Sótonyi Péter (szerk.)

Orvosi felelősség

9. Az orvosnak a biztosítóval (OEP, magánbiztosító) szembeni felelőssége

Keller Éva

Az orvosi felelősség kérdése a biztosítási rendszereken belül rendkívül nehéz és bonyolult kérdéseket vet fel, hiszen nem az ún klasszikus orvosi felelősségről van szó. A biztosítási orvoslás területén alkalmazásban álló orvosok jogviszonya a munkáltatóhoz is különböző, így először a munkáltatói oldalt, s néhány biztosítási fogalmat ismerjünk meg.

A biztosítás a kockázatfelosztás statisztikai módszerén alapuló pénzalap képzés a veszélyközösség tagjainak jövőbeni, véletlenszerű és felmérhető (pl. az ún. nyugdíjbiztosítások) szükségleteinek kielégítése céljából. Véletlen az esemény, amelynek bekövetkezését az érintettek nem tudják előre. A biztosítási eseménynek szükségszerű fogalmi eleme a véletlenszerűség. A biztosító számára alapvető fontosságú az, hogy a véletlenszerűséget biztosítsa.

A kockázatközösség szerveződésének módja alapján megkülönböztetünk kötelező és un magánbiztosítói rendszert.

A kötelező társadalombiztosítási rendszer, a társadalom tagjainak közös kockázatvállalása alapján működik, a lakosság egész szintjén értelmezett kockázatközösség, amelynek fenntartásához mindenkinek, akinek járulékköteles jövedelme van, bizonyos befizetésekkel, járulékokkal kell hozzájárulnia. A csoport tagjai teherviselő képességük szerint, illetve jövedelmük arányában fizetnek, és szükségleteik szerint részesülnek a szolgáltatásból.

A társadalombiztosítás az államháztartás része. Kezdetben egységes társadalombiztosítás volt, ami később két külön ágra vált szét: nyugdíjbiztosításra és egészségbiztosításra, ennek megfelelően két alapot (Egészségbiztosítási Alap és Nyugdíjbiztosítási Alap) hoztak létre. Biztosítástechnikai szempontból lényeges, hogy a kockázatok csökkentésére szolgáló egyéni kockázat-elbírálás ezen rendszeren belül nem alkalmazható.

A magánbiztosítástól elkülönült intézményrendszere van, forrásait zömében a munkavállalók járulékfizetési kötelezettségeiből fedezik. Alapelve a szolidaritás, tényleges biztosítási jellemzőkkel nem rendelkezik; gyakorlatilag egy központi elosztórendszer. Az

E. Alap gazdálkodását a Kormány felügyeli. Az E. Alap kezelője az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, melynek vezetője a főigazgató. Igazgatási szervei a Fővárosi és Pest Megyei Egészségbiztosítási Pénztár, a Megyei Egészségbiztosítási Pénztárak, a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság valamint az Országos Orvosszakértői Intézet. A társadalombiztosítás központi hivatali szerve az egészségbiztosítási ágazat tekintetében, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP). Az OEP irányítása alá tartoznak igazgatási szervei: a fővárosi és a megyei egészségbiztosítási pénztárak és az Országos

Orvosszakértői Intézet (OOSZI).

Az intézet alaptevékenységei közé az alábbiak tartoznak:

A társadalombiztosítási, szociális ellátások és kedvezmények igénybevételéhez a munkaképesség-csökkenés, a keresőképtelenség, a fogyatékosság mértékének jogszabályokban meghatározott kritériumok szerinti orvosszakértői véleményezése és a szakvélemény kiadása, továbbá egyes tevékenységekre való egészségi alkalmasság, alkalmatlanság orvosszakértői megítélése.

Általános munkaképesség-csökkenés véleményezése történik az OOSZI vizsgálatok túlnyomó többségében.

