Túry Ferenc, Pászthy Bea (szerk.)

Az evészavarok pszichoterpiájának aktuális kérdései

4. Megbeszélés

A család szerepe az AN kialakulásában széles körben tanulmányozott, ebből alakult ki az evészavarok családdinamikai modellje az 1970-es években (áttekintés: Túry és Szabó, 2000; Túry és Pászthy, 2008). Igen fontos sajátossága ennek a szemléletnek a pozitív megközelítés: a családtagokat inkább együttműködő partnereknek, segítőknek tartjuk, akik rész tudnak vállalni a gyógyulás közös felelősségében. A bűnbakképzés, akár rejtett szemrehányás is megakadályozhatja a családterápiát. A család pozitív szerepét ma különösen hangsúlyozzák, mert ismert az is, hogy vannak családterápia-ellenes mozgalmak, amelyek azt tűzik zászlajukra, hogy ne hibáztassák a családokat. A családok pozitív szemléletének jegyében született nemrég az Academy for Eating Disorders elvi álláspontja a család szerepére vonatkozóan evészavarokban (Le Grange és mtsai, 2010). Ebben a család oki szerepét és hibáztatását elutasítják az evészavarok kialakulásában. Ezek alapján természetes, hogy a családtagokra úgy tekintünk, mint a körülmények sodrásától befolyásolt személyekre, akiket a jó szándék mozgat, s nem hibáztathatóak.

E szemlélettel szükségszerűen szemben áll a MSBP, s az AN by proxy, mert az elkövetőre, azaz egy családtagra (a szülőre) súlyos felelősség nehezedik a szándékos károkozás miatt. Annak ellenére szándékos, azaz jogi felelősségrevonást is indokló cselekményről van szó, hogy természetesen mélylélektani, tudattalan okok rejtőznek mögötte.

Az AN by proxy eddig ismert eseteiben, s a saját eseteinkben is, a betegséghez vezető oki szerep nem olyan durván érvényesül, mint a MSBP általában ismert eseteiben, de erősen feltételezhető a közvetlen hatás a szülői viselkedés és a tünetek kialakulása vagy fennmaradása között. Nyilvánvalóan nem olyan közvetlen megbetegítő hatásról van szó, mint például akkor, ha az anya vizeletet fecskendez gyermeke infúziójába, hanem „puhább” hatásról. Nehéz kérdés persze ilyenkor, hogy az anyai hatás mennyiben tekinthető az anya pszichopatológiai tünetének, vagy mennyiben tudatos. Úgy véljük, hogy a tudatosság a betegség okozásában, illetve a lineáris okság az anyai hatás és a gyermek kórképe között folyamatos spektrum mentén képzelhető el. A teljesen tudatos hatás az lenne, ha az anya szándékosan éheztetné a gyermekét. Egyértelműen oki szerep lehet akkor, bár nem ilyen élesen, ha az anya a saját zavara miatt éhezteti a gyermeket – például a saját AN-ja, vagy orthorexiás attitűdje, vagy akár pszichózisa miatt. Végül nehéz a lineáris oki szerep megállapítása akkor, ha az anya szimbiotikus kapcsolatban van a lányával, s a saját zavarát vetíti/tolja át lányába. Ilyenkor a cirkuláris okság jobb értelmezést jelenthet. Lényeges azt is felvetni, hogy a különbségtétel az anorexie à deux és az AN by proxy között sem mindig egyszerű, ahogy fentebb láttuk Griffiths és mtsai (1995) közleményének áttekintése kapcsán.

Esetismertetéseink közös jellemzői:

extrém alacsony testsúly, közvetlen életveszély;
krónikus, többéves kórlefolyás;
rossz prognózis;
a betegek alacsonyabb társadalmi rétegekből származnak, nem a felső- és középosztályból, ami AN-ra általában jellemző;
rigid családszerkezet;
szimbiotikus szülő–gyermek kapcsolatok (ez általában jellemzi az AN-t, ebben az esetben viszont a szimbiózis gátja a terápiás együttműködésnek);
rossz pszichoterápiás compliance, több megszakított terápia;

az étel értékének, az anyagi értékeknek hangsúlyozott volta a családban, ami összefügg az alacsony társadalmi rétegből való származással.

