Túry Ferenc, Pászthy Bea (szerk.)

Az evészavarok pszichoterpiájának aktuális kérdései

4. Viselkedésterápia az elhízás kezelésében

Az enyhe és középsúlyos elhízás kezelésében a gyógyszeres kezelés alternatívájaként először a tanuláselméleten alapuló és a maladaptív evési szokások módosítására irányuló viselkedésterápia terjedt el, amely később egyre inkább bővült kognitív elemekkel és ma már önálló kognitív viselkedésterápiaként tartják számon. Mindkét megközelítés a tanuláselméleten alapul, de amíg az előbbi közvetlenül a kóros táplálkozási magatartás megváltoztatására irányul, addig a kognitív viselkedésterápia emellett a testkép és az önértékelés problémájával is foglalkozik.

Wilson (1995) összefoglalja, hogy a viselkedésterápia célja a testsúlycsökkentés területén az evési szokások (magatartás) változása és a fizikai aktivitás növelése. Az 1960-as évektől, a kezdetektől kezdve máig sokkal kidolgozottabbá vált és ma már minden testsúlycsökkentő program nélkülözhetetlen része. Alkotóelemei: önmegfigyelés, napi étkezési napló, az evések interperszonális kontextusa, valamint számos más technika: ingerkontroll, önkontroll, megfelelőbb vagy egészségesebb táplálkozási ismeretek és szokások kialakítása és a visszaesések megelőzése.

Az elhízás és a mozgásszegény életmód kialakulásában központi szerepet töltenek be tanulási folyamatok, mint például a klasszikus és operáns kondicionálás. Ennek során egy korábban semleges inger ismételt előfordulása (tévézés) egy feltétlen inger (sütemény) jelenlétében a két helyzet összekapcsolódását váltja ki, azaz a tv bekapcsolása az éhség, illetve a sóvárgás feltételes ingerévé fog válni. Minél gyakrabban fordul elő együttesen a két esemény, annál erősebb lesz közöttük a kapcsolat, így végül az egyik jelenléte automatikusan elő fogja hívni a másikat. A viselkedésterápia célja az, hogy a személy felismerje és megváltoztassa azokat az ingerhelyzeteket (feltételes ingereket), amelyek maladaptív viselkedéshez vezetnek.

Az elhízás viselkedésterápiája hosszú múltra tekint vissza, a hatvanas évektől kezdve egészen a legutóbbi időkig számos programot dolgoztak ki, amelyek célja a maladaptív viselkedés megváltoztatása. Ennek során korlátozzák az evést és a kalóriabevitelt, valamint növelik az energiafelhasználást a testmozgás serkentésével, ami a negatív energiaegyensúly következtében súlycsökkenéshez vezet. A viselkedésterápiás testsúlycsökkentő programok az idők során egyre bonyolultabbá, árnyaltabbá és hosszabbá váltak, s ma már figyelmet szentelnek az evés és mozgás mellett a korszerű táplálkozási ismereteknek, az interperszonális kapcsolatok javításának és az önértékelésnek. Számos vizsgálat mutatta ki, hogy a viselkedésterápia eredményesen alkalmazható a fogyásban és ma már egyetértés van abban, hogy korszerű obezitás kezelési program nem képzelhető el viselkedésterápiás elemek nélkül. A viselkedésterápiás testsúlycsökkentő programokra jellemző, hogy felhasználóbarát kezelési elvei világosan áttekinthetők, szakemberek és laikusok számára is könnyen érthetők és alkalmazhatók. Ezek a következők (Rinek és Mohr, 1984; Géczy és Perczel, 1988; Wilson, 1995; Jones és Wadden, 2006; Fabricatore, 2007; Perczel Forintos és Czeglédi, 2009):

Cél- és problémaorientált: konkrét célok kijelölése, amelyeket könnyen mérni lehet (sportolás hetente háromszor; napi kalóriamennyiség meghatározása, pozitív önállítás minden nap legalább egyszer).
Közvetlenül a maladaptív viselkedésre irányuló beavatkozások: korszerű táplálkozási szokások kialakítása és a fizikai aktivitás növelése.
Fokozatosság (shaping, viselkedésformálás): a kis lépések elve érvényesül, amelyeket nagy valószínűséggel sikeresen végre tud hajtani az egyén. A radikális változások általában nehezen tarthatók fenn hosszú távon és ezért visszaesést eredményeznek, amint az számtalan ún. jojó diéta után bekövetkezik.

