A CTI-ablatio az esetek túlnyomó többségében sikeres. Előfordul, hogy kétirányú CTI-blokkot nem sikerül létrehozni kiterjedt ablatio ellenére sem, vagy a bidirekcionális CTI-blokk jelenlétében is indukálható marad az arrhythmia. Ha az ablatiós vonal kialakítása során az arrhythmia nem marad abba, fölvetődik, hogy a mechanizmus nem CTI-függő, az eredeti AFl egy másik tachycardiába ment át, vagy az ablatio vonala nem folyamatos az elégtelen katéter/endocardium kontaktus miatt. Elsőként azt kell megvizsgálni, hogy az arrhythmia mechanizmusa tényleg CTI-függő AFl-e, vagy más mechanizmus is szóba jöhet. Ez az eredeti diagnosztikus lépések megismétlésével, illetve komputerizált 3D térképezéssel érhető el. Ha a diagnózis biztos, akkor a lineáris laesio teljességét kell megvizsgálni. Elérte-e az ablatiós „vonal” a tricuspidalis anulust, distalisan pedig az Eustach-gerinc és az IVC szintjét. A további ablatio ezeken a területeken gyakran kiegészíti, teljessé teszi az ablatiót. Ha fölvetődik, hogy a katéter nem éri el ezeket a szélső pontokat, nagyobb vagy eltérő görbületű katéter vagy preformált vezetőkatéter használata segíthet. A hosszabb vagy irrigációval hűtött ablatiós elektródkatéter alkalmazása hozzájárulhat vastagabb izomréteg esetén a transmuralis lae­sio létrehozásához. Újabb ablatiós vonal kialakítása az eredetinél medialisabb vagy lateralisabb síkban kísérelhető meg. Az ablatio vonala mentén végrehajtott részletes térképezés fölfedheti a vezetőképes rést (gap). Erre utal, ha a kettős potenciálok egymástól mért távolsága csökken, a szeparáció teljesen megszűnik, esetleg az összekötő szakasz nem izoelektromos vagy frakcionált, kis amplitúdójú elektromos aktivitást mutat. A 3D elektroanatómiai térképezés fölfedheti a vezetőképes rést még akkor is, ha konvencionális katéteres térképezéssel ez nem sikerült. Amennyiben a katéter mozgása alapján kedvezőtlen az anatómiai helyzet – például vaskos fésűizmok, prominens tasakok (SEP) stb. jelenléte valószínű –, az eredeti, 6 óra irányában létrehozott ablatiós vonal mellett, attól eltérő síkban lehet további ablatiót végezni. A trabeculák a lateralis isthmus területén kifejezettebbek és elérhetik a flutter isthmust is. Szükség esetén septalis ablatio végezhető a sima felszínű vestibulum területén. Itt a vezetőrendszer közelsége miatt az AV blokk kialakulásának veszélye nagyobb. Prominens SEP általában medialisan helyezkedik el – 7 óra irányában történő ablatióval lehet próbálkozni, hogy elkerüljük az ezzel járó nehézségeket. Az anatómiai helyzet pontosabb megítéléséhez másfajta képalkotó eljárások – mint angiogram vagy transoesophagealis echokardiogram (TEE) vagy ICU – járulhatnak hozzá. A blokk eléréséhez szükséges RF applikációk számát a CTI hossza és anatómiai szerkezete határozza meg, és nem az, hogy 8 mm-es vagy irrigált elektródot használunk. Tasakszerű mélyedések (SEP) és a konkáv isthmusmorfológia jelentősen megnehezíti az ablatiót (31). Ha az anatómiai alapon történő ablatio sikertelennek látszik, a legnagyobb amplitúdójú elektrogramok megcélzásával van esély CTI-blokk elérésére. Minden RF applikáció szöveti vizenyőhöz vezet: egy bizonyos pont után a lokális ödéma megakadályozza az effektív energiaközlést, és a szövetekben jelentős mélységű/volumenű laesio már nem alakul ki. Ilyenkor a procedúrát abba kell hagyni, és megfelelő gyógyulás után, amikor a helyi ödéma és gyulladás megszűnt, ismételten lehet próbálkozni. A CTI-ablatio általában kis kockázattal jár, súlyos komplikáció előfordulása ritka. Egy 93 vizsgálatot és 10 719 beteget összegző metaanalízis alapján a procedúrával járó szövődmények előfordulása 2,6% volt (118). Ezen belül 6293 beteg esetében 77 komplikációt jelentettek, amelyek között a következők bizonyultak gyakoribbnak: perifériás vascularis komplikációk (n = 26), teljes AV blokk (n = 12), pericardialis folyadékgyülem (n = 8), cerebrovascularis károsodás (n = 3), kamrai arrhythmiák (n = 2) és myocardialis infarktus (n = 1) (118). A komplikációk zöme megfelelő elővigyázatossággal és óvatos technikával elkerülhető. Mivel a bal pitvar fala vékony, gyakran előfordul pericardialis irritáció, csakúgy mint pericarditis vagy