Major László (szerk.)

A katasztrófafelszámolás egészségügyi alapjai

13.1. Koponyasérülések

A koponyasérülések mortalitását, morbiditását úgy csökkenthetjük, ha az egyértelmű tünetek és vizsgálati eredmények alapján a sérültet úgynevezett rizikócsoportba sorolja az ellátó orvos. E csoportokhoz aztán világosan rendelhetőek a további diagnosztikus és terápiás teendők.

A mortalitás súlyos koponyasérülteknél 30–50%-os, ennek legjelentősebb prediktorai a felvételkor észlelt neurológiai állapot (GCS), az életkor, az esetleges hypotensio, a kialakuló másodlagos károsodások és a tudatzavar mélysége és időtartama.

Zárt és nyílt (penetráló) koponyasérüléseket különböztetünk meg. Sérülhet a bőr, a skalp, a koponyacsont, illetve az agy és burkai. Békeidőben az agysérülések 77%-a zárt, 23%-a nyílt, és ezekhez az esetek 4-5%-ában társul gerincsérülés (elsősorban a C1-3 szakasz érintett).

A betegek állapotának jellemzésére általánosan használatos a Glasgow Coma Scale: a szemnyitás, a verbalis productio és a motoros válasz értékelése, 4, 5, illetve 6 pontig. Súlyosnak nevezzük a koponyasérülést, ha beteg állapotát GCS szerint 8 vagy annál kisebb szám jellemzi. A súlyos koponyasérültek 56-60%-ának egy vagy több más szervrendszere is sérült, 25%-ban sebészileg ellátandó a koponya-agysérülés.

Az idegsebészeti ellátás a szakorvosi segély keretében történhet, olyan intézményben, ahol adottak az idegsebészeti-neurotraumatológiai ellátás feltételei.

Századok teltek el, mielőtt a sebészek megértették a gyulladás okát és természetét, a sebfertőzés mechanismusát. A craniocerebralis (és más) sérülések sebészeti ellátásának alapelvei tulajdonképpen a XX. században kristályosodtak ki. A idegsebészet kialakulásával, a betegmonitorizálás és az orvosi adatrögzítés fejlődésével, a tudományos igényű statisztikai adatfeldolgozás és a sebészi gyakorlat és tapasztalatok gyaraporodásával nagyban sikerült javítani a craniocerebralis sérülések prognózisát. Harvey Cushing volt ezen elvek gyakorlatba ültetésének úttörője: a primer durazárás bevezetésével a craniocerebralis sérülések mortalitását a korábbi 55%-ról 29%-ra csökkentette. A II. világháborúban Small és Turner 16%-os mortalitásról számolnak be, míg a koreai háborúban – elsősorban a gyors helikopteres légimentés, a definitív idegsebészeti ellátás előretolása, az antibiotikumok és a teljes vér könnyebb hozzáférhetősége, a primer ellátás során alkalmazott durazárás kombinációjának eredményeként – a mortalitás tovább csökkent. A vietnami háborúban ezen lehetőségek tökéletesítése folytán a mortalitás 9%-ra esett. Segített ebben a fenti elveken túl a gyors reszuszcitáció, az adakvát sebkimetszés, a primer, minden rétegre kiterjedő sebzárás, a posztoperatív radiologiai vizsgálatok, illetve az ezek alapján indikált azonnali reoperáció, továbbá a profilaktikus antibiotikumok és az antikonvulzívumok bevezetése.

BETEGOSZTÁLYOZÁS KATASZTRÓFAHELYZETBEN

Lényege, hogy a sérülés súlyossága, a sürgős ellátás szükségessége, a minőségi túlélés lehetősége és az általános orvosi és speciális idegsebészeti ellátás lehetőségei alapján szelektáljunk a betegek között. E betegosztályozás szükségszerűen minőségében különbözik a békeidőben alkalmazottól. Az eseteket alapvetően három csoportba soroljuk:

Sürgős reszuszcitációt és sebészi ellátást igénylő esetek
Sürgős sebészi ellátást igénylő sérültek
Kevésbé sürgős ellátást igénylők

Először a politraumatizált, a nyílt és az idegrendszeri tünetek rosszabbodását mutató sérülteket kell további ellátásra kijelölni, ezután a kontaktusképtelen, de stabil cardiopulmonalis állapotú és a megtartott tudatú betegek következnek. Csak ezután kerül sor a megtartott tudatú, neurológiailag tünetmentes betegekre. Tudomásul kell vegyük, hogy az areaktív comás betegek gyógyítására alig van esély.