A viselkedésterápia segít az elhízott személyeknek olyan készségek kialakításában (például alacsony kalóriatartalmú étrend, fizikailag aktívabb életmód), amelylyel a testsúlyukat a súlytartományuk alsó részére állíthatják be, még akkor is, ha túlsúlyosak maradnak a kezelés után (Jones és Wadden, 2006). A programok további lényeges alapelve az, hogy a fogyás nem pusztán akaraterő kérdése, ami vagy van, vagy nincs, hanem sokkal inkább elsajátítható készségek együttese. A legfontosabb készségek (Perczel Forintos és Czeglédi, 2009):

Önmegfigyelés és önkontroll stratégiák: mivel minden változás alapfeltétele valamilyen viszonyítási pont meghatározása, ezért a testsúlycsökkentő programok kiindulási lépése a problémaviselkedés megfigyelése és lejegyzése. A személynek fel kell jegyeznie egy táplálkozási naplóba mindent, amit aznap eszik és iszik, valamint azok kalóriaértékét is ki kell számolnia. Számos vizsgálat azt mutatta, hogy az önmegfigyelés fenntartása szignifikáns kapcsolatban van a sikeres, hoszszú távú súlykontrollal, azonban a túlsúlyos személyek ennek ellenére hajlamosak arra, hogy alulbecsüljék kalóriabevitelüket ( Wilson, 1995 ; Jones és Wadden, 2006 ).
Ingerkontroll stratégiák: szorosan összekapcsolódnak az önkontroll módszerekkel, alkalmazásuk abban segíti az egyént, hogy jobban kezelje a problémaviselkedéshez (túlevéshez) vezető kiváltó ingereket. Az ingerkontroll stratégiák célja, hogy a járulékos evés („nassolás”) megelőzése érdekében korlátozzák az ételhez való hozzáférést. Az ingerkontroll nemcsak a problémaviselkedés csökkentésében, hanem a kívánatos viselkedés kialakításában és gyakoriságának növelésében is sikerrel alkalmazható: ilyen lehet például a szobakerékpár gyakran használt szobában történő elhelyezése (azaz inkább a hálószobába tegyük, semmint az alagsorba), vagy a sétacipő bejárati ajtónál tartása.
Viselkedéstanulás és készségelsajátítás: a túlsúlyos vagy elhízott személyeknek testsúlyuk csökkentéséhez új táplálkozási szokások kialakítására, új viselkedésmódok elsajátítására van szükségük. Ez az egészséges és korszerű táplálkozási ismeretek elsajátítása mellett magában foglalja azt, hogy étrendjüket ennek megfelelően tervezzék meg, rendszeres időközökben egyenek és közben ne étkezzenek, egyenek lassabban, mozogjanak többet és ezt tervezzék be a napjukba előre stb. A viselkedéses céloknak reálisnak, ugyanakkor mérsékelten kihívást keltőnek kell lenniük, hogy megnöveljék a siker valószínűségét, ezáltal megerősítő hatásúak legyenek. Példák: „Este hét óra után legfeljebb 300 kalóriányi ételt eszem az elkövetkezendő két hétben.” „A jövő héten munkába menet minden nap gyalog megyek fel az irodába lift helyett.”
Viselkedéses helyettesítés: gyakori jelenség, hogy a túlsúlyos egyének az evést érzelemszabályozásra használják, azaz érzelmileg megterhelő helyzetben esznek. Az önmegfigyelés segítségével a résztvevők megtanulhatják, hogy felismerjék az evésre késztető nem-éhség jeleket, és alternatív viselkedésmódokat alakítsanak ki. Például ha valaki hajlamos arra, hogy stresszhelyzetben evéssel reagáljon, megtanulhatja, hogy szorongását relaxációval, testmozgással vagy más módon (a probléma megbeszélésével) csökkentse. Hasznos, ha a helyettesítő viselkedés inkompatibilis az evéssel: a zenehallgatás nem tűnik megfelelő alternatívának, viszont levélírás, házimunka vagy testgyakorlás közben nem vagy nehezen lehet enni ( Fabricatore, 2007 ).
Szociális készségek fejlesztése: a testsúlycsökkenésre irányuló programokban résztvevő személyeknek számtalan társas helyzetben problémát jelenthet a nemet mondás, az étel vagy az ismételt kínálás visszautasítása. Ennek a szociális készségnek a kialakítására irányulnak azok a szerepjátékok és asszertív tréning módszerek, amelyek során a személy szociális problémamegoldó készségeit fejlesztik ( Perczel Forintos, 1984 ; Liberman, 1984 ; D’Zurilla, 1986 ).
Katasztrofizálások csökkentése: a viselkedésterápiás folyamatban implicit módon természetesen jelen vannak kognitív elemek is, azonban csak kiegészítő jelleggel és sokkal kisebb hangsúllyal, mint a kognitív viselkedésterápiában, ahogy később látni fogjuk ( Perczel Forintos, 2006 ). Az elhízásnál jelentkező irracionális gondolatok jellemzően az alábbi három kategóriába esnek: (1) a sikeres súlykontroll lehetetlensége; (2) irreális táplálkozási és fogyási cél; és (3) a túlevésre vagy hízásra adott önbírálat, katasztrofizálás illetve dichotóm gondolkodás. „Ezzel a csokoládétortával elszúrtam a diétámat, úgyhogy most már annyit ehetek, amennyit csak akarok.” Ehelyett racionálisabb és reálisabb válasz az alábbi: „Ma túl sokat ettem, de csak kb. 400 kalóriával többet, mint amennyit a diétám megenged. Ha most abbahagyom az evést, akkor könnyen át tudom hidalni ezt a különbséget, ha visszafogom a táplálékbevitelemet az elkövetkező néhány napban.”

