Válts MeRSZ+ -ra!

MeRSZ online
okoskönyvtár

Több száz tankönyv egy helyen.
Online. Bárhol. Bármikor.

Michelberger Pál (szerk.)

Bizonytalanság és biztonság

Fejezetek a mérnöki kockázatmenedzsmentből

3.3. Baleseti ok-okozati modellek – a dominóelv és a svájcisajt-modell bemutatása (hogyan vezetnek a rejtett hibák és védelmi hiányosságok balesetekhez)

A „sajt módszer”, vagy hivatalos nevén svájcisajt-modell (Swiss Cheese Model) James Reason brit pszichológus nevéhez fűződik, aki a biztonságpszichológia és a hibakezelés területén dolgozott. A módszer arra szolgál, hogy szemléletesen bemutassa, hogyan alakulnak ki balesetek és súlyos üzemzavarok a komplex rendszerekben annak ellenére, hogy több biztonsági réteg védi őket. A modellben a biztonsági rétegek egy-egy szelet sajtként jelennek meg, amelyek mindegyikén apró lyukak vannak. Ezek a lyukak a rendszer gyenge pontjait, hibáit vagy hiányosságait jelképezik, lehetnek műszaki, szervezeti vagy emberi jellegűek.
A baleset akkor következik be, amikor a lyukak a különböző rétegekben éppen úgy helyezkednek el, hogy egy adott veszély akadálytalanul „át tud haladni” az összes védelmi vonalon. Normál esetben a rétegek lyukai nem esnek egy vonalba, így a hibát egy másik réteg felfogja vagy kijavítja. Amikor azonban a hibák véletlenül vagy rendszerszintű gyengeségek miatt összehangolódnak, kialakul a „hibacsatorna”, és a veszély a kezdeti okból a végső következményig eljut.
 
 
Például egy kórházban a gyógyszeradagolás során több ellenőrzési lépcső működik: az orvos felírja a gyógyszert, a gyógyszerész kiadja, a nővér beadja, és minden lépést dokumentálnak. Ha azonban az orvos téves dózist ír fel, a gyógyszerész figyelmetlenül átveszi a receptet, a nővér nem ellenőrzi újra, és a beteg dokumentációjában sincs feltűnő figyelmeztetés, akkor a hibák „lyukai” sorba rendeződnek, és a beteg hibás gyógyszeradagot kap.
A svájcisajt-modell tanulsága, hogy a biztonsági rétegek sokszor nem függetlenek egymástól, és egyetlen hiba önmagában nem feltétlenül okoz katasztrófát, de ha a védelem több ponton egyszerre gyengül, akkor a veszély gyorsan célba érhet. Éppen ezért a kockázatkezelésben nemcsak a hibák számának csökkentésére kell törekedni, hanem arra is, hogy a biztonsági rétegek valóban egymástól független, önálló védelmi vonalként működjenek. A módszer alkalmazása kiterjedt a repülésbiztonság, az egészségügy, a vegyipar, az atomerőművek és a közlekedés területére, de egyre inkább használják informatikai rendszerek védelmében is, ahol a többlépcsős hitelesítés vagy a redundáns adatmentés ugyanazt a szerepet tölti be, mint a sajtszeletek a modellben.
A svájcisajt-modell egyszerű képi megjelenése miatt rendkívül hatékony oktatási és kommunikációs eszköz. Segítségével a dolgozók, vezetők és mérnökök könnyen megérthetik, hogy a biztonság nem csupán az egyes védelmi eszközök meglétén múlik, hanem azok összhangján és függetlenségén is. A modell arra ösztönöz, hogy minden réteget folyamatosan felülvizsgáljunk, és ne hagyatkozzunk kizárólag egyetlen védelemre, mert a hibák mindig megtalálják az utat, ha a lehetőség adott.
 