A craniocerebralis sérült kórházba érkezésekor a klinikai állapot stabilizálására, a további, másodlagos károsodás kivédésére szükséges alapvető teendők:

Légútbiztosítás: a száj és a garat kitisztítása, stabil oldalfekvés, Mayo-pipa, nasopharyngealis tubus, szükség esetén transoralis endotrachealis intubáció.
A seb fedése – nyílt koponyasérülés esetén lehetőleg nedves vagy impregnált kötszerrel! Esetleg intravenás folyadékpótlás – valószínűleg már megtörténtek.

Általános sebellátás: a skalp sebeit feltárni, a vérzéseket ellátni, a sebalapot gondosan áttekinteni: csontsérülés, liquor vagy agypép ürülése esetén szakorvosi ellátás indokolt.

VIZSGÁLATOK

Klinikai vizsgálat

Első a vitális paraméterek ellenőrzése, ezután vizsgáljuk meg a lágyrészsérüléseket, illetve a sebalapot csontsérülést keresve. Értékeljük a beteg tudatállapotát, majd végezzünk tájékozódó neurológiai vizsgálatot (pupillastátus, fényreakciók, szemmozgások, corneareflexek, mimika, reflexek, motorium és szenzibilitás, GCS).

Eszközös vizsgálatok/Az egyes vizsgálatok indikációi

Két- (vagy több) irányú koponyaröntgen a közepes rizikójú csoportban segíthet, háborús időben, penetráló sérülésnél mind pre-, mind posztoperatíve nélkülözhetetlen.
Nyaki gerinc röntgen (a koponyasérüléssel való gyakori együttes előfordulás miatt fontos) radiológiailag a nyaki gerincszakasz a craniocervicalis átmenettől a CVII-ThI. junkcióig tisztázandó, a külső rögzítés mindeddig nem szüntethető meg
Koponya-CT közepes vagy súlyos rizikócsoportba sorolt betegnél más beavatkozásokhoz szükséges narkózis előtt.
MR akutan ritkán javallt, részben a hosszabb akvizíciós idő, részben technikai problémák (lélegeztetés, betegészlelés) miatt, de későbbi időpontokban hasznos lehet agytörzsi károsodás, kisebb fehérállományi laesiók megítélésére.
Angiográfia csak az alábbi esetek tisztázására indikált: érsérülésből eredő pseudo-aneurysma, carotideocavernosus fistula, extracranialis traumás carotisaneurysma, carotideojugularis fistula nagyér- vagy sinusközeli idegentest.
Cisternalis vagy lumbalis punkció (intracranialis térfoglalás esetén ellenjavallt).
A próbafuratok – terápiás hasznuk mellett sok esetben ezek szolgáltatják az iránydiagnózist is.

Ha a koponyasérültnél a hanyatló tudatállapot egyoldali fénymerev, táguló pupilla, contralateralis hemiparesis klinikai triászt észleljük, a kórok felső agytörzsi kompresszió (beékelődés) lehet uncialis transtentorialis herniatio miatt. Ez az esetek többségében extraaxialis (epi- vagy subduralis) intracranialis haematoma következménye. A traumás beékelődés prognózisa (főleg rapid volta miatt) igen rossz, valamelyest is csak a dekompresszió minél gyorsabb végrehajtásával javítható. (Így is csak mintegy 20%-ban érhetünk el kielégítő kórkimenetelt.)

A próbafurat(ok) indikációja:

