A reentrykör anatómiai szubsztrátumának részletes ismerete nélkülözhetetlen az AFl sikeres ablatiós kezeléséhez. Típusos AFl-ben a jobb pitvari anatómia és annak variációi képezik a szubsztrátumot. Annak ellenére, hogy a tricuspidalis billentyű és a vena cava inferior (VCI) közötti lassan vezető isthmus ablatiója az esetek túlnyomó részében megszünteti az AFl-t, a reentrykör határait nem ismerjük pontosan, és az ablatio ezen a területen nem egyöntetűen sikeres (47). A típusos és fordítottan típusos AFl-t fenntartó macroreentry-pálya kritikus fontosságú szakasza a cavotricuspidalis isthmus (CTI). Ezt a lassan vezető pályaszakaszt elölről a tricuspidalis billentyű anuluson tapadó része, hátulról pedig az Eustach-billentyű és a crista terminalis, illetve tovább posterior és inferior irányban a jobb pitvar és a VCI átmenete határolja
(2. ábra) (47, 8). Az Eustach-gerinc (ER =
Eustachian ridge) két részre osztja az isthmust: az elülső rész a tricuspidalis billentyű és az Eustach-gerinc között helyezkedik el (sub-Eustachian isthmus), a másik szakasz pedig az Eustach-gerinctől húzódik a VCI felé. Mindezekből kitűnik, hogy a CTI elülső határvonala jól definiált, de a hátulsó határ meghatározása vitatott. A CTI határa lateralisan sincs pontosan megállapítva. Az Eustach-billentyű a VCI szájadékánál helyezkedik el és változó mértékben fejlődik ki. Általában háromszög formájú fibrosus vagy fibromuscularis képlet. Az Eustach-billentyű medialisan az Eustach-gerinc vagy sinus septum nevű kiemelkedéshez rögzül, amely a fossa ovalis és a sinus coronarius (SC) szájadéka között húzódik. Az Eustach-billentyű szabad pereme a Todaro-kötegbe megy át, amely a Koch-háromszög hátsó határa. A CTI-t a kompakt AV csomótól a posterior septum területén az SC ostium határolja el. Az SC szájadékát a Thebesius-billentyű takarhatja, amely általában félholdszerű, gyakran lyukacsos képződmény (55). A jobb fülcse és a két vena cava közt posterior irányban húzódó, vénás jobb pitvari komponens között a határt epicardialisan a sulcus terminalis jelzi, amelynek endocardialis megfelelője a crista terminalis (CT). A CT egy „c” betű formájú izomköteg, amely az interatrialis septumtól a vena cava superior (VCS) szájadéka előtt fut elölről hátrafelé a pitvar oldalsó falán. Úgy tűnik, hogy a CT strukturális sajátosságai befolyásolják a rá merőleges irányban jellemző ingerületvezető képességet. A CT hosszanti irányára merőleges vezetési blokk kialakulásához geometriai tényezők járulnak hozzá, mint a CT-t felépítő izomköteg pitvarfalból való kiemelkedésének meredeksége és az arborizáció mértéke a CT distalis végén (105). A CT mentén, arra közel merőlegesen erednek a fő izomkötegből a fülcse fésűizmai. Az esetek egy részében a fésűizmok egy második CT-szerű képletben érnek véget. A fésűizmok nem érik el a tricuspidalis billentyűt. A billentyű körül, azzal párhuzamosan futó vestibulum sima, egyenletes izomszövetből áll. A fésűizmok magassága lateralisan általában meghaladja a sinus coronarius ostium körül septalisan elhelyezkedő izomkötegek magasságát (55). A háromhegyű billentyűtől, elülső irányból hátrafelé és lefelé húzódva a CTI három, egymással párhuzamosan futó isthmusszegmensre osztható. A radiológiai bal ferde (LAO) nézetben, amikor a tricuspidalis és a mitralis billentyűkre szemből tekintünk a kamrai oldal felől, a tricuspidalis billentyű vetületén 6 óra irányában található az
inferior vagy flutter (centrális) isthmus, amely az anatómiai alapon történő CTI-ablatio elsődleges célpontja
(3. ábra). A myocardium a flutter isthmus vonalában általában vékonyabb, ezért transmuralis ablatióra alkalmasabb lehet. Ettől medialisan, a septum irányában van a