Az elhízás viselkedésszempontú kezelése általában 10–20 fős csoportokban történik, heti egy alkalommal, általában 24–26 héten keresztül, ami elegendő időt biztosít az adaptív táplálkozási szokások kialakulásához és stabilizálódásához. Az ülések időtartama 120 perc, a csoportvezetők főként pszichológusok vagy dietetikusok. Az obezitás kezelésében a terápiás folyamat felépítése és az ülések menete protokoll alapján történik, a jól ismert viselkedésterápiás elveknek megfelelően (Rinek és Mohr, 1984; Wilson, 1995; Mórotz, 2006).

Saját klinikai munkánkban a testsúlycsökkentő csoportok 24 (3x8) héten át, kiscsoportos foglalkozások keretében heti egy ülésben zajlottak, egy kurzusvezető pszichológus és egy koterapeuta vezetésével. Az első nyolc héten minden alkalommal, majd nyolc hétig kéthetente, s az utolsó nyolc héten havonta vettünk részt a csoportokon. A kurzusvezetők feladata (1) a maladaptív táplálkozási viselkedés elemzése, adaptív viselkedés kialakítása; (2) az egészséges táplálkozási és élettani ismeretek közvetítése; (3) a csoportfolyamatok modulálása, csoportkohézió elősegítése. A csoportvezetők egyre ritkuló részvétele a csoporton elősegítette a csoport önsegítővé válását annak érdekében, hogy a tagok 24 hét után is társas támaszt tudjanak nyújtani egymásnak, az eredmények stabilizálása érdekében.