alapvetően a romló neurológiai státuson alapszik. Gyakorlatilag a segélyhelyen indikált a beavatkozás (ritka eset), ha a sérült a szemünk előtt halna meg a rapid transtentorialis beékelődés miatt, nem javulva vagy stagnálva mannisol és hyperventilatio alkalmazására. A CT gyors hozzáférhetősége és gyors képakvizíciós ideje miatt ez nyilván egyre ritkábban fordulhat elő. A következő helyzetekben javasolható e kritériumok alkalmazása: a neurológiailag stabil beteg szemünk előtt mutatja a fenti változásokat, éber beteg ugyanezen a folyamaton megy végig szállítás alatt, s ezt szakmailag kompetens személyzet dokumentálja.
Előfordul, hogy a beteg gyors sebészeti beavatkozást igényel egyéb, szisztémás sérülés miatt, s nem volt mód preoperatív CT-vizsgálatra (pl. erősen pozitív diagnosztikus peritonealis lavage és/vagy haemodinamikai instabilitas miatt nem lehetett késlekedni). Ez esetben focalis neurológiai deficitkor az ennek megfelelő oldalon kell próbafurato(ka)t felhelyezni a zajló műtéttel szimultán. Ha lokalizációs értékű jel nem volt, vagy preoperatív neurológiai vizsgálatra sem volt idő, vagy a próbafurat(ok) negatív(ak), akkor ICP-monitorozás szükséges ventricularis katéterrel; normál ICP esetén gyógyszeres kezelés jöhet szóba, emelkedett ICP (>16 Hgmm – kb. 20 H2Ocm) esetén 3-4 ml levegő intraventricularis beadásával AP intraoperatív pneumoencephalogram készítendő. Az esetleges (5 mm-nél nagyobb) középvonali diszlokáció irányával ellentétes oldalon próbafurat(ok) helyezendő(k) fel, középvonali diszlokáció hiányában a gyógyszeres kezelés folytatandó.

A próbafuratok kivitelezésének mikéntje

Az első furat a tág pupilla oldalán helyezendő fel (az esetek 85%-ában), ha a pupillák egyenlőek, akkor a nyilvánvaló trauma oldalán fúrjunk, ha semmiféle eligazító jel nincs, bal oldalon fúrjunk.
Ha az első furattal
- epiduralis haematomát találtunk, akkor a vérömleny elérhető részét távolítsuk el a furaton át, majd
- vigyük a beteget műtőbe és komplettáljuk a craniotomiát,
- még narkózisban készíttessünk posztoperatív CT-t,
- ha epiduralis haematoma nincs és a dura kékesen elszíneződött: duranyitás szükséges subduralis haematoma kizárására, majd úgy folytassuk a munkát, mint az epiduralis haematoma esetén,
- ha sem epi-, sem subduralis haematomát nem találtunk, és a CT fogadóképes, sürgős koponya-CT-t kell végeztetnünk,
- ha nem, előbb további azonos-, majd ellenoldali furatlyukak helyezendők fel.

KONZERVATÍV KEZELÉS

Konzervatív kezelés javallt zárt koponyasérülések esetén, ha térfoglaló folyamatot és malignus agyödémát kizártunk. Ugyancsak ez szükséges pre- és posztoperatíve a műtétre kerülő sérültek csoportjában.

Fő eszközei:

Légútbiztosítás, lélegeztetés.
- GCS8 esetén mindig, cél hiperventilációval a pCO2 csökkentése a normáltartomány alsó értékéig.
A megfelelő agyi perfúziós nyomás (CPP) fenntartása.
Az ICP csökkentése és az artériás középnyomás növelése útján, ez utóbbit volumenreszuszcitációval és vazopresszorok adásával elérve.
Ozmotikus diuresis. Mannitol adásával a szérum ozmolalitása 310 mOsm/l fölött tartandó; furosemid szinergisztikus hatású. A hypovolaemia és hypotensio veszélye miatt alkalmazásuk a folyadékegyensúly pontos monitorizálása mellett biztonságos.
Hypertoniás sóoldatok. A hyponatraemia rontja a kórkimenetelt, ezért a szérum nátriumértéke a normáltartomány felső értékei körül tartandó.
Szedáció és analgézia. Benzodiazepinek és főleg a propofol a legalkalmasabb szerek, ráadásul a görcskészséget is csökkentik, utóbbinak pedig a plazmafelezési ideje is igen rövid.
Hypothermia. Csökkenti az ICP-t és mediálja az apoptózist. Veszélye a coagulopathia és az elektrolit-háztartás zavarai. Remegést provokálhat.
Neuromuscularis blokád. Noha csökkenti az ICP-t és a remegést, veszélyei (a görcstevékenység rejtve maradása, a neurológiai státus követhetetlensége, a lélegeztetés meghosszabbítása, a stressz ulcus és a thromboemboliás szövődmények gyakoribbá válása) miatt a szedáció előnyösebb.
Barbiturát-kóma. ICP-csökkentő hatása elmarad az ozmodiuretikumokétól, veszélyei (hypotensio, pupillatágulat) miatt csak az ICP-emelkedés terápiarezisztens eseteiben, illetve kontrollálhatatlan convulsiók esetén javasolt.
Poszturális drainage. A felsőtest 30 fokkal való megemelése a nyak neutrális helyzetének megtartásával javítja a koponya vénás kiáramlását. A vena jugularis interna kanülök, illetve a nem megfelelően felhelyezett nyaki gallérok ronthatják a visszeres drainage-t.
A szénhidrát-anyagcsere kontrollja. A hyperglykaemia súlyos koponyasérültekben kifejezetten rontja a kórlefolyást.

