Túry Ferenc, Pászthy Bea (szerk.)

Az evészavarok pszichoterpiájának aktuális kérdései

1. Anorexia nervosa

Az AN kezelési hatékonyságára vonatkozó kutatások módszertanilag, a statisztikai feldolgozás minőségében nem egységesek. Az egyik alapvető probléma, hogy kevés ilyen vizsgálat van és gyakoriak a kis elemszámú vizsgálatok. Berkman és mtsai (2006) összesen 891 személy adatait elemezték, 19 olyan vizsgálatot, amely jó vagy elfogadható minősítést kapott.

Az AN terápiás hatékonyságának elsődleges mutatója a testsúly volt, másodlagos mutatói pedig a testtel való elégedetlenség, a karcsúság iránti késztetés, a testedzés csökkenése, a menses visszatérése, a purgáló altípusnál a purgálás és a falásrohamok csökkenése, valamint a szorongás és a depresszió csökkenése, mint járulékos pszichiátriai mutatók.

Az AN farmakoterápiájának hatékonyságelemzésébe nyolc vizsgálatot vontak be, összesen 345 fő adatai értékelték. Egy vizsgálat kivételével mindegyik felnőtt anorexiás betegekkel foglalkozott. Vizsgálták a triciklikus antidepresszívumokat, a második generációs antidepresszívumokat (Attia és mtsai, 1998; Kaye és mtsai, 2001), a növekedési hormon (Hill és mtsai, 2000), a tesztoszteron (Miller és mtsai, 2005) és a táplálék-kiegészítők, például a cink hatását (Birmingham és mtsai, 1994). Az elemzésből kiderült, hogy a farmakoterápia nem vezetett szignifikáns testsúlynövekedéshez. Magas volt a lemorzsolódás (drop-out) aránya, különösen az ambulánsan kezeltek közül, ami a szerzők szerint azt jelenti, hogy a jelenleg elérhető, szokásos gyógyszeres kezelés nem fogadható el az anorexiás betegek számára.

A felsorolt bizonyítékok alapján Berkman és mtsai (2006) azt állítják, hogy a csak gyógyszeres kezelés nem tekinthető adekvátnak AN esetében. Nincsenek bizonyítékok arra, hogy a farmakoterápia jelentősen befolyásolná a testsúlyt, vagy az AN-ra jellemző pszichológiai vonásokat. Bár a hangulat javult a triciklikus antidepresszívumok hatására, a hangulatjavulás nem társult súlynövekedéssel.

A kombinált farmako- és pszichoterápiát a szerzők nem elemezték, mivel nem találtak ilyen jellegű randomizált, kontrollált vizsgálatokat.

Az AN pszichoterápiáját tekintve 11 jól kivitelezett vizsgálatot elemeztek (572 fő), melyekből hat kizárólag felnőttek kezelésével foglalkozott, négy serdülőkkel, egy pedig felnőttekkel és serdülőkkel egyaránt. Az elemzett módszerek: KVT, nem specifikus szupportív terápiák, családterápia, kognitív-analitikus terápia, táplálkozási tanácsadás, IPT, viselkedésterápia, fokális analitikus terápia. A felnőtt anorexiás betegek vonatkozásában a következő eredményeket kapták.

Több vizsgálatban a felnőtt krónikus betegeknél alkalmazott családterápia nem bizonyult hatékonynak, viszont a családterápia hatékonysága jelentősen nőtt, ha fiatalabb, rövid betegségtörténettel rendelkező betegeket kezeltek (Dare és mtsai, 1995). Egy vizsgálatban a felnőttek kezelésében a KVT alkalmazása súlyvisszanyerés után csökkentette a relapszus valószínűségét (Pike és mtsai, 2003), de nincs bizonyíték arra, hogy hatékony lenne a KVT alkalmazása a betegség akut fázisában (McIntosh és mtsai, 2005). Két vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a kognitív-analitikus terápia nem hatékony az AN kezelésében. Egy vizsgálatban a nem specifikus, szupportív terápia hatékonyabbnak bizonyult a KVT-nál és az IPT-nél a betegség akut fázisában, de mivel ez eléggé meglepő eredmény, a szerzők is hangsúlyozták, hogy ismétlő vizsgálatra van szükség (McIntosh és mtsai, 2005).

Az evészavarokra kidolgozták a KVT fejlesztett változatát (CBT-E, azaz enhanced), amely a pszichopatológiai kép általánosabb tüneteit célozza, nem csupán az evéstüneteket. A megközelítés tehát transzdiagnosztikus, nem az adott evészavarra koncentrál. Kezdeti eredmények vannak AN-ra vonatkozóan is a CBT-E alkalmazásáról. Anorexiás járóbetegek között a CBT-E a betegek 60%-ában jelentős javulást hozott, és alacsony volt a visszaesés aránya (Fairburn és mtsai, 2008).