perforáció nélkül létrejött pericardialis folyadékgyülem. Ezek a problémák általában spontánul megoldódnak, esetleg rövid távú gyógyszeres kezelést igényelnek. Típusos AFl sikeres ablatiója után nagy az AF és a stroke fellépésének veszélye. A procedúrát követő stroke egyetlen azonosítható kockázati tényezője az AF (150). CTI-ablatio esetén szerencsére ritka szövődmény a késői pericardialis tamponád. Egy nemrégiben közölt esettanulmány ennek lehetőségére hívja föl a figyelmet; ez a komplikáció elsősorban akkor fenyeget, ha kiterjedt, ismételt CTI-ablatiót végzünk (142). A beteg négy CTI-ablatión esett át, és minden alkalommal számos lineáris RF ablatio történt. Az utolsó, sikeres beavatkozás alatt a szokásosnál lateralisabb irányban, 8 órának megfelelő síkban is sor került ablatióra. A procedúrát követően a beteg glükokortikoid-kezelésben részesült AF-recidíva megelőzése céljából. Három hónappal ezt követően úszás közben vérkeringése „összeomlott”, a VCI–jobb pitvar lateralis fali junkció rupturáját követő akut tamponád következtében. A ritka komplikációt a következő, egyenként elkerülhető körülmények együttes hatásának tulajdonították: többszöri kiterjedt ablatio, a szokásosnál lateralisabb vonalban, az RF laesio gyógyulását hátráltató szteroidkezelés és az úszással járó fizikai megerőltetés. Egy francia centrum 6 év alatt 883 AFl-ablatio végzésekor 5% komplikációról számolt be (18). Nem csupán a katéterezéshez és az ablatio közvetlen kivitelezéséhez kötődő szövődményekre hívják föl a figyelmet, hanem a procedúra előtti és utáni kezeléssel kapcsolatos potenciális problémákat is tárgyalják. Az antikoaguláció, illetve az annak elégtelensége miatti veszélyek mellett rámutatnak a szívfrekvencia lassításához használt gyógyszerek által okozott potenciális problémákra is. A szapora szívműködéssel járó AFl sikeres ablatiója a frekvencia hirtelen, jelentős lassulását eredményezheti, ami az előzőleg meglévő sinus- vagy AV-csomó-betegséggel és az antiarrhythmiás gyógyszerek hatásával együtt súlyos, hemodinamikai következményekhez vezető bradycardiát, esetleg bradycardia-függő tachyarrhythmiákat okozhat (93). Az ablatio során kialakuló átmeneti vagy permanens AV blokk létrejöttének hátterében több mecha­nizmus állhat. Lehetséges az AV csomó vagy a kritikus input régiók direkt károsodása, különösen akkor, ha ezek a struktúrák anatómiai variánsként a szokásostól eltérően, a tricuspidalis anulus mentén inferior irányban helyezkednek el, quasi eltolódtak. Az ablatiós katéter az instabilitása – például a ki- és belégzéssel járó elmozdulása – miatt átmenetileg közelebb kerülhet az AV csomóhoz. A második föltételezhető mecha­nizmus az ablatio következtében nagymértékben fokozódó vagustónus gátlóhatása az AV csomóra. A harmadik lehetőség a koszorúérgörcs vagy thrombosis következtében kialakuló heveny szívizom-ischaemia (17, 115, 122). AV blokk kialakulása mellett átmeneti ST-eleváció és a periprocedurális megfigyelés idején fellépő VF is lehet a koszorúér-károsodás manifesztációja. Septalis vagy lateralis RF ablatio esetén a jobb koszorúér károsodásának veszélye nagyobb (106). A bal pitvari isthmus ablatiója során előfordulhat a bal circumflex koszorúér elzáródása. Az SC-n belül történő ablatio kapcsán teljes koszorúér-elzáródást és azt követő VF-et írtak le (92). Ismert koszorúér-betegség esetén gyakoribbnak bizonyult az AV blokk létrejötte, annak ellenére, hogy a betegek klinikailag tünetmentesek voltak. Míg a krónikus koszorúér-szűkület jelenlétében történő RF ablatio az ér károsodását vagy elzáródását is előidézheti, a normális vagy élénkebb keringés a jobb koszorúérben – és esetenként egy nagyobb kaliberű SC-ben – a kifejtett hűtőhatás miatt nehezítheti vagy éppen meg is akadályozhatja a CTI-blokk kialakítását (76, 80). Az SC ballonkatéterrel való átmeneti lezárása felfüggeszti ezt a hűtőhatást és megkönnyíti a mitralis isthmus ablatióját (166). Pacemakert AV blokk esetében általában olyankor kellett beültetni, amikor az ablatiót megelőzően balszár-blokk volt az EKG-n. Ilyenkor a katétermanipuláció kapcsán a vezetési rendszer distalis részét érő mechanikus trauma a teljes blokk feltételezett kiváltó oka (13).