A véleményezés célja: valamilyen jogszabályban rögzített – munkaképesség-csökkenéshez kötött – feltételek meglétének igazolása/kizárása. A munkaképesség csökkenés speciális – baleseti/foglalkozási eredetű munkaképesség-csökkenés – eseteit is az OOSZI véleményezi baleseti járadék, baleseti rokkantsági nyugdíj igényhez.

Vitatott keresőképesség-keresőképtelenség ügyekben az OOSZI FOB bizottságai járnak el.

A súlyos fogyatékosság (hallási, látási, mozgásszervi, értelmi, halmozottan fogyatékos) és a hadi eredetű fogyatkozás orvosszakértői megítélése szintén az OOSZI hatáskörébe tartozik.

Az alkalmassági vizsgálatok keretében történik:

gépjárművezetésre való egészségi alkalmasság
polgári szolgálatra való alkalmatlanság
háziorvos, házi gyermekorvos, fogorvos önálló orvosi tevékenységre való alkalmasság orvosszakértői elbírálása

Az intézet szakvéleményt csak valamely

az ellátás, kedvezmény elbírálására jogszabályokban felhatalmazott – szervezet megkérésére készít, magánszemélyek közvetlen kérésére nem.

A magán vagy üzleti biztosítás során a biztosított által fizetett díj ellenében a biztosító megszünteti vagy csökkenti a biztosítottnak gazdasági terhet jelentő kockázatát, s ezáltal gazdálkodását biztonságosabbá teszi. Az üzleti típusú magánbiztosítás az egyetlen, mely a kockázatközösség kialakításánál figyelembe veszi az egyéni kockázatokat (nem, életkor, egészségi állapot), és a biztosítási díjat ennek alapján határozza meg. Az önkéntességből következik, hogy az átlagnál betegebbek, nagyobb kockázatúak kötik meg elsősorban a biztosítást.

A biztosítótársaságok működését a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény (Bit.) szabályozza, amely rendelkezik a biztosítási tevékenység megkezdésének anyagi és tárgyi feltételeiről, a biztosítási anyagi jog szabályai által közvetlenül is beleszól a felek jogviszonyának tartalmába, etc. illetve a biztosító vezetőivel szemben szintén különböző követelményeket állít fel. Az a törekvés, hogy a biztosító élén megfelelő vezetők álljanak, érthető, hiszen a biztosító (a fogyasztók, a piac egésze, de a tulajdonosok szempontjából is) kielégítő működéséhez elengedhetetlen, hogy a biztosító tevékenységét arra alkalmas személyek irányítsák.

A Bit. meghatározza a biztosító által kötelezően alkalmazni rendelt személyek körét: ügyvezetők, első számú vezető, vezető biztosításmatematikus (aktuárius), vezető jogtanácsos, számviteli rendért felelős vezető, belső ellenőr. Valamennyi biztosító köteles alkalmazni a 49. § (1) bekezdésében felsorolt személyeket, de a törvény egyes szabályai bővítik, míg mások szűkítik az alkalmazandó vezetők körét, így pl. a biztosító vezető orvost is köteles alkalmazni, ha az élet típusú biztosítási ágba, illetve a baleset vagy betegség ágazatba tartozó tevékenységet folytat. A biztosító egyesületek kapcsán (figyelemmel e biztosítói forma sajátosságaira) a törvény több könnyítést tartalmaz a személyi feltételek terén.

A vezetők esetében a törvény meghatározza az alkalmazásukhoz (megválasztásukhoz) teljesítendő feltételeket. Így a végzettségi, szakmai gyakorlati de főleg a feddhetetlenségi szabályokat. Ahhoz például, hogy valaki vezető orvos lehessen egy biztosítónál a törvény a következő előfeltételeket határozza meg:

A biztosító vezető orvosa kizárólag az lehet, aki

orvosi diplomával,
orvosi alap-szakképesítéssel,
legalább 5 éves biztosítási szakmai gyakorlattal rendelkezik,
büntetlen előéletű,
a biztosítóval munkaviszonyban vagy tartós megbízási jogviszonyban áll.