I.4. ábra. A dominó módszerképi szemléltetése
 
A dominómódszer a balesetek és hibák láncreakciószerű kialakulását szemléltető kockázatelemzési modell. A módszer lényege, hogy egy eseménysorozatot egymás mellett álló dominókhoz hasonlít, amelyek mindegyike egy-egy okot vagy körülményt jelképez. Ha az első dominó eldől, az meglöki a következőt, és így tovább, míg végül bekövetkezik a nem kívánt esemény, például egy baleset vagy súlyos üzemzavar. A modell egyszerűsége miatt különösen alkalmas annak bemutatására, hogy a katasztrófák és hibák ritkán egyetlen okra vezethetők vissza egyetlen okra; sokkal inkább egy összefüggő ok-okozati láncolat eredményei.
A klasszikus dominóelmélet szerint az első „dominó” gyakran a környezeti, szervezeti vagy emberi tényezőkből fakad, például hiányos képzésből, rossz munkaszervezésből vagy a karbantartás elmaradásából. A második dominó az adott helyzetet közvetlenül befolyásoló veszélyes feltétel, például egy meghibásodott gép, egy rosszul rögzített rakomány vagy egy hibásan tervezett munkafolyamat. A harmadik dominó a veszély tényleges aktiválódása – egy hiba, egy figyelmetlenség vagy egy váratlan körülmény –, amely a negyedik dominót, magát a balesetet elindítja. A láncolat végén az ötödik dominó a következmény, vagyis a sérülés, a kár vagy az üzemkiesés.
A módszer egyik legfontosabb üzenete, hogy a láncolat bármely pontján történő beavatkozás képes megszakítani az események folyamatát. Ha sikerül eltávolítani vagy megerősíteni bármelyik dominót, az egész sorozat megáll, és a végső következmény elmarad. Ez a szemlélet jól alkalmazható a munkavédelemben, a gépbiztonságban és az ipari folyamatokban, hiszen a kockázatelemzés során nem csak a végső okot kell feltárni, hanem a teljes láncolat minden elemét.
Egy gyakorlati példát véve: egy építkezésen egy magasban dolgozó munkás leesik. A láncolat első dominója lehet a hiányos biztonsági oktatás, a második az, hogy a korlát ideiglenesen el lett távolítva, a harmadik a munkás figyelmetlensége, a negyedik maga a leesés, az ötödik pedig a sérülés. Ha bármelyik korábbi dominót eltávolítjuk – például a munkaterület biztosításával, a korlát visszahelyezésével vagy a figyelemelterelő tényezők megszüntetésével –, a baleset nem következik be.
A dominómódszer tanulsága, hogy a kockázatkezelés nem kizárólag a végső következmények mérséklésére kell, hogy fókuszáljon, hanem az eseményláncolat minél korábbi megszakítására. Minél korábban avatkozunk be, annál kisebb az esélye annak, hogy a veszély ténylegesen kárt okoz. Ez a logika nemcsak a munkavédelemben, hanem a pénzügyi folyamatok, informatikai rendszerek és egészségügyi ellátások kockázatelemzésében is hatékonyan alkalmazható.
 
Bizonytalanság és biztonság

Tartalomjegyzék

Kiadó: Akadémiai Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 664 195 5

Műszaki tudományok

A Bizonytalanság és biztonság című tanulmánykötet 6 mérnökvégzettségű, Óbudai Egyetem Bánki Donát Gépész és Biztonságtechnikai Mérnöki Karán dolgozó oktató közös munkája. Karunk gépész-, mechatronikai- és biztonságtechnikai képzésre járó hallgatói képzésük során megismerkednek a kockázatmenedzsment alapjaival, módszertani hátterével, és elsajátítják a kockázatértékeléshez és -kezeléshez szükséges elméleti hátteret. A könyv nem egyetemi tankönyvnek készült, de ott is használható. Fontos célunk volt a 8 tanulmányt tartalmazó kötet közreadásával, hogy a különböző szakterületek képviselői lássák a műszaki beruházási és fejlesztési projektek, az információbiztonság, a minőségbiztosítás, a karbantartás, a munka- és tűzvédelem kockázatmenedzsmentjének néha eltérő, de integrálható sajátosságait.

A gazdálkodó szervezetek életében szükség van egységesen alkalmazott kockázatmenedzsment szabályokra, hiszen a kockázati eseménynek több, eltérő eredetű kiváltó oka és több következménye is lehet. Eltérő skálákon történő értékelésük zavart okozhat kockázatok felismerésében és kezelésében is. A mérnöki kockázatok mellett a szervezeteknél többek között megjelennek stratégiai, piaci és pénzügyi vagy akár biztosítási kockázatok is. A könyv terjedelme nem teszi lehetővé, hogy ezekkel is foglalkozzunk, de fontos felhívni a figyelmet, hogy a kockázatmenedzsment nemcsak a mérnöki feladat…

Hivatkozás: https://mersz.hu/michelberger-bizonytalansag-es-biztonsag//

BibTeXEndNoteMendeleyZotero
Kivonat
fullscreenclose
printsave