Az AN pszichodinamikus terápiájának értékelésére vonatkozóan Dare és mtsai (2001) randomizált kontrollált vizsgálata emelhető ki. Ők 84 anorexiás járóbeteggel végeztek vizsgálatot. A betegeket négy csoportra osztották, így négyféle kezelést értékeltek: egyéves fokális pszichoanalitikus pszichoterápiát, héthónapos kognitívanalitikus terápiát, egyéves családterápiát, valamint kontrollcsoportként egyéves „rutin” kezelést ritka találkozásokkal. Egy év után minden csoportban mérsékelt tüneti javulás volt megfigyelhető. A pszichoanalitikus terápia és a családterápia szignifikánsan jobb volt, mint a kontrollkezelés, a kognitív-analitikus csoportban javulási tendenciát találtak.

A pszichodinamikus terápiák népszerűek az evészavarok kezelésében, ugyanakkor meglehetősen kevés meggyőző bizonyíték áll rendelkezésre hatékonyságukról. Ennek okai között az is szerepet játszik, hogy a pszichodinamikus terápiát folytató terapeuták kevésbé fordítanak figyelmet a mérhető, kontrollálható tényezőkre, inkább az erős terápiás kapcsolat előnyeit tartják szem előtt. A terápiás kapcsolat erejére való támaszkodás sokszor csapdát is jelenthet, mert a terapeuta nem figyel eléggé a tünetekre, s ezért krónikus tünetek perzisztálásához asszisztálhat.

A pszichodinamikus terápiák esetében nem feltétlenül arról van tehát szó, hogy nem hatékonyak e terápiák a sokszor kifejezetten súlyos evészavarokban, hanem inkább arról, hogy nehezebben operacionalizálhatók, sokszínűbbek, mint például a KVT vagy az IPT. Ez esetben tehát más hatékonyságmérési megközelítés lenne jobb, például a jól végiggondolt esettanulmányok értékét jobban be kellene vonni az értékelésbe. Gyakorlati szempontból mindenesetre hangsúlyozni kell, hogy vannak esetek, amelyekben a pszichodinamikus terápiák valamilyen alkalmazása gyakorlatilag megkerülhetetlen. Ezt látjuk például a szexuális abúzust átélt betegek esetében, vagy a multiimpulzív kórképekben.

Több vizsgálatban értékelték a családterápia hatékonyságát serdülő betegeknél (Russell és mtsai, 1987; Robin és mtsai, 1994; Geist és mtsai, 2000). Összességében elmondható, hogy az a családterápia, amely azt célozta, hogy a szülők szerezzenek kontrollt a gyermek táplálása felett, jelentős súlynövekedést és pozitív pszichológiai változásokat eredményezett. Problémát jelent viszont, hogy a családterápia hatékonysági vizsgálatainak többsége általában kétféle családterápiát hasonlított össze (teljes családdal végzett és a generációkat szeparáló formát), és sokszor nem rajzolódtak ki szignifikáns különbségek a kétfajta családterápia között, így nem lehetett egyértelműen kiemelni, melyik a leghatékonyabb. A szeparált családterápia rosszabb eredményeket hozott az evés és a hangulatjavulás szempontjából, mint a teljes családterápia, de a súlynövekedést tekintve nem volt különbség a két módszer között (Eisler és mtsai, 2000). Egy vizsgálat szerint a családi pszichoedukáció hasonló eredményeket hozott, mint a családterápia (Geist és mtsai, 2000).

A NICE (2004) ajánlása az AN kezelésében kiemeli, hogy az adoleszcens korig a családterápiás megközelítés a legjobb, amely közvetlenül célozza az evészavart. A legtöbb beteg járóbetegként kezelhető. Kórházi kezelés esetén az újratáplálást és a pszichoszociális intervenciókat kombinálni kell.

Arra a kérdésre, hogy melyek a terápia hatékonyságát javító vagy nehezítő tényezők, nem sikerült egységes választ kapni. A súlynövekedés szempontjából a családterápia hatékonyabb akkor, ha a betegség korán kezdődött és nem vált krónikussá. A családterápia elemzésénél kiderült, hogy azoknál, akiknél az evéssel kapcsolatosan erős kényszergondolatok voltak és azoknál, akik csonka családból származtak, hatékonyabb volt a hosszú családterápia, mint a rövid (Lock és mtsai, 2005). Ha magas volt az anyai kritikusság a családban, hatékonyabb módszernek tűnt a szeparált családterápia alkalmazása.