A családok itt leírt viselkedését felfoghatjuk a pszichológiai abúzus egyik formájának. A gyermekek pszichológiai abúzusa gyakori jelenség (O’Hagan, 1995). A gyermekkor hét halálos bűne között sorolják fel például a hasfájást, éjszakai ébredést, szeparációs szorongást, normális explorációs viselkedést, normális negativizmust, normális étvágycsökkenést, és a toalett-tréninggel szembeni ellenállást. Ebben a provokatív fázisban észlelhető egyébként ártatlan cselekedetek veszélyes, akár halálos szülői abúzus forrásai is lehetnek (Schmitt, 1987). A gyermekek pszichológiai abúzusának jogi vonatkozásai is vannak, például akkor, ha a súlyos beteg gyermeknek nem keresnek orvosi segítséget (Yates, 1982). Eseteinkben is felmerült a szülők jogi felelőssége, mert a közvetlen életveszély ellenére sem vitték orvoshoz a beteget.

A gyermekkori szexuális, fizikai vagy pszichológiai abúzusnak szerepe van a bulimia komorbid tüneteinek kialakulásában (Rorty és mtsai, 1994). Ezek elsősorban személyiségzavart okozhatnak, kiváltképpen szorongásos tünetekkel. McCarthy (1990) az abúzust elkövető családoknak a karakterképződésre gyakorolt hatását elemzi. A szülők differenciálatlan partnerek, akik vetélkednek egymással és gyermekeikkel a figyelemért és gondoskodásért. Sok szülő nárcisztikus sérelmét ellensúlyozó igényeket támaszt gyermekével szemben, a projektív identifikáció szadisztikus alkalmazása történik. Elegendő stressz esetén a szülők megtámadják a gyermeket, aki nem gratifikálja az ő igényeiket. A gyermek individuációja és kompetenciája veszélyérzetet és hosszan fennálló frusztrációt kelt bennük. E családok emocionális légköre én-deficitek kialakulásához vezet (például borderline személyiségzavarhoz, vagy depressziós és paranoid vonásokhoz). A súlyos pszichológiai abúzus destruktív volta az én és az egészséges karakterfejlődés beszűkítésében, az abuzív kapcsolatok megismétlésére és az intimitás kerülésére való kondicionálódásban rejlik.

Ezekben az esetekben a terápia fő nehézségét a minden szinten megjelenő ellenállás jelentette. Terápiás ellenállás volt a páciensek részéről, akik féltek a nyílt agressziótól, hiszen az szimbiotikus kapcsolatuk feladását jelentette volna. A szülők rendkívül szoros kapcsolatot tartottak a páciensekkel, akiknek a család életében betöltött nélkülözhetetlen szerepét hangsúlyozva igyekeztek a terápia megszakítására bírni őket. A terápia kezdetben csak a közvetlen életveszély elhárítását célozhatta meg, ahol a testsúly növelése állt az előtérben. Később más terápiás módszereket is alkalmazhattunk (csoport-, családterápia, egyéni pszichoterápia). Két esetben csak elsőrendű változást sikerült létrehozni, azaz a testsúly növekedését nem kísérte lényeges pszichológiai fejlődés. A harmadik esetben teljes remisszió következett be az osztályról való túl korai távozás után.

A történetekből kiemelhető még, hogy a szülők házasságkötését anyagi és lelki gondok terhelték. A kapcsolat sikertelenségét pedig gyakran a gyermek léte teszi nyilvánvalóvá. Ennek következménye lehet a gyermek ellen irányuló tudattalan elutasítás. Ezek a feszültségek a család struktúrájában is lecsapódtak. Egyrészt megerősítették a külső határokat, szinte átjárhatatlanná téve azokat, másrészt a szerepek vállalásának nehézsége miatt a generációs határok nem váltak szét. A valódi feszültséget, a házastársak egymás iránt érzett elégedetlenségét soha nem beszélték meg. A házastársi kapcsolat összetartó erejévé a közös gond, a közös probléma vált. Ezen a ponton találkozott a torzult családi rendszer az egyén patológiájával.

Az intrapszichés folyamatokon túlmenően az interperszoná lis kapcsolatokra vonatkozóan a tranzakcionális analízisből ismertek egyes destruktív, kannibalisztikus szülői üzenetek: „Bárcsak meghalnál! Ne élvezz! Ne gondolkozz!”. Ezt a szülői magatartást az „Emberevő szülő” névvel illették (Berne, 1997).

A beteg és családja részéről egyaránt jelentkező erős ellenállás és rossz compliance kifejezetten kedvez a terápia önkényes megszakításának (drop-out), amelyben a szülőknek döntő szerepük van. Ez több megszakadt terápiához vezet, s minden megszakadt terápia rontja a prognózist. A krónikus kórlefolyás ennek is köszönhető. Mindezek alapján a fentiekben körvonalazott altípus az AN súlyos, rossz prognózisú, különös figyelmet érdemlő formájának tartható.

