Túry Ferenc

Válogatott pszichoterápiás esettanulmányok

Megbeszélés

Bár sokan megemlítik, hogy OCD-ben a beteg a tüneteivel kontrollálja a családot, illetve a család is komolyan érintett a betegség következményei által, nem született még családdinamikai modell az OCD etiológiájának értelmezésében. Kevés azon közlések száma, amelyek az OCD családi vonatkozásaival vagy családterápiájával foglalkoznak. Egy monográfia például csak 1-2 oldalt szentel a kérdésnek (Steketee,1993).

A kényszeres tünetek nemcsak a beteg, hanem egész családja életét befolyásolják. A családtagok egy része részt vehet a kényszercselekvésben, asszisztálhat hozzá a beteg igényei szerint, máskor nem vesznek részt a cselekvésben, de engedik azokat. Előfordulhat a kompulziók teljes elutasítása, főként akkor, ha a családtag nem ismeri fel a furcsa viselkedés betegség jellegét (Lukács és Mórotz, 1994).

Black és Blum (1992) az Anonim Alkoholistákhoz hasonló csoportról számolt be kényszerbetegek körében. A résztvevőket felvilágosítják betegségükről, oldani törekszenek az izolációt, az időközben jelentkező problémákat is kezelik. Ugyanők a családtagok számára külön pszichoedukatív csoportot szerveztek. Ennek a csoportnak a céljai részben megegyeztek a betegcsoportéval. A családtagok számára szervezett csoportban a betegség megértését, a tünetekkel való megbirkózást, a kényszeres viselkedés gátlását tanulják meg. Ehhez hasonlóan Tynes és mtsai (1992) olyan, tíz ülésből álló pszichoedukatív csoportot szerveztek a betegeknek és családtagjaiknak, amelynek keretében előre meghatározott tematika szerint, az iskolai oktatáshoz hasonlóan, ismertették az OCD tüneteit, patomechanizmusát, kezelési lehetőségeit és a várható eredményeket.

A viselkedésterápiába gyakran bevonnak koterapeutaként egy segítő családtagot. Marks és mtsai (1975) olyan csoportmunkát ismertettek, amelyben a betegek és családtagjaik közösen vettek részt. Ezen megtanulhatták a családtagok, hogyan segíthetik a beteget, megbeszélhették a tünetek által a családban okozott problémákat. A résztvevő családtagok közül többen koterapeutaként is részt vettek a kezelésben. Ezzel kapcsolatban Mehta (1990) végzett nagyobb beteganyagra kiterjedő kontrollált vizsgálatot. A betegek azon csoportjában, ahol a kezelésben egy családtag, esetleg közeli barát koterapeutaként működött közre, jobb és tartósabb eredményt értek el, mint a másik csoportban. Ettől eltérő eredményű vizsgálatok is voltak (Emmelkamp és DeLange, 1983; Emmelkamp és mtsai, 1990). A kimenetel szempontjából káros, ha a beteg és a koterapeuta családtag közötti kapcsolatra erős dependencia vagy konfliktusok jellemzők (Steketee, 1993).

Bolton és mtsai (1983) 15 adoleszcens OCD-beteg kezelését foglalják össze. A kezelés alapja viselkedésterápia volt, s általában bevonták a családot is a feladatokba. A tünetek mindegyik esetben érintették a családtagokat is, például olyan extrém mértékig is, hogy a tünethordozó gyermek dühkitörésekkel kényszerítette a családtagokat, ha azok nem akartak engedelmeskedni. A családterápia elsősorban a kontroll kérdésére, a distress és düh elviselésére koncentrált, de más családdinamikai tényezők is felszínre kerültek. A gyermek obszesszív félelmei mögött gyakran a szexualitásra, a felnövésre és szeparációra vonatkozó félelmek állottak. A gyermek szorongása kapcsolódik a szülők szorongásához, s a szülők szorongásának nagy szerepe van a gyermek tüneteinek fenntartásában.