paraseptalis isthmus, amely a tricuspidalis anulustól a sinus coronarius szájadékáig ér, és 4-5 óra irányában van LAO nézetben. A septummal ellentétes irányban távolodva az inferior isthmustól LAO 7 óra felé és azon túl húzódik az inferolateralis isthmus, ahol a myocardium általában vastagabb. A három komponens elülső, a tricuspidalis billentyűhöz közeli és azzal párhuzamos szakaszát a pitvari vestibulum képezi
(vestibularis CTI), amely folyamatos izomréteg. A vestibularis zóna „alatt” az epicardium irányában a pitvar-kamrai barázda és abban a jobb koszorúér distalis elágazódásai és a kis cardialis vénák helyezkednek el. Patológiai szívpreparátumokban a jobb koszorúér az endocardialis felszíntől 2–11 mm távolságra van. A vestibularis régió septalis része helyezkedik el a legközelebb az AV csomó lassú pályájához és a kompakt AV csomóhoz. A mitralis billentyű síkja „magasabban”, a szívcsúcstól távolabb található, mint a tricuspidalis billentyűé, így a jobb pitvari vestibulum másik oldalán van az izmos interventricularis septum felső határa. A vestibulummal párhuzamosan futó posterior zóna főleg fibrosus és zsírszövetből tevődik össze és átmegy az Eustach-billentyűbe
(membranosus CTI). A középső zóna a vestibulum és a posterior zóna között húzódik, változó morfológiájú és vastagságú szövetekből áll
(trabecularis CTI). A flutter isthmus vonalán a középső zónát a CT szétágazódásából származó izomkötegek (mm. pectinati) alkotják, amelyeket vékony, izomszálakat is tartalmazó fibrosus szövet köt össze (55). Patológiai vizsgálatok alapján az összes vizsgált szív 16%-ában az inferior és a septalis isthmus középső zónájában tasakszerű mélyedés található. Ez a mélyedés az Eustach-billentyű mentén, előrefelé, a tricuspidalis billentyű irányában húzódik (
Keith sinus vagy SEP =
sub-Eustachian pouch): az Eustach-billentyű mellett a Thebesius- és a tricuspidalis billentyű fogja közre, és akár 6–10 milliméter mély lehet. Prominens SEP jelenlétekor majdnem mindig jelentősen kifejlődött Thebesius-billentyű is látható. A SEP általában a CTI septalis és medialis harmadában található, a lateralis harmadban nem fordul elő (42). Az esetek körülbelül 2%-ában az Eustach-billentyű hálószerű képlet, ilyenkor Chiari-hálózat a neve. Makroszkóposan a CTI lehet lapos, amikor a tricuspidalis billentyű és a VCI közti terület lefelé irányuló konkáv görbületének mélysége nem haladja meg a 2 mm-t. Ha ez a szakasz több mint 2 mm mély, konkáv CTI-ről beszélünk, a jól körülírt zsebszerű kitüremkedés pedig a már említett SEP (42). Lateralisan – az inferolateralis isthmus felé – az isthmus hosszabb, és vastag izomkötegeket tartalmaz a középső zónában. A CTI lateralis harmadában SEP nem található. A septalis vagy paraseptalis isthmus a legrövidebb (2–7 mm), de az izomréteg itt a legvastagabb, és az ablatiós katéter itt közelíti meg a legjobban az atrioventricularis csomót és a jobb koszorúeret. Az atípusos, CTI-független reentrykörök elhelyezkedése változatosabb. Mivel ezeknek az arrhythmiáknak a jó része megelőző beavatkozás(oka)t (műtét, ablatio) követően alakul ki, az EKG-morfológián kívül ismerni kell az esetleges congenitalis vagy szerzett szívbetegséget, a kezelt ritmuszavar típusát, a korábban elvégzett beavatkozások mikéntjét és a technikai részleteket (például a műtét típusa, atriotomia, ventriculotomia helye, beültetett prosztetikus anyagok, ablatiós vonalak stb.). Az atípusos AFl gyakran a bal pitvarban lép föl. Az SC-n keresztül transseptalis punkció nélkül lehet hozzáférni a bal pitvar egy részéhez