10.1. táblázat: Terápiás megközelítések hatékonysága és a bizonyítékok erőssége a kontrollált vizsgálatok alapján (forrás: Fairburn és Harrison, 2003)

Terápiás megközelítés	Anorexia nervosa		Bulimia nervosa		Falászavar
Terápiás megközelítés	bizonyíték	hatékonyság	bizonyíték	hatékonyság	bizonyíték	hatékonyság
Antidepresszívumok (akut kezelés)	mérsékelt	0	jelentős	**	mérsékelt	**
Antidepresszívumok (relap szus prevenció)	mérsékelt	*	mérsékelt	*	nincs	–
Kognitív-analitikus terápia	mérsékelt	*	nincs	–	nincs	–
Kognitív viselkedésterápia	mérsékelt	*	erős	***	közepes	***
Dialektikus viselkedés terápia	nincs		közepes	**	mérsékelt	**
Expozíció válaszprevencióval	nincs	–	közepes	**	nincs	–
Családterápia serdülőknél	közepes	***	nincs	–	nincs	–
Interperszonális pszichoterápia	nincs	–	közepes	**	mérsékelt	***
Pszichodinamikus terápia	mérsékelt	*	mérsékelt	*	nincs	–
Pszichoedukáció, önsegítés	nincs	–	közepes	*	közepes	**
Táplálkozási tanácsadás	mérsékelt	0	mérsékelt	*	nincs	–

Bizonyítékok erőssége: mérsékelt: legalább négy vizsgálat van és egyik sem kiváló minőségű; közepes: legalább négy vizsgálat, és legalább kettő kiváló minőségű; jelentős: a közepes és erős között, erős: legalább tíz vizsgálat, és legalább öt kiváló minőségű vizsgálat Hatékonyság: 0 – nem hatékony; * – enyhe; ** – mérsékelt; *** – közepes

Az evészavarok pszichoterpiájának aktuális kérdései

Tartalomjegyzék

Kiadó: Semmelweis Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 331 725 9

A jelenlegi összeállítás 13 fejezetben taglalja az evészavarok pszichoterápiájának legkülönbözőbb kérdéseit. Természetesen nincs szó arról, hogy teljességre törekedtünk, annyira sokszínűvé vált a pszichoterápia alkalmazása e krónikus pszichoszomatikus zavarokban. A fejezetek különböző terápiás lehetőségeket, gyakorlati ötleteket nyújtanak, s egy-egy új irányt is kijelölnek a pszichoterápiás kutatások alapján. Az első fejezet Walter Vandereycken professzor írása a betegségtagadásról – ő a nemzetközi evészavar-kutatás egyik vezéralakja (mellesleg a Magyar Pszichiátriai Társaság tiszteletbeli tagja). A téma a betegségtudattal nem rendelkező anorexiások megértésében és kezelésében alapvető. A második fejezet szintén elméleti jellegű, s a pszichoterápiás folyamat során jelentkező ellenállást tekinti át. A harmadik fejezet is nagy gyakorlati fontosságú, az elhízás kognitív terápiáját mutatja be. A negyedik fejezet egy hazánkban még kevéssé ismert pszichoterápiás eljárást ismertet, az interperszonális pszichoterápiát. Ezután az ötödik fejezetben a családterápia gyakorlati vonatkozásainak, a lehetséges csapdáknak az áttekintését találja az olvasó. Az új információs technológiák pszichoterápiás alkalmazásáról szól a hatodik, angol nyelvű fejezet. Mivel az angol nyelv használata közkeletűvé vált a hazai szakmai színtéren is, a fejezetet nem fordítottuk le (egy EU-projekt kapcsán hazánkban kutató szakemberek írásáról van szó). A hetedik fejezet az izomdiszmorfia terápiáját foglalja össze, a nyolcadik pedig egy hasonlóan új keletű evészavartípust, az orthorexiát veszi szemügyre. E két új zavar a közeljövőben feltehetőn egyre nagyobb figyelmet kap. A kilencedik, szintén angol nyelvű írás a pszichoterápiás folyamat időbeli sajátosságainak összegzése. A tizedik fejezet a pszichoterápiás hatékonyságvizsgálatok főbb adatait summázza, így a bizonyítékokra alapozott orvoslás jegyében igyekszik háttértudást szolgáltatni. A kötet második része három esettanulmányt tartalmaz. Ezek egy-egy érdekes részterületet dolgoznak fel: a súlyos, életveszélyes anorexia kezelését, az anorexia by proxy nevű érdekes altípust, valamint az evészavarokban szenvedő ikrek terápiáját. Bízunk benne, hogy az olvasó hasznos gyakorlati szempontokkal gyarapodik a kötet olvastán. Az összeállítást elsősorban pszichológusoknak, pszichiátereknek szántuk, de haszonnal forgathatják az evészavarok pszichoterápiájában érdekelt más szakemberek is.

Hivatkozás: https://mersz.hu/tury-paszthy-az-eveszavarok-pszichoterpiajanak-aktualis-kerdesei//

BibTeX EndNote Mendeley Zotero