(2) A biztosító vezető orvosa felelős

a biztosítási termékek és szabályzatok orvosi szakszerűségéért,
a biztosító egészségi kockázat és kárszakértői munkájának szakszerűségéért.

A Bit. a biztosító piacra lépésének pénzügyi és személyi feltételei mellett a szükséges tárgyi feltételeket is meghatározza. A tárgyi feltételek meghatározását számos szakmai sajátosság, továbbá a vállalt kötelezettségek biztonságos és szerződésszerű teljesítésének igénye indokolja. A tevékenység ellátásához szükséges megfelelő színvonalú és mértékű helyiségek és a megfelelő adat-nyilvántartási rendszerek rendelkezésre állása biztosíthatja ugyanis a biztosító kulturált és jogszabályi előírásoknak megfelelő munkáját.

A biztosító társaságok s az általuk alkalmazott egészségügyi személyzet között megbízási jogviszony jön létre, ahol a megbízott nem egy meghatározott eredmény elérésére vállalkozik, hanem gondos eljárásra.

Mikor tekinthetjük gondosnak az eljárást? Akkor tekinthetjük gondosnak az eljárást, ha megfelel a szakértő tevékenységére vonatkozó jogszabályoknak, szakmai szabályoknak (módszertani levelek) és az adott szakmai (klinikai) területre vonatkozó egyéb előírásoknak

Legfontosabb kötelezettségek:

A megbízó utasításai szerinti és a megbízó érdekének megfelelő eljárás [Ptk. 474. § (2) bek.] A megbízást a megbízó utasításai szerint és érdekének megfelelően kell teljesíteni.

Gyakran előforduló eset, hogy a megbízó utasításai nem világosak, leggyakrabban ez abban a formában jelentkezik, hogy a megbízásban – a szakértői kirendelésben – feltett kérdések homályosak, nem értelmezhetőek. Ebben az esetben a szakértő akkor jár el a megbízó érdekének megfelelően, ha a kérdés kiegészítését, pontosítását kéri, vagy a válaszban kitér a kérdés pontatlanságára, megindokolja, hogy miért pontatlan, homályos a kérdés, és a válaszát erre tekintettel fogalmazza meg.

Személyes eljárás kötelezettsége [Ptk. 475. § (1) bek.] A megbízott személyesen köteles eljárni; igénybe veheti azonban más személy közreműködését is, ha ehhez a megbízó hozzájárult, vagy ha ez a megbízás jellegével együtt jár. A megbízott az igénybe vett személyért úgy felel, mintha a rábízott ügyet maga látta volna el.
A megbízó tájékoztatása [Ptk. 477. § (1)] A megbízott köteles a megbízót tevékenységéről és az ügy állásáról kívánságára, szükség esetén enélkül is tájékoztatni, különösen, ha más személy igénybevétele vált szükségessé, vagy ha a felmerült új körülmények az utasítások módosítását teszik indokolttá.

A biztosító részére leletet, véleményt adó kezelőorvos, háziorvos felelőssége

A biztosító szakemberei, így a társadalombiztosítás és üzleti biztosítók területén is a szakvéleményük ill. szakértői véleményük kialakításához igénybe veszik a biztosított kezelőorvosainak, háziorvosának dokumentációját. A biztosító a biztosított kezelőorvosaival nincs szerződéses jogviszonyban. A kezelőorvos vagy háziorvos a beteggel áll jogviszonyban. A biztosító részére benyújtott orvosi dokumentáció hitelességét így nincs módjában ellenőrizni a biztosító orvosának különösen az üzleti biztosítás területén. Az általánosan elfogadott szemlélet, hogy a biztosítók nagy haszonra tesznek szert, nem teremt kedvező hátteret a hiteles orvosi dokumentációk kiállításához. Az objektivitás, nem csak szakmai és erkölcsi kötelessége a dokumentációt szolgáltató orvosnak. Mind Btk. mind pedig a Ptk. alapján felelősséggel tartozik, ha nem a szakma szabályai szerint jár el.