A testsúlycsökkentő csoport első szakaszában a résztvevők két héten keresztül részletes jegyzőkönyvet vezettek minden étkezésükről. Ennek tartalmaznia kellett, hogy a személy mit, mennyit, kivel, mikor, mennyi ideig és milyen érzelmi állapotban evett/ivott és milyen melléktevékenységeket végzett evés közben. Ezen kívül kértük, hogy az 3.1. táblázatban látható módon számolják ki minden nap az elfogyasztott ételek kalóriaértékét, sorolják be a hét élelmiszercsoportnak megfelelően (tejtermékek, gabonafélék, zöldségek, gyümölcsök, húsok, zsiradékok, egyebek). A résztvevők a testsúlyukat naponta feljegyezték, erről a csoportülésen beszámoltak és csoport súlydiagram is készült. A megfigyelési periódus leteltével mindenkivel átbeszéltük étkezési szokásainak jellemzőit, jellemző hibáit, az evés moti vációit.

A második szakasz a magatartás- és motivációelemzés fázisa, amelynek eredménye egyéni terápiás terv kialakítása az egészséges táplálkozásnak megfelelően és egyéni mozgásprogram kidolgozása.

A harmadik szakaszban került sor az új, adaptív magatartás kialakítására a „kis lépések” elve alapján. A harmadik héttől kezdve a csoporttagok minden napra étkezési tervet készítettek, amely azt tartalmazta, hogy naponta mennyi kalóriatartalmú ételt fogyasztanak, milyen időközönként, milyen ételeket esznek. Igyekeztünk hangsúlyt fektetni a fokozatos kalóriacsökkentésre és a változatos étrend kialakítására. Tehát nem drasztikus fogyókúrázásról van szó, hanem az új táplálkozástudományi ismeretek alapján megtervezett, csökkentett energiatartalmú vegyes étrend kialakítása a cél. Ezzel párhuzamosan mindenki új „örömforrásokat” (megerősítéseket) keresett magának, illetve szintén a fokozatosság elve alapján megpróbálta az önmaga által felfedezett hibás táplálkozási szokását (kapkodva evés, nassolás, rendszertelen evés stb.) átalakítani. Ilyen új magatartási szabályok a következők:

Csak az általam megállapított időpontokban eszem.
Étkezéseim alatt az evésre és az ivásra koncentrálok, és elkerülöm az alábbi melléktevékenységeket: tévézés, újságolvasás, internetezés.
Azokkal igyekszem együtt étkezni, akik szintén keveset esznek és isznak.
Nem tartalékolok a lakásban nagy készletet olyan dolgokból, amelyek a tapasztalat szerint evésre, ivásra csábítanak.
Vásárlásnál csak azokat az élelmiszereket veszem meg, amelyeket a listámra felírtam.
Minden falatot még egyszer kettévágok, mielőtt a számba veszem.
Normális villa helyett süteményes villával eszem, levest csak teáskanállal eszem.
Csak kis kortyokban iszom.
Nem eszem meg mindig mindent, hanem nyugodtan hagyok valamit, ha már jóllaktam.
Egy meghívás, vendégség vagy vendéglátás előtt pontosan eldöntöm, hogy mit és mennyit eszem és iszom majd.

3.1. táblázat: A napi táplálékfelvétel jegyzőkönyve

Harvard

(): . : . : /hivatkozas/m1362azep_265/#m1362azep_265 ()

Chicago

. . . : . (: /hivatkozas/m1362azep_265/#m1362azep_265)

APA

(). . . (: /hivatkozas/m1362azep_265/#m1362azep_265)

BibTeX EndNote Mendeley Zotero

kJ összértékét beírni a diagramba!