Cobb és mtsai (1980) összehasonlították az ingerexpozíciós és a párterápia hatásait a házassági problémákkal szövődött OCD esetében. Azt találták, hogy ha az OCD kezelésében az egészséges társ koterapeutaként működött közre, az OCD-s rituálék és a házassági problémák is javultak, míg a párterápia javított ugyan a kapcsolaton, de a kényszeres tünetek érintetlenek maradtak. Azokban az esetekben, ahol a házassági problémák súlyossága miatt a társ koterapeutaként nem alkalmazható, ajánlott a párterápia alkalmazása is. Az ilyenfajta kombináció hatékonysága még kevéssé vizsgált (Steketee, 1993).

Hasonló problémakört tárgyal Stern és Marks (1973) is. Egy 31 éves nő ellenőrzési kényszerei a tünetorientált terápiára nem csökkentek eléggé, míg a házastárs bekapcsolása („szerződéses terápia”) jelentős változást hozott az egyébként megromlott házasságban és a tünetekben is. A házaspár működésmódja utal arra, hogy a kölcsönös házastársi megerősítések milyen jelentős szerepet töltenek be a kényszertünetek fennmaradásában. Ez esetben nem volt szerepük a kialakulásban, mert a házasságkötés előtt jelentkeztek az első tünetek, és csak évekkel a házasságkötés után kapcsolódott be a férj a tünetekbe. A szerzők kiemelik, hogy a kényszeres tünetek kontrollnyerést jelentenek a házastárs fölött.

O’Connor (1983) stratégiai szemléletű családterápiás intervenciókkal segített egy tízéves hányásfóbiás gyermeken. A tünetnek jelentős szerepe volt a szülők kontrollálásában. A szerző kiemeli, hogy már a pszichoanalitikus irodalomban is utaltak a családi és interperszonális kapcsolatok fontosságára az obszesszív tünetek kialakulásában és fenntartásában.

Dalton (1983) egy 9 éves, kézmosási és ellenőrzési rituálékkal rendelkező gyermek terápiáját ismerteti. Paradox intervenciókkal sikerült változást elérni a családi rendszerben. Az erre vonatkozó családterápiás irodalom áttekintésével a szerző hangsúlyozza, hogy a gyermekkori diszfunkciók etiológiájában a családterapeuták elfogadják a korai életesemények jelentőségét, de a családi diszfunkció jelen helyzetét és tünetfenntartó szerepét húzzák alá. Az eredeti ödipális háromszög tovább él, a gyermek koalíciót alkot az egyik szülővel a másik ellenében, vagy problematikus helyzetet teremt a szülőknek ahhoz, hogy ezen küzdjenek, s ne kelljen foglalkozniuk nehézségeikkel. Azok a családterápiás technikák, amelyek viselkedésterápiás módszereket is alkalmaznak, jól használhatók az OCD kezelésében. Ugyanezt emeli ki két OCD-s gyermek terápiájának ismertetése során Fine (1973) is. A két családdal együttes üléseket is tartottak, s a két család kölcsönös támogatást is tudott nyújtani egymásnak (többcsaládos terápia, vagy családcsoport). Churchill (1986) hipnoterápia és családterápia kombinációját közli egy nőbeteg ismertetése kapcsán.

Ismertetett esetünkben a farmakoterápia minimális változást hozott. Tulajdonképpen non-reszponderről vagy részleges reszponderről van szó. A súlyos családi interakciós zavar alapján látszott indokoltnak a családterápia. A tünetek családon belüli jelentése és előnye nyilvánvaló volt. A terápia csupán részleges eredménye a szülők és a beteg rigiditásának tulajdonítható. Ennek ellenére úgy véljük, hogy ez esetben a patológiás kép központi része a családdinamikai zavar, s a választandó módszer a családterápia (a farmakoterápiával integrálva).

Valószínű, hogy az OCD-s betegek között van egy alcsoport, amelyre a családi modell lehet leginkább érvényes. Ez még nincs benne az OCD terápiás gyakorlatában eléggé, pedig ezekben az esetekben igen fontosnak látszik. Pszichoterápiás szupervíziók során több olyan esettel találkoztunk, ahol nyilvánvaló volt a családdinamikai zavar centrális szerepe, mégsem került sor családterápiára.