Ha az igazolás, lelet nem valós tartalmú (szándékosan vagy gondatlanul) és emiatt a biztosító indokolatlan kifizetést teljesít, ez a biztosító és az igazolást kiállító orvos között kártérítési kötelmet keletkeztet. Ennek feltétele azonban, hogy a polgári jog általános szabályai szerint a kártérítés feltételei fennálljanak: a károkozó részéről kötelezettségszegésnek kell fennállnia, amely felróható (nem úgy járt el, ahogy az adott helyzetben általában elvárható), és ezzel a felróható kötelezettségszegéssel okozati összefüggésben kár keletkezett. (Ptk. 339. § (1) Aki másnak jogellenesen kárt okoz, köteles azt megtéríteni. Mentesül a felelősség alól, ha bizonyítja, hogy úgy járt el, ahogy az az adott helyzetben általában elvárható.)

A csalás vétségét abban az esetben követheti el a kezelőorvos ill háziorvos, ha az orvosi dokumentációt szándékosan megváltoztatja, s a biztosítottat ezáltal jogtalan anyagi haszonhoz juttatja. Az üzleti biztosító mellett ebben az esetben, a társadalombiztosítási rendszer is károsodik, hiszen fizet egy jogosulatlanul igénybe vett vagy egyáltalán igénybe nem vett szolgáltatásért. Az általános biztosítási gyakorlatban a legtöbb visszaélésre való biztosítások közül a baleset biztosítások ill olyan kiegészítő biztosítások esetén van kiemelkedő szerepe az orvosi dokumentációknak, ahol a betegség, sérülés jellege egyértelműen az elsődleges orvosi ellátás, valamint az ezt követő kezelések leírásán van. A jogtalan haszonszerzést a biztosító orvosa, csak a benyújtott orvosi dokumentáció alapján véleményezhet, vagyis a biztosítottnak lehetősége van, hogy „válogatott” anyagot adjon le.

A társadalombiztosítás és a magánbiztosítás e területen szorosan kapcsolódik egymáshoz, hiszen ezen biztosítottak megjelennek mindkét rendszerben, különböző jogalappal. Ebből következik, hogy az általuk benyújtott, esetlegesen nem korrekt orvosi dokumentáció mindkét rendszert érinti, de a végső vesztes az üzleti biztosító lesz, aki üzletpolitikai szempontok miatt nem érvényesíti sem a Btk. sem a Ptk. adta lehetőségét, kárának enyhítésére.

Az adatvédelmi törvény és a Bit. megakadályozza a két rendszer átjárhatóságát, így csak a vak véletlen folytán derülhet ki, ha a biztosított mindkét biztosítási rendszert megkárosítja.

A baleseti eredetű káresemények során a biztosított orvosi dokumentációja alapvető fontosságú. A dokumentáció hiányosságai közé tartozik a nem megfelelően rögzített kórelőzmény, mely alkalmat ad arra, hogy a megelőzően sérült végtagra kössenek biztosítást, ill. a régi sérülést frissként tüntessék fel. Nem egyszer szándékosan a természetes okú ízületi elváltozások miatti orvosi beavatkozásokat baleseti eredetű elváltozásként rögzítik, s kettős zárójelentés készítésével mind az OEP mind az üzleti biztosító részére tetemes kárt okoznak. Ezen tevékenységgel a kezelőorvosok a Btk. 318. §-ának (1) bekezdésében foglalt csalás tényállását kimeríthetik, s büntetőeljárásra kerülhet sor.