A csoport önállósodása folyamán a résztvevők önis merete nőtt, megpróbálták megérteni maladaptív viselkedésük mozgatórugóit és átélték azt, hogy képesek változtatni életmódjukon: kompetenciájuk fokozódott, a külső kontroll attitűd helyett egyre inkább belső kontroll érvényesült. Lassan megtanulták a résztvevők azt is, hogy a problémák kialakulásá hoz vezető út megismerése és elemzése révén változtatni tudnak maladaptív viselkedésükön, s ehhez segítséget tud adni a csoport.

Stunkard és Berthold (1985) öt, széles körben alkalmazott kézikönyvből öszszegyűjtötték a viselkedésterápiás testsúlycsökkentő módszerek leggyakrabban alkalmazott elemeit, amelyek között egyes szerzők kiegészítő kognitív elemeket is alkalmaznak (3.2. táblázat).

3.2. táblázat: A súlycsökkenés viselkedéses alapelvei (Stunkard és Berthold, 1985, 822. old. nyomán)

Alapelv	Stratégia
I. Táplálkozással kapcsolatos edukáció	Táplálkozási napló vezetése Kis változásokat vigyen véghez, amelyeket folytatni tud Fő élelmiszercsoportok megismerése, egészséges étrend összeállítása Zsírbevitel csökkentése, több összetett szénhidrát fogyasztása
II. Önmegfigyelés	Vezessen naplót, amely tartalmazza az alábbiakat: Az evések ideje és helyszíne Az elfogyasztott étel típusa és mennyisége Ki volt jelen az étkezés során / hogy érezte magát az evés során
III. Táplálkozási szabályok	A falatok között tegye le a villát Nyelés előtt alaposan rágja meg a falatot Egy időben egy adag ételt készítsen elő Hagyjon a tányéron valamennyi ételt Tartson szünetet az étkezés közepén Evés alatt ne folytasson más tevékenységet (például olvasás, televízió-né- zés)
IV. Jutalom	Kérjen segítséget a családjától és barátaitól Segítse a családját és barátait abban, hogy megadják ezt a támogatást dicséret vagy anyagi jutalmak formájában A jutalmazás alapjaként az önmegfigyelési feljegyzéseket alkalmazza Tervezze meg a konkrét jutalmakat a konkrét viselkedésekre (viselkedéses szerződések)
V. Ingerkontroll
A. Vásárlás	Az ételek vásárlása jóllakottan, étkezés után történjen Bevásárló lista alkalmazása A készételek elkerülése Ne legyen több pénze, mint amennyi elegendő a tervezett bevásárló listához
B. Tervezés	Tervezze meg, hogy kevesebbet eszik Helyettesítse a nassolást testmozgással Előre meghatározott időben étkezzen vagy nassoljon Ne fogadjon el ételt, ha megkínálják
C. Tevékenységek	Az ételeket nem szabad szem előtt tartani Minden ételt ugyanott kell elfogyasztani Az ételek eltávolítása az alkalmatlan raktározási helyekről a házban/lakásban Az ételt ne az asztalról tálalják, előre legyen kiosztva az adag Kisebb tányérok és evőeszközök használata Az étellel való foglalkozás, felszolgálás kerülése Étkezés után azonnal fel kell állni az asztaltól Nem szabad tárolni a maradékokat
D. Nyaralás, buli	Kevesebb alkoholt fogyasszon Tervezze meg előre, hogy a bulikon mit fog enni Egyen alacsony kalóriatartalmú ételeket mielőtt a buliba megy Gyakorolja az ételek udvarias visszautasításának módjait Ne legyen elkeseredve egy-egy megcsúszás miatt
VI. Fizikai aktivitás
A. Rutin aktivitás	Növelje a mindennapi, rutin aktivitást Fokozza a lépcsőhasználatot Jegyezze fel naponta a gyalog megtett távolságokat
B. Testgyakorlás	Kezdésként nagyon enyhe testedzési programba fogjon bele Készítsen feljegyzést a napi testgyakorlásáról Fokozatosan, lassan növelje a testgyakorlást
VII. Kognitív elemek	Testsúlycélok meghatározása Az előrehaladásra gondoljon, ne a hibákra Helyettesítse a negatív gondolatokat racionális újrafogalmazásokkal Kerülje az ésszerűtlen célok állítását Kerülje el az olyan imperatívuszokat, mint „mindig” és „soha”