SEBÉSZI KEZELÉS

Liquodrainage. Agykamrai drénen keresztül agyvizet bocsájthatunk le az ICP értékétől függően, hogy azt 5-15 Hgmm között tartsuk.

Dekompressziós craniectomia. A fenti módszerekkel kontrollálhatatlan intracranialis nyomásemelkedés, illetve az agyi perfúziós nyomás kritikus érték (60 Hgmm) alá csökkenése esetén válhat szükségessé.

Sebészi technika. A skalp sebeit feltárjuk, a sebeket kitisztítjuk, az idegen anyagokat eltávolítjuk. A fej sebeinél csak minimális sebkimetszésre van szükség. Felhasználva az ellátott lágyrészsebet, illetve ezt megnagyobbítva készítünk feltárást, craniectomiát végzünk és az ép duráig preparálunk. A durasérülés széleit tisztázzuk, esetleg rajta segédmetszéseket ejtünk, gondos vérzéscsillapítás után ellátjuk az agy sérüléseit. Itt törekedni kell arra, hogy az idegen anyagokat, a vért, a lacerált agyállományt folyamatos öblítés mellett, szívással maradéktalanul eltávolítsuk, de ép agyszövetet lehetőség szerint ne áldozzunk fel. Ezután zárjuk a durát – szükség esetén duraplasztikát végzünk és a bőrt is zárjuk (szükség esetén plasztikai sebészeti elvek szerint).

Lövési sérülések ellátásában ugyanezt a sémát kell követni, azzal a kiegészítéssel, hogy a lőcsatornát lehetőleg teljes hosszában fel kell tárni és a debridement-t elvégezni, hacsak ez nem jár a neurológiai állapot vállalhatatlan romlásával. A behatolási kapunál nagyobb, a kilépés területén kisebb craniectomiát készítünk. Sebészi mikroszkóp beállítása időveszteséget okoz és a műtéti idő növelésével fokozza a fertőzés rizikóját; az ésszerű kompromisszum ez esetben a sebészi fejlámpa alkalmazása.

A vénás sinusok sérülésének ellátására a sinus sagittalis superior középső és hátsó harmada mentén, illetve ettől distalisan grafttal végzett plasztika jön szóba. Az orrmelléküregek, illetve a mastoid cellulák csontos sérülésekor a sinus mucosáját exstirpáljuk, a csontos üreget zsírral, fascia latával töltjük ki és pericranium- vagy duragrafttal fedjük.

A kamrarendszeren áthatoló sérülések magasabb morbiditása és mortalitása a szövődményes kamravérzéssel, a ventriculitisszel és az agy vitális centrumainak sérülésével függ össze. Az alapos debridementet ilyenkor a plexus choroideus rezekciójával kell kiegészíteni. A vérzéscsillapítás után, a zárás előtt az ICP mérésére szolgáló eszközt (lehetőleg kamradrént) helyezünk el, az epiduralis teret drenáljuk. A csontlebenyt a gyakorlatilag biztos contaminatio miatt nem helyezzük vissza, emiatt a steril fedőkötés nem lehet túl szoros, hogy iatrogen ICP-emelkedést ne okozzon.

Zárt sérülések esetén általában osteoplasticus craniotomiát végzünk. Nagymérvű agyduzzadás esetén alkalmazható dekompresszív zárás nyitva hagyott vagy tehermentesítőleg plasztikázott dura felett nem reponálva a csontlebenyt. Ez értelmet csakis nagy kiterjedésű csontelvétellel nyer, hogy a csontdefectus széleinél a cerebrum ne essen elő, mert ez keringészavart, nekrózist, további agyduzzadást okozhat.