Orvosi igazolás, vélemény igen sokféle ellátás igénybevételének, illetve jogosultság gyakorlásának a feltétele. Így például szükség van rá a fogyatékossági támogatás igénybevételéhez (a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlőségük biztosításáról szóló 1998. évi XXVI. törvény), ez a súlyosan fogyatékos személy részére az esélyegyenlőséget elősegítő, havi rendszerességgel járó pénzbeli juttatás, a súlyos fogyatékosság megállapítása az OOSZI bizottságainak a feladata. A súlyos mozgáskorlátozott személyeknek közlekedési támogatás jár [164/1995. (XII.27.) Korm. rendelet], amelyről a települési önkormányzat jegyzője dönt, de csatolni kell a súlyos mozgáskorlátozottság tényét igazoló orvosi szakvéleményt, amelyet a választott háziorvos, házi gyermekorvos, ezek hiányában a területileg illetékes háziorvos, illetve házi gyermekorvos állít ki.

A közúti járművezetők egészségi alkalmasságának megállapítása szintén orvosi feladat [13/1992. (VI.26.) NM rendelet a közúti járművezetők egészségi alkalmasságának megállapításáról], az alkalmassági vizsgálat célja annak megállapítása, hogy a közúti járművezető jelöltnek, illetve járművezetőnek nincs olyan betegsége, testi vagy szellemi, illetőleg érzékszervi fogyatékossága, mely őt a közúti járművezetésre egészségi szempontból alkalmatlanná teszi.

Az alkalmassági vizsgálatot 1. alkalmassági csoportba tartozó személyeknél az illetékes háziorvos vagy foglalkozás-egészségügyi szolgálat orvosa végzi, másodfokon pedig az OOSZI illetékes bizottsága jár el. Ugyanakkor bármely orvos köteles haladéktalanul soron kívüli vizsgálatot kezdeményezni, ha tudomása van arról, hogy az általa kezelt személy vezetői engedéllyel rendelkezik és olyan betegséget, állapotot észlel, mely a járművezetésre való alkalmasságát kérdésessé teszi. Ennek a kötelezettségnek az elmulasztása esetén szintén felmerülhet a szakértőként eljáró orvos felelőssége. Ebben az esetben a felelősség kérdését az általános szabályok szerint, a Ptk. szabályai szerint kell megítélni, és vizsgálni kell, hogy a kártérítési kötelezettség minden eleme megvalósul-e: jogellenes magatartás, kár, okozati összefüggés a jogellenes magatartás és a kár között, valamint a felróhatóság. Ha a jogosulatlanul igénybe vett juttatás olyan orvosi véleményen alapul, amely nem a valóságnak megfelelő ténybeli adatokon alapul, akkor az igénybe vett ellátás összege lehet a kár, a jogellenesség a károkozás miatt adott, az okozati összefüggés fennáll, így csak azt kell eldönteni, hogy a felróhatóság fennáll-e, vagyis az orvosi igazolás kiállítója úgy járt-e el ahogy az adott helyzetben általában elvárható. Amennyiben a valóságnak meg nem felelő tartalmú igazolás kiállítására azért került sor, mert a jogosult az orvost megtévesztette, és az orvos az elvárható gondosság tanúsítása mellett sem ismerhette fel a megtévesztést, az orvos mentesül a felelősség alól. Azonban amennyiben az elvárható gondosság tanúsítása mellett fel kellett volna ismerni a valós állapotot, és az igazolás kiadását meg kellett volna tagadni (más tartalommal kellett volna kiadni), vagy szándékos magatartás vezetett az igazolásnak a valóságostól eltérő tartalommal történő kiadásához, akkor a felelősség összes feltétele megvalósul, és az igazolást kiállító orvos a polgári jog szabályai szerint felel az okozott kárért.

A kötelező egészségbiztosítás keretében igénybe vehető pénzbeli ellátások (táppénz), baleseti ellátások (baleseti egészségügyi ellátás, baleseti táppénz, baleseti járadékigénylés) igénybevétele is orvosi véleményhez kötött, de az ezekkel kapcsolatos felelősségi szabályokra külön jogszabályi rendelkezést is találunk. Az egészségbiztosítás keretében jogszabály – a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) – rendelkezik a felelősségi szabályokról. E szabályok elsődlegesen a pénzbeli ellátásokhoz kapcsolódnak, de itt fogalmazódik meg az az általános szabály is, hogy az egészségbiztosítási ellátásban részesülő betegségéért, keresőképtelenségéért, munkaképesség csökkenéséért vagy haláláért felelős, köteles az emiatt vagy ezzel összefüggésben nyújtott egészségbiztosítási ellátást megtéríteni.