Megjegyzés: a táblázatban csak azok a stratégiák szerepelnek, amelyek a forrásként használt öt kézikönyvből legalább kettőben szerepelnek.

Az evészavarok pszichoterpiájának aktuális kérdései

Tartalomjegyzék

Kiadó: Semmelweis Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 331 725 9

A jelenlegi összeállítás 13 fejezetben taglalja az evészavarok pszichoterápiájának legkülönbözőbb kérdéseit. Természetesen nincs szó arról, hogy teljességre törekedtünk, annyira sokszínűvé vált a pszichoterápia alkalmazása e krónikus pszichoszomatikus zavarokban. A fejezetek különböző terápiás lehetőségeket, gyakorlati ötleteket nyújtanak, s egy-egy új irányt is kijelölnek a pszichoterápiás kutatások alapján. Az első fejezet Walter Vandereycken professzor írása a betegségtagadásról – ő a nemzetközi evészavar-kutatás egyik vezéralakja (mellesleg a Magyar Pszichiátriai Társaság tiszteletbeli tagja). A téma a betegségtudattal nem rendelkező anorexiások megértésében és kezelésében alapvető. A második fejezet szintén elméleti jellegű, s a pszichoterápiás folyamat során jelentkező ellenállást tekinti át. A harmadik fejezet is nagy gyakorlati fontosságú, az elhízás kognitív terápiáját mutatja be. A negyedik fejezet egy hazánkban még kevéssé ismert pszichoterápiás eljárást ismertet, az interperszonális pszichoterápiát. Ezután az ötödik fejezetben a családterápia gyakorlati vonatkozásainak, a lehetséges csapdáknak az áttekintését találja az olvasó. Az új információs technológiák pszichoterápiás alkalmazásáról szól a hatodik, angol nyelvű fejezet. Mivel az angol nyelv használata közkeletűvé vált a hazai szakmai színtéren is, a fejezetet nem fordítottuk le (egy EU-projekt kapcsán hazánkban kutató szakemberek írásáról van szó). A hetedik fejezet az izomdiszmorfia terápiáját foglalja össze, a nyolcadik pedig egy hasonlóan új keletű evészavartípust, az orthorexiát veszi szemügyre. E két új zavar a közeljövőben feltehetőn egyre nagyobb figyelmet kap. A kilencedik, szintén angol nyelvű írás a pszichoterápiás folyamat időbeli sajátosságainak összegzése. A tizedik fejezet a pszichoterápiás hatékonyságvizsgálatok főbb adatait summázza, így a bizonyítékokra alapozott orvoslás jegyében igyekszik háttértudást szolgáltatni. A kötet második része három esettanulmányt tartalmaz. Ezek egy-egy érdekes részterületet dolgoznak fel: a súlyos, életveszélyes anorexia kezelését, az anorexia by proxy nevű érdekes altípust, valamint az evészavarokban szenvedő ikrek terápiáját. Bízunk benne, hogy az olvasó hasznos gyakorlati szempontokkal gyarapodik a kötet olvastán. Az összeállítást elsősorban pszichológusoknak, pszichiátereknek szántuk, de haszonnal forgathatják az evészavarok pszichoterápiájában érdekelt más szakemberek is.

Hivatkozás: https://mersz.hu/tury-paszthy-az-eveszavarok-pszichoterpiajanak-aktualis-kerdesei//

BibTeX EndNote Mendeley Zotero