Freud a kényszerbetegséget a pszichoneurózisok közé sorolta, melyben a tünetek az ego és az id megoldhatatlan konfliktusával magyarázhatók. A betegség lényegét abban látta, hogy a megjelenő ösztönimpulzussal szemben rögtön megjelenik az elfojtás is, felbukkan a vágy és a félelem, a kínos affektus és a törekvés ennek elhárítására (Freud, 1909, in 1999). Freud a kényszerbetegség kialakulása szempontjából a 2–3. életévet tekintette kritikusnak. Ez az análszadisztikus fázis időszaka, ebben az időszakban jelennek meg nagyobb mértékben az agresszív szükségletek, megjelennek az autonómiatörekvések, melyek egymással részben asszociálódnak. Vagyis az autonómia felfedezése összekapcsolódik az agresszív késztetésekkel. Az agresszív impulzusok és a saját akarat megtapasztalása egészséges esetben integrálhatóvá válik. Kényszerbetegeknél a gondozói környezet, a szülők hibás reakciói, korlátozó-elutasító reakciói következtében az agresszív impulzusok az én számára elfogadhatatlanná válnak, és kinyilvánításuknak már az anticipációja is szorongást keltő. A betegségre jellemző elhárító mechanizmusok az izoláció, a meg nem történtté tevés, a reakcióképzés, az ellentétbe fordítás. A modern pszichoanalitikus kutatások, a kötődéselméletek az erőteljes és éretlen felettes én funkciók szerepét hangsúlyozzák a betegség pathogenezisében. A szigorú felettes én és az elfojtott ösztöntörekvések között feszülő ellentét generálja a szorongást és a tünetképződést.