Az AN by proxy fent idézett nemzetközi forrásaiban határozottabban nyilvánul meg a szülő felelőssége, a szándékosság tetten érhető. Saját eseteinkben ez mégsem ennyire nyilvánvaló. Nem állítjuk, hogy eseteink teljesen megfelelnek az AN by proxy ismérveinek, de sok tekintetben oda illenek, s ebben a gondolatkörben érdemes tárgyalni őket. Bár az esetismertetésekben leírt jellegzetességek jó része kevésbé feltűnő formában általában fellelhető AN-ban (például nagy indulatok a családban, szimbiotikus kapcsolatok, a kórkép súlyos voltának irreális megítélése), ezekben az esetekben a család megbetegítő hatása, illetve a kórkép kialakulásához való asszisztálás annyira szembeszökő, hogy gyakorlati szempontból fel kell vetni e különös altípus valószínűségét. Ennek a családdinamika elemzésében és a terápiás teendők meghatározásában külön szerepe van.

A terápia ilyen esetekben igen nehéz lehet. A családterápia klasszikus módszerei nem mindig elegendőek. Egyéni terápia sokat segíthet, etikai kérdések is felmerülnek. Mindenesetre reméljük, hogy eseteink felhívják a figyelmet az AN sokszínű kórképének egy lehetséges mechanizmusára.

Az evészavarok pszichoterpiájának aktuális kérdései

Tartalomjegyzék

Kiadó: Semmelweis Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 331 725 9

A jelenlegi összeállítás 13 fejezetben taglalja az evészavarok pszichoterápiájának legkülönbözőbb kérdéseit. Természetesen nincs szó arról, hogy teljességre törekedtünk, annyira sokszínűvé vált a pszichoterápia alkalmazása e krónikus pszichoszomatikus zavarokban. A fejezetek különböző terápiás lehetőségeket, gyakorlati ötleteket nyújtanak, s egy-egy új irányt is kijelölnek a pszichoterápiás kutatások alapján. Az első fejezet Walter Vandereycken professzor írása a betegségtagadásról – ő a nemzetközi evészavar-kutatás egyik vezéralakja (mellesleg a Magyar Pszichiátriai Társaság tiszteletbeli tagja). A téma a betegségtudattal nem rendelkező anorexiások megértésében és kezelésében alapvető. A második fejezet szintén elméleti jellegű, s a pszichoterápiás folyamat során jelentkező ellenállást tekinti át. A harmadik fejezet is nagy gyakorlati fontosságú, az elhízás kognitív terápiáját mutatja be. A negyedik fejezet egy hazánkban még kevéssé ismert pszichoterápiás eljárást ismertet, az interperszonális pszichoterápiát. Ezután az ötödik fejezetben a családterápia gyakorlati vonatkozásainak, a lehetséges csapdáknak az áttekintését találja az olvasó. Az új információs technológiák pszichoterápiás alkalmazásáról szól a hatodik, angol nyelvű fejezet. Mivel az angol nyelv használata közkeletűvé vált a hazai szakmai színtéren is, a fejezetet nem fordítottuk le (egy EU-projekt kapcsán hazánkban kutató szakemberek írásáról van szó). A hetedik fejezet az izomdiszmorfia terápiáját foglalja össze, a nyolcadik pedig egy hasonlóan új keletű evészavartípust, az orthorexiát veszi szemügyre. E két új zavar a közeljövőben feltehetőn egyre nagyobb figyelmet kap. A kilencedik, szintén angol nyelvű írás a pszichoterápiás folyamat időbeli sajátosságainak összegzése. A tizedik fejezet a pszichoterápiás hatékonyságvizsgálatok főbb adatait summázza, így a bizonyítékokra alapozott orvoslás jegyében igyekszik háttértudást szolgáltatni. A kötet második része három esettanulmányt tartalmaz. Ezek egy-egy érdekes részterületet dolgoznak fel: a súlyos, életveszélyes anorexia kezelését, az anorexia by proxy nevű érdekes altípust, valamint az evészavarokban szenvedő ikrek terápiáját. Bízunk benne, hogy az olvasó hasznos gyakorlati szempontokkal gyarapodik a kötet olvastán. Az összeállítást elsősorban pszichológusoknak, pszichiátereknek szántuk, de haszonnal forgathatják az evészavarok pszichoterápiájában érdekelt más szakemberek is.

Hivatkozás: https://mersz.hu/tury-paszthy-az-eveszavarok-pszichoterpiajanak-aktualis-kerdesei//

BibTeX EndNote Mendeley Zotero