Az Ebtv. 66. §-ának (1) bekezdése értelmében az, aki egészségbiztosítási ellátást jogalap nélkül vett fel, köteles azt visszafizetni, Jogalap nélkül felvett egészségbiztosítási ellátás lehet például a táppénz vagy a baleseti ellátás. A törvény nagyon rövid határidőt tűz a jogalap nélkül felvett ellátás visszakövetelésére: az, aki felvette, csak akkor köteles azt visszafizetni, ha erre a felvételtől számított harminc napon belül írásban kötelezték. Ha ez az idő eltelt, akkor nem azt lehet kötelezni az ellátás visszafizetésére, aki felvette, hanem attól lehet visszakövetelni, akinek az ellátás felvétele felróható. A felróhatóság alatt a polgári jog általános szabályai szerint azt értjük, ha a károkozó nem úgy járt el, ahogy az adott helyzetben általában elvárható. Az ellátás felvétele felróható lehet annak az orvosnak (szakértőnek), aki feladatkörében eljárva az ellátás igényléséhez szükséges igazolást kiadta. A visszafizetésre, megtérítésre kötelezettet a visszafizetésre vagy megtérítésre előírt összeg után a késedelmi pótlékkal azonos mértékű kamatfizetési kötelezettség terheli.

Tartalomjegyzék

Kiadó: Semmelweis Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 331 724 2

Orvostudomány Semmelweis Kiadó könyvei

Az orvosi tevékenység céltudatos, magas fokú szaktudást igénylő, a társadalomtól elválaszthatatlan, jogi jelentőségű, emberi munka. Tárgya az emberi szervezet működésével a legközvetlenebbül és legmélyebben hatol az egyén a személyiség érdekszférájába. Az orvos ténykedéséért mindenkor felelősséggel tartozik. A felelősség általánosságban a társadalom védekezése, a társadalmi érdekekkel ellentétes helyzetekkel, illetve magatartásokkal szemben. Az orvosnak tevékenységét, az orvosi foglalkozás szabályainak megfelelően és ezek alapján kell végezni. Amennyiben foglalkozásának valamely általános vagy írott, akár szakmai akár jogi szabályát megszegi, valamely kötelezettségét egyáltalán vagy nem megfelelő módon teljesíti, illetve jogaival visszaél, felelősséggel tartozik. Az orvosi hivatás gyakorlója a társadalom minden tagjára vonatkozó etikai és jogi normákon túl az orvosi foglalkozásra érvényes normáknak is köteles eleget tenni. Ennek megfelelően az orvos felelőssége etikai, munkajogi, polgári jogi, szabálysértési és büntetőjogi téren áll fenn. Azok ismerete az orvosi működés zavartalanságát biztosító feltételek egyik fontos elemét képezik. Attól függően kerülhet sor egyik vagy másik formájú felelősségre vonásra, hogy a szabályszegés milyen jellegű. Az egyes felelősségi formák különböző érdeksérelmekre vonatkoznak, ezért is eltérő célt szolgálnak. Amennyiben egy cselekmény egyszerre több vagy mindegyik felelősségi rendszert érinti, ugyanazért az egy cselekményért többféle, vagy akár mindegyik felelősségre vonási eljárás is lefolytatható. Az orvosi felelősség összetett kérdéskörének jelentőségét az a tény is adja, hogy azzal egyre gyakrabban foglalkoznak az orvosok, a jogászok és a közvélemény is. A könyv megírásával meghatározó törekvésünk az volt, hogy mindkét tudományágbeli olvasó számára, az egységes szemlélet hangsúlyozásával, szem előtt tartva a gyakorlati igényeