. Nemcsak a megfelelő kórok felismerését, hanem elkülönítő felismerést is jelent. A diagnózis fogalmában így már benne rejlik a differenciáldiagnózis fogalma is. A megfigyelt jelenségek (tünetek), panaszok, majd a kiegészítő leletek összevetése alapján az orvos kiválasztja azt, amely a legnagyobb valószínűséggel a valódi ok.

Ez maga a differenciáldiagnózis. A differenciáldiagnosztika a mindennapi betegellátó tevékenység integráns része. Az orvos mindig több lehetőség közül választja ki az adott betegen akkor és ott észlelteknek leginkább megfelelő kórképet. Vannak helyzetek, amikor teljesen kézenfekvő a helyes kórisme megállapítás (pl. influenzajárvány idején típusos klinikai képpel jelentkező betegen aligha kétséges a magas láz oka), de ilyenkor is fontos, hogy célzott kérdésekkel és fizikális vizsgálattal erősítsük meg a diagnózist. Máskor viszont lehetséges, hogy több héten keresztüli vizsgálat, megfigyelés után sem derül ki a makacsul fennálló vagy visszatérő láz oka. Természetesen az esetek zöme a két véglet között van. A diagnosztika tehát a betegek meggyógyításának, a betegségek megelőzésének előfeltétele.

A megfelelő diagnózis megtalálását gyakran egy három lépcsős folyamatként szokták leírni:

1. A diagnosztikus hipotézisek listájának felállítása a beteg panaszai alapján.
2. A hipotézisek sorrendbe rakása valószínűségük alapján.
3. A végső diagnózis felállítása, miután a többi hipotézisünket a vizsgálati eredmények alapján elvetettük.

Az orvos naponta több tucat könnyebb-nehezebb problémával találkozik, amelyeket rövid időn belül meg kell oldania. Sikerességét sok tényező együttese határozza meg:

a megfelelő orvosi kommunikációs készség és gyakorlat,
megfelelő mennyiségű és minőségű információ, valamint az ennek feldolgozásához szükséges komplex tudás, annak problémaorientált felhasználása,
elegendő idő a betegek meghallgatására, a közölt tények objektív és szubjektív elemeinek, az orvos általános benyomásainak mérlegelésére,
a beteg együttműködésének elnyerése,
a fizikális vizsgálatok elvégzése,
a további szükséges eszközös vizsgálatok, szakorvosi konzíliumok elrendelése.

A legelső orvos–beteg találkozáskor a kezelőorvosnak ki kell derítenie, hogy a beteg miért is fordult hozzá és el kell döntenie, hogy a panaszok, tünetek mit is jelentenek. A panaszok, a beteg által észlelt tünetek lehetnek objektívek és szubjektívek. Az objektív panaszt a betegen kívül a vizsgáló is észleli (pl. sárgaság, ödéma, kiütés, daganat), míg a szubjektív panaszt (pl. gyomortáji fájdalom, oldalszúrás, fájdalom, viszketés) csak a beteg érzi, az orvos közvetlenül nem észleli. Ha a szubjektív panasz valódi (reális), akkor azt a vizsgálatok előbb-utóbb valószínűsítik, megmagyarázzák (pl. a gyomortáji fájdalmat a gyomor- vagy nyombélfekély; az oldalszúrást a pneumonia, pleuritis). A szubjektív panaszok megelőzhetik, de követhetik is az objektív eltéréseket, és egyes betegségeknek legkorábbi, másoknak elég késői megnyilvánulásai lehetnek.

A szubjektív panaszok egy része mögött betegség rejtőzik, más része viszont lelki okokra vezethető vissza. Pszichés eredetre a beteg és gyakran az orvos is csak végső esetben gondol, amikor már minden egyéb „lehetőséget” kiaknázott és az eszközös vizsgálatok is negatív eredményt adtak. Egy amerikai vizsgálatban a betegek közel 50%-ánál nem állt szervi elváltozás a betegek panaszai hátterében. Magyarországon Szádóczky és mtsai is igazolták, hogy ha egy depresszióban szenvedő beteg az orvosnál a szomatikus panaszokat (hypertonia, ischaemiás szívbetegség stb.) helyezte előtérbe, akkor az orvos a depressziót csak 10%-ban ismerte fel, míg pszichés jellegű panaszok esetén ez az arány 81% volt, holott a kórtörténet gondos felvétele és a családi anamnézis igen korán rámutathat a testi tünetek és a hangulatbetegség párhuzamára. Éppen ezért nem szabad mereven, szomatikus szemlélettel, mindenáron csak szervi betegség kiderítésére és bizonyítására törekedni.

A hagyományos módszernek, az anamnézisnek és a fizikális vizsgálatnak igen nagy a jelentősége a diagnózis felállításában. Paul Wood szavait idézve „jelenleg nagy a veszélye annak, hogy kevéssé támaszkodunk klinikai tapasztalatunkra, ismereteinkre, és túl nagy jelentőséget tulajdonítunk a gépek szolgáltatta adatoknak”. A legpontosabb műszeres vizsgálat sem helyettesíti a kórelőzmény ismeretét. Az anamnézis (görögül: anamnesis, jelentése kórelőzmény) jelenti az orvosi vizsgálat egyik alappillérét. Az anamnézis felvétele során az orvos célja a beteg kórtörténetének, jelen panaszainak megismerése és rögzítése. Az általános anamnézis a következő elemekből épül fel:

a beteg jelenlegi panaszai,
a páciens kórtörténete, mely alatt a műtéteket, a fontosabb fertőző betegségeket, előző betegségeket értjük,
a beteg szociális körülményei,
családi háttere, vérszerinti rokonok fontosabb betegségei,
foglalkozási anamnézis,
élvezeti szerek használata (dohányzás, alkohol),
farmakológiai anamnézis, gyógyszerérzékenység, allergia.

Egyes esetekben a beteg nem képes együttműködni az anamnézis felvételében. Eszméletlen vagy öntudatlan betegnél, csecsemőnél, alkoholos vagy drogos befolyás alatt álló személynél ilyenkor a járókelőktől, a mentős személyzettől, szülőktől kaphatunk információkat, ez a heteroanamnézis, szemben a betegtől magától nyerhető ún. autoanamnézissel.

A végleges diagnózishoz jutás olyan, mint egy izgalmas nyomozás folyamata. A cél azonban nemcsak a kórok megtalálása, hanem ennek segítségével a beteg meggyógyítása.

Az eredményes konzultáció titka a teljes jelenlét, aktív, összpontosított figyelem és hatékony kérdezés. A kérdezés érinti a beteg kultúráját, személyiségét, mentális állapotát tudatos és tudattalan motivációját. A jó konzultáció segítségével a kivizsgálási idő rövidebb lesz, több információhoz jutunk, nagyobb az esélye a helyes diagnózis felállításának. Gazdasági nyeresége is van a jól megtervezett interjúnak, hiszen legtöbbször kevesebb vizsgálattal juthatunk el a végső diagnózishoz és emellett nagyobb lesz a beteg elégedettsége, javul az együttműködés (compliance).

Hogyan kezdjük a „nyomozást”? Milyen eszközeink vannak a diagnózis pontos megismerésére?

1. A beteg megfigyelése

A jó megfigyelő nyomozó hamarabb jut eredményhez! A beteg kézfogása, testtartása, arckifejezése, egész megjelenése, tisztasága, bőrszíne (piros, sápadt), szeme (bágyadt, csillogó) fontos információ lehet.

2. Verbális kommunikáció (beszélgetés a beteggel)

A beteggel történő kapcsolatfelvétel, részletes kikérdezése a panaszairól, a körülményeiről. Törekedjünk arra, hogy legyen elegendő időnk a betegek meghallgatására, objektív és szubjektív adatok, benyomások mérlegelésére. A beteggel történő beszélgetésnek több funkciója van; alkalmat ad a diagnózis felállítását segítő adatok gyűjtésére (a jelen betegségre vonatkozó „kórtörténet”), a prognózis megítélésére és a beteggel történő megbeszélésére, a sikeres terápiához szükséges kapcsolat kialakítására, valamint arra, hogy elnyerjük beleegyezését a további diagnosztikus és terápiás eljárásokhoz.

Az orvosi kommunikáció és a betegségmagatartás legújabb irodalmában következetesen különbséget tesznek a kórfolyamat és a betegállapot között (disease/illness model), melynek értelmében a kórfolyamat fizikális vizsgálattal és műszerekkel megállapítható jelenségekre utal, a betegállapot pedig arra, ahogyan a beteg a maga kogníciójában leképezi a betegséget (a tünetek szubjektív jelentése, aggodalmak). A kezelőorvosnak mindkettőről elegendő információt kell gyűjtenie. Az utóbbiról akkor tudhat meg sokat, ha – legalább is a konzultáció kezdetén – főként nyitott, azaz széles spektrumban megválaszolható kérdéseket alkalmaz, és megfelelően háttérbe tud szorulni, csak figyelmesen hallgatja a beteget. Példa a nyitott kérdésre: „Elmondaná nekem, hogy milyen jellegű a fejfájása?”. Az interjú elején alkalmazott zárt kérdések (pl.: „Homloktáji fejfájása van?”) sokszor elvágják a közlés fonalát, nem világítanak rá minden lényeges részletre és még vakvágányra is vihetik a diagnosztikai gondolkodást. A zárt kérdéseknek az interjú későbbi szakaszában van jelentőségük, amikor az orvos elindul egy gondolkodási sínen és valamely hipotézisét teszteli.

A beszélgetés során rá kell kérdezni a panaszt kiváltó okokra, körülményekre (pl. szívpanaszok, mellkasi fájdalom, dyspnoe, palpitatio esetén a fizikai terhelés hatására. A terhelésre jelentkező, nyugalomban megszűnő mellkasi fájdalom nagy valószínűséggel cardialis eredetű, míg a pihenéskor érzett, pillanatokig tartó mellkasi szúrás atípusos jellegű panasznak minősül, kiváltásában extrakardiális ok(ok) játszanak szerepet).

A konzultáció során tájékozódnunk kell a páciens szociális helyzetéről, de ezt nagyon tapintatosan kell megtenni, különösen, ha nem régóta ismerjük betegünket. Ugyancsak rá kell kérdeznünk betegünk munkakörülményeire, esetleges intim problémáira.

Nem szabad megelégedni a beteg által spontán felkínált panaszokkal és automatikusan elfogadni az általa feltételezett betegséget. Hasonlóképpen figyelni kell a verbális információ mellett megjelenő metakommunikációs jelekre is (mimika, tekintet, gesztus stb.)

3. Milyen legyen az orvos?

Az orvos–beteg kapcsolatot nagymértékben meghatározza az orvos személyisége, ez feltétele az eredményes betegellátásnak. Az orvos magatartása legyen barátságos, bizalmat keltő (sohasem leereszkedő, vállveregető). A beteg elégedettebb lesz, ha az orvos domináns szerepéből engedünk a beszélgetés során. A beteg érezze, hogy problémái fontosak az orvos számára, segítséget kaphat tőle. Ha ez a bizalmi kapcsolat megvalósul, akkor sokkal könnyebb lesz megtudni, hogy a panaszolt tünetek mögött valamely szerv betegsége rejtőzik, tehát „testi”, organikus elváltozás, vagy „lelki” okok vannak a háttérben. A jól kialakított orvos–beteg kapcsolat javíthatja a betegség kimenetelét is. Az orvos nem megfelelő kommunikációs készsége megakadályozhatja az információk megszerzését.

4. Fizikális vizsgálat

Az első benyomások, majd az alapos, részletes, célratörő kikérdezés után következik a beteg fizikális vizsgálata (pl: a lázas, köhögésről, hátfájásról panaszkodó beteg „Blick diagnózisa” a tüdőgyulladás, de ezt fizikális vizsgálattal (kopogtatás, hallgatózás is) meg kell erősíteni). Nem szabad felületesen megvizsgálni a beteget, mivel így nem észlelhetjük a kóros elváltozásokat, de egy normális lelet kórosnak értékelése is megzavarhatja a beteget és további felesleges vizsgálatokhoz vezethet.

5. További vizsgálatok

tünetek és a fizikális vizsgálat alapján felmerülhet további vizsgálatok (a fentipéldában röntgen, laboratórium), esetleg szakkonzíliumok megszervezése. Itt is fontos a beteg bizalma, együttműködése, hiszen sok esetben kellemetlen vizsgálatokba kell a beleegyezését megnyerni (pl. véres széklet, fogyás esetén colonoscopia).

6. Az eredmények és a szükséges terápia közlése

diagnózis sikeres megállapítása után a szükséges terápiát ismertetnünk kell abeteggel. A differenciáldiagnózisban való jártasság nagyon alapos, széleskörű szakmai tudást igényel. Tárgyi tudás nélkül nagyon nehéz biztos diagnózishoz eljutni, de a tapasztalatnak, a beleérző képességnek (empátia), az alapos, mindenre kiterjedő kikérdezésnek, a jó orvos–beteg kapcsolat létének szerepe is nélkülözhetetlen. Kerülni kell viszont az információtöredékek alapján, az interjú kezdetén felállítani a biztosnak vélt diagnózist, és ehhez makacsul ragaszkodni.

Sikertelen problémamegoldás esetén meg kell próbálni önvizsgálattal megtalálni ennek okát. Különösen arra kell felfigyelnünk, ha a beteg ugyanazon panaszaival ismételten visszatér, vagy gyakori megjelenésekor különböző, mindig más és más panaszt sorol fel és az általunk helyesnek vélt diagnózis után kezelésünk teljesen eredménytelen. Ebben az esetben újra kell kezdenünk a diagnózis felállításának a folyamatát, melynek első lépése a beteg még alaposabb kikérdezése, melyet a fizikális vizsgálat megismétlése követ.

Tartalomjegyzék

Kiadó: Semmelweis Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 331 716 7

Orvostudomány Semmelweis Kiadó könyvei

A szó igazi értelmében orvossá válni nem könnyű feladat. Évtizedek munkája kell hozzá. A hosszú oktatói tapasztalat alapján állítjuk: van néhány gondolatkör, momentum, amelyet a későbbi évek alatt nem hangsúlyoznak eléggé (pl. orvos-példakép, kudarckezelés, önálló döntéshozatal, financiális szempontok). A gyakorló orvos ezeket idővel többé-kevésbé mégis elsajátítja, a mások és gyakran saját kudarcain keresztül. Az új tárgy ehhez is segítséget kíván nyújtani.

Hivatkozás: https://mersz.hu/kalabay-eory-bevezetes-a-klinikumba//

BibTeX EndNote Mendeley Zotero