Az OCD-re is érvényes a komplex, multidimenzionális megközelítés, a rendszerszemlélet. A patológiás szabályozásban egyes betegekben a családi diszfunkció fokális lehet, mint ahogy más alcsoportokban a biológiai tényezők zavara (például a szerotonin szerepe), vagy a pszichodinamikai magyarázat lehet a legcélravezetőbb. A biopszichoszociális koncepció értelmében a terápia is többirányú lehet. A komplex patogenetikai elképzelések prediszponáló, precipitáló és fenntartó tényezőket különítenek el. Lényeges kiemelnünk, hogy a családi diszfunkcionális minták általában prediszpozíciós tényezőkként értékelhetők, néha pedig precipitáló faktorok is lehetnek. Hasonlóképp előfordulhat, hogy a családi helyzet fenntartó tényezőként járul hozzá a zavarhoz.

Bár az OCD megértése természetesen nem szűkíthető le a családi folyamatokra, a beteg, a betegség és a család átfogó értékelése a terápia tervezésének elengedhetetlen feltétele. Összefoglalóan azt mondhatjuk, hogy a rendszerszemléleten alapuló többoldalú megközelítés, értékelés manapság már kötelező feladat, s a családterápia a betegek egy csoportjában elkerülhetetlen, egyben hatékony formája a segítségnyújtásnak.

A terápia folyamán a koterapeuta Dr. Gyenis Marianna volt.

Válogatott pszichoterápiás esettanulmányok

Tartalomjegyzék

Kiadó: Semmelweis Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 331 699 3

Pszichológia Semmelweis Kiadó könyvei

Az esetek sora evészavarokban szenvedők terápiájával kezdődik, hiszen ebből a kórképcsoportból származik a legtöbb terápiás tapasztalatom. Másfél évtizedet töltöttem evészavar-részlegek élén, többszáz ilyen betegünk volt. Sok tapasztalat gyűlt össze, s ezek közül válogattam a kötetben szereplő történeteket. Ezekben a leírásokban az orvosi kívánalmak jobban érvényesülnek, mint a pszichoterápiás finomságok. Abban bízom, hogy a bemutatott esetek gondolatébresztőek lehetnek a hasonló zavarokban szenvedő betegek kezelésével foglalkozó szakemberek számára. Remélem továbbá, hogy más típusú zavarok kezelésében is ötleteket adhat e néhány írás. Bár az esetek többsége pozitív kimenetellel zárult (ha nem is mindig teljes remisszióval), néhány történetben a terápiás gyakorlat csapdái, kínlódásai, netán kudarcai mutatkoznak meg. Az utóbbiakból is sokat lehet tanulni, ha a terapeuta kellő önreflexióval rendelkezik, s nem a szokványos terapeutai hiúság szolgáltat számára könnyedén fellelhető önigazolásokat. Talán a pszichoterapeuta-képzések hallgatói is hasznosnak találják majd a kötetet. Rögös út a miénk. A pszichoterápia gyógyítást jelent. A gyógyítás azt jelenti, hogy valamilyen sikerrel járt a terápiás folyamat - ha nem is mindig teljes sikerrel (bár a gyógyulás a teljes tünetmentességre utal). A bemutatott esetleírások zöme természetesen több-kevesebb sikerességet is igazol. A tucatnyi esetleírás végén azonban - tizemharmadikként, ráadásként - található egy olyan rövid beszámoló is, amely terápiás kelepcéket és kudarcokat ismertet, illusztrálandó a pszichoterápia nehézségeit is. A sikerekből is lehet tanulni, de a sikertelenségek elemzéséből talán még többet. Ezzel arra a kötelező önvizsgálatra szeretném felhívni a figyelmet, amely nélkül a pszichoterápia nem végezhető. Elég sokszor találkozunk olyan esetbeszámolókkal, amelyek a terapeuta érdemeit hivatottak illusztrálni, s a beteg csupán háttértényező marad. Lényeges: a terápia a betegért van, nem öncélú szellemi kaland A szolgáltatásban nem a szolgáltató a fontos, hanem a kliens. Így lesz a szolgáltatásból szolgálat. (Túry Ferenc)

Hivatkozás: https://mersz.hu/tury-valogatott-pszichoterapias-esettanulmanyok//

BibTeX EndNote Mendeley Zotero