Ha a beteget preoperatíve lélegeztetni kellett, illetve a posztoperatíve mért ICP a 16 Hgmm-t meghaladja, akkor az intubációt és a lélegeztetést fenntartjuk. Szintén tovább adagoljuk a mannitolt, a glicerint, a furosemidet (káliummal); 14 napig intravénásan, majd további 14 napig per os adunk antibiotikumot. Antikonvulzívumot állítunk be. Rögtön a műtét után kontroll kétirányú koponyaröntgen készül az esetlegesen intracranialisan visszamaradt fragmentumok detektálására. Ha az ICP 16 Hgmm alatt marad, kontrasztanyagos koponya-CT-vizsgálat történik a 3. és a 7. napon, majd 3 hétig hetente, hogy az esetleges cerebritis és az agytályog, illetve hydrocephalus kialakulását időben detektáljuk. Ha a posztoperatív szakban az ICP hiperventilációval és ozmoterápiával uralhatatlanul 16 Hgmm fölé emelkedik, akut koponya-CT indikált, és ha a háttérben sebészileg korrigálandó ok áll, reoperációra van szükség. Ha az ICP-emelkedés oka agyödéma, a mannitol adását folytatjuk, 310 mOsm/l fölött tartva a szérum ozmolalitását.

A fő komplikációk között a fertőzés, a liquorrhoea, az epilepsia, az érsérülés és a hydrocephalus említendő.

A bőrlebeny gennyedése esetén a területet feltárjuk, átöblítjük, újra zárjuk.

Agytályogot operálunk, drenálunk, cerebritis esetén az antibiotikum adását folytatjuk. Különös figyelmet érdemelnek azok az esetek, ahol az idegen anyag behatolási kapuja az arcon, az orbitában vagy a processus mastoideus környékén van, mert itt a fertőzés rizikója nagyobb.

Liquorrhoea esetén emeljük a felsőtestet, ha ez nem elég lumbalis liquordrainage-t kezdünk, ha emellett 10 nap után is perzisztál az agyvízcsorgás, sebészileg zárjuk a forrásként szolgáló duradefectust.

Epilepsia esetén antikonvulzívumra állítjuk be a beteget.

Érsérülés angiográfiás kivizsgálást igényel az esetleges sebészi vagy intervenciós neuroradiológiai korrekció előtt.

A hydrocephalus rendszerint nemreszorptív jellegű, és ventriculoperitonealis shuntölést igényel. Ha a sérülés helye, hegesedés miatt a vízfejűséget agyvízelfolyási akadály okozza, endoszkópos III. kamrai ventriculo-cisternostomia is szóba jön.

A legfontosabb prognosztikus faktor mindenképpen a beteg felvételkor regisztrált neurológiai státusa. Penetráló sérülés esetén a transventricularis vagy több lebenyt érintő szúr- vagy lőcsatorna igen rossz prognózist jelent. A korai halálok zöméért az idegrendszer direkt, kiterjedt, roncsoló sérülése felelős.

Összefoglalóan a sebészi ellátás elvei:

Az intracranialis vérzések evakuációja, vérzéscsillapítás.
A nekrotikus és láthatóan devitalizált agyszövet eltávolítása.
A meglevő roncsolódás meghaladása nélkül eltávolítani az idegen anyagokat, csontot, hajszálakat, bőrt.
Vízmentes durazárás és a seb zárása, később a koponya kontúrjának plasztikai helyreállítása.

A katasztrófafelszámolás egészségügyi alapjai

Tartalomjegyzék

Kiadó: Semmelweis Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 331 711 2

Orvostudomány Semmelweis Kiadó könyvei

A tankönyv és a kapcsolódó tantárgy Magyarországon, illetve Közép-Európában teljesen új, egyedülálló, reményeink szerint egy újszerű katasztrófa-orvostani oktatás első meghatározó lépése. Létjogosultságát és időszerűségét az utóbbi idők katasztrófái is bizonyítják. A tömegeket érintő, különböző okokból létrejövő egészségkárosodás diagnosztikus, terápiás, preventív és szervezési kérdéseit tárgyalja, nagy tapasztalattal és széles látókörrel rendelkező, a hazai egészségügyben ismert és elismert szerzők tollából. Az elmúlt évtizedek katasztrófáinak (nukleáris, vegyi balesetek, „emerging infections”, cunamik stb.) tapasztalatait, elemzéseinek következtetéseit a szerzők gondosan beépítették a klasszikus ismeretek tárházába.

Hivatkozás: https://mersz.hu/major-a-katasztrofafelszamolas-egeszsegugyi-alapjai-1//

BibTeX EndNote Mendeley Zotero