és bizonyos epicardialis képletekhez, amelyek az endocardium felől egyébként nem volnának elérhetők. Az SC-ben elhelyezett katéter segít az arrhythmia eredetének és mechanizmusának meghatározásában és stabil referencia-elektrogram regisztrálását teszi lehetővé az elektroanatómiai térképezés során, valamint szükség esetén stimulációs és ablatiós lehetőséget is nyújt. Az SC az epicardialis vénák legnagyobbika. Átlagos hossza 45 mm, átmérője 10–12 mm körüli, és a szívizom vénás keringésének 85%-áért felelős (110, 130); a bal pitvar-kamrai barázdában helyezkedik el a nagy szívvéna folytatásaként, és a mitralis anulus parietalis szakasza mentén fut, az anulus síkjától 6–10 milliméterrel proximalisan (58). A Marshall-véna vagy ligamentum becsatlakozásánál kezdődik, amelyet intravascularisan a Vieussens-billentyű jelöl, és a jobb pitvari septum posteroinferior régiójában, a fossa ovalis alatt nyílik a jobb pitvarba (58). Szájadékánál az esetek kb. 2/3-ában a Thebesius-billentyű található, amely kevés kivétellel a szájadék egy részét takarja csupán. A Thebesius-billentyű megakadályozhatja a sinus coronarius katéterezését, a Vieussens-billentyű pedig gátolhatja a katéter előrehaladását az érben. Szövettani szempontból az SC-t mindkét pitvar myocardiumával kapcsolatban álló izomszövet borítja, amely elektrofiziológiai szempontból aktív lehet (spontán depolarizáció, lassú ingerületvezetés) (81). A jobb pitvari fésűizmoknak és az SC-fal izomelemeinek a kapcsolata teszi lehetővé a két pitvar közötti ingerületvezetést, amely fontos szerepet játszik a pitvari arrhythmiák mechanizmusában (atípusos AFl, reentry- és fokális pitvari tachycardia) (58, 110). A pitvari/interatrialis septum is lehet kiindulópontja, mi több, nélkülözhetetlen komponense bizonyos tachyarrhythmiáknak, de utóbb főleg az egyre gyakrabban használt transseptalis katéterezés miatt került a figyelem előterébe. A bal pitvari tachycardiák ablatiójához ez a megközelítés (ti. a transseptalis punkció) elengedhetetlen. Biztonságos és hatékony elvégzéséhez nagyon pontosan kell ismerni a pitvarsövény és a környező struktúrák anatómiáját. A transseptalis katéterezés részletes leírása meghaladja összefoglalónk kereteit, de kiváló források állnak rendelkezésre a szakirodalomban (56, 149). A valódi septum a két pitvar közötti válaszfal, amelyen áthatolva a katéter az ellenoldali pitvarba jut, és nem lép ki az extracardialis-pericardialis térbe, illetőleg nem perforál egyéb képleteket (például aortagyököt stb.). A valódi septum ekképpen a fossa ovalist takaró billentyűszerű képletre (a fejlődéstani septum primum) és az azt körülvevő izmos peremre (septum secundum) korlátozódik (56). A septum billentyűszerű része 1–3 mm vastag fibromuscularis szövetből áll. A transseptalis punkció a jobb pitvarból a balba ezen a képleten keresztül történik. Az izmos perem a pitvari myocardium betüremkedése, és a szíven kívülről tekintve a pitvarok közötti barázda jelzi a helyét. A jobb pitvar felől nézve a septum kráterszerű, míg a bal pitvar felől a felszíne sima, egyenletes. A jobb pitvar anteromedialis fala látszólag a septum része: ez az aortadombként ismert terület, és ezen keresztül a pericardialis sinusba, illetve az aortagyökbe lehet jutni, így ez nem része a pitvarok közötti valódi septumnak (56). Az esetek 25–30%-ában a fossa ovalis szondával átjárható a jobb pitvar felől. A nagyobb bal pitvari nyomás miatt a septum billentyűszerű része ráfekszik az izmos peremre és megakadályozza bal-jobb shunt kialakulását. A jobb-bal átjárás általában a septum anterosuperior régiójában lévő résen keresztül lehetséges.