A magas vérnyomás népbetegség, amely gyakran tünetmentesen van jelen a betegekben, azonban bizonyítottan növeli a kardiovaszkuláris események előfordulását. Definíció szerint magas vérnyomásról akkor beszélünk, ha a szisztolés érték meghaladja a 140 Hgmm, a diasztolés érték pedig a 90 Hgmm értéket. A tartós vérnyomásemelkedés mértékével arányosan fokozódik a kardiovaszkuláris rizikó. A vérnyomáscsökkentés intenzitása és a kardiovaszkuláris események kockázata között egyértelmű kapcsolat áll fenn. Az esetek döntő többségében elsődleges magas vérnyomásról beszélünk, amelynek kialakulásában több tényező együttesen játszik szerepet. Ritkábban (5–10%) beszélhetünk másodlagos hipertóniáról, aminek hátterében egy viszonylag jól definiálható ok áll. A vérnyomást leegyszerűsítve a perifériás ellenállás és a szív perctérfogatának szorzata adja meg. A terápiában használt gyógyszerek valamelyik paramétert vagy mindkettőt képesek csökkenteni. A vérnyomáscsökkentők az alábbi négy nagy csoportba soroljuk:

Jelen fejezetben a RAS-rendszer és a direkt hatású vazodilatátorok megbeszélésére kerül sor.

 

A RAS-rendszer a víz-elektrolit háztartás és a vérnyomás kritikus szabályozója. A rendszer aktiválódása során a renin hatására angiotenzinogénből angiotenzin I képződik, amelyet az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) angiotenzin II-vé (AT-II) alakít. A rendszer fő effektormolekulája az angiotenzin-II, amely a szervezet egyik legpotensebb vazokonstriktoraként növeli a perifériás ellenállást, ennek következtében emeli a vérnyomást. Az AT-II fokozza továbbá a perifériás noradrenalin-transzmissziót, a centrális szimpatikus tónust, valamint a vazopresszin felszabadulását. Hosszú távú vérnyomásemelő hatása elsősorban a vesén keresztül alakul ki. Ennek egyik legfontosabb összetevője az aldoszteronelválasztás fokozása, ami nátrium- és vízretenciót okoz. Fontos kiemelni, hogy az AT-II morfológiai elváltozásokat is okozhat a kardiovaszkuláris rendszerben (érfal-megvastagodás, szívhipertrófia). A RAS-rendszer aktivitása befolyásolható a β-blokkolókkal, mivel csökkentik a reninfelszabadulást, renininhibitorokkal, ACE-gátlókkal és ARB-kkel.

 

Az aliszkiren nem peptid típusú direkt szelektív renin inhibitor, amely megakadályozza a RAS-rendszer aktivációjának első lépését. Ennek következtében csökken az AT-I és az AT-II szintje is. Ellentétben az ACE-gátlókkal és az ARB-kkel nem növeli a plazmában a reninszintet. Az aliszkiren dózisfüggő módon csökkenti mind a szisztolés, mind a diasztolés vérnyomást.

 

Az ACE-gátlók a magas vérnyomás kezelésében az elsőként választandó szerek között vannak. Az ACE karboxipeptidáz-dipeptidázként működik és az AT-I C-terminálisáról egy dipeptid lehasításával állítja elő az oktapeptid AT-II-t. A csoportba tartozó gyógyszerek az ACE gátlásával csökkentik azt AT-II-szintet a keringésben és a szövetekben is. Ezek mellett csökkentik a bradikinin lebontását (ACE bontja), amely szintén hozzájátul a farmakológiai hatáshoz. Csökkentik a vaszkuláris rezisztenciát, ami vérnyomáscsökkenést eredményez. Továbbá csökkentik az aldoszteronszekréciót, ami nátrium ürítést és káliumszint-emelkedést eredményez. Az alacsonyabb szöveti AT-II-szint miatt csökkentik az AT-II sejtproliferációra gyakorolt hatását. A magas vérnyomás mellett szívelégtelenségben, koszorúér-betegségben és egyéb kardiovaszkuláris megbetegedésekben is alkalmazzák. A forgalomban lévő készítmények elsősorban farmakokinetikai tulajdonságaikban különböznek egymástól. Orálisan hatékonyak, bár felszívódásukban vannak jelentősebb eltérések. Általánosságban elmondható, hogy az ACEi hatása 1–2 óra alatt alakul ki, a kaptopril kivételével (10–20 perc). Gyakori mellékhatásuk a száraz köhögés (a megemelkedett bradikinin miatt). Ritka, de súlyos mellékhatás lehet az angioödéma, a proteinuria és a neutropénia. Terhességben és kétoldali veseartéria-sztenózisban kontraindikáltak (Gyires és mtsai, 2020; Piepho 2020).

 

Angiotenzin-II-receptor-antagonisták (ARB)

Az ARB szerek gátolják az összes termelődő (ACE és ACE-független) AT-II hatásását az AT1-receptroton. Így gátolják az AT-II vazokonstriktor, valamint aldoszteronelválasztást fokozó hatását és csökkentik a kardiovaszkuláris rendszerben a remodellinget. Hatásukra kompenzatorikusan emelkedik a renin és az AT-II plazmaszintje. Mivel hatásukat az AT1-receptoron fejtik ki, az angiotenzin II AT2-receptorokon kifejtett hatásait nem gátolják, így azon keresztül mediálódó egyéb potenciálisan előnyös hatásokat sem. Fontos, hogy nem befolyásolják a bradikinin-anyagcserét, így a száraz köhögés és az angioödéma előfordulása lényegesen ritkább. Kontraindikációjuk hasonló az ACEi-éhoz. Az egyes forgalomban lévő hatóanyagok közül a valzartán a legszelektívebb az AT1-receptoron. Hasonlóan az ACE-gátlókhoz hipertónia, szívelégtelenség és egyéb kardiovaszkuláris megbetegedések kezelésére alkalmazhatók. Mind az ACE-gátlók, mind az ARB szerek előnyösek lehetnek diabéteszben szenvedő magas vérnyomásos betegek, valamint krónikus vesebetegek magas vérnyomásának a kezelésére. A valzartánt fix kombinációban a neprilizin inhibitor szakubitrillel szívelégtelenség kezelésre használják (angiotenzin receptor–neprilizin inhibitor ANRI). A szakubitril gátolja a natriuretikus peptidek degradációját, ennek következtében növeli a vese véráramlást, a GFR-t, csökkenti a nátrium reabszorpciót, a renin- és aldoszteronfelszabadulást, továbbá a szimpatikus aktivitást, valamint antihipertrófiás hatása lehet (Ábrahám és mtsa, 2024; Hubers és mtsa, 2016; McEvoy és mtsai, 2024).

 

A csoportba olyan szerek tartoznak, amelyek az ereket képesek ellazítani. Ilyenek a Ca2+-csatorna-gátlók, az ATP-szenzitív K+-csatorna-serkentők (jelenleg nincsenek forgalomban vérnyomáscsökkentőként) és az erek simaizomzatát direkt relaxáló szerek. Az utóbbi csoportba tartozik a dihidralazin, amely elsősorban az artériák simaizomzatát képes relaxálni, ezáltal csökkenti a perifériás ellenállást és a szisztolés vérnyomást. Ezek mellett az agyban és a vesékben is csökkenti az érellenállást. Hatásmechanizmusa nem teljesen ismert. Általában használata már nem ajánlott (Gyires és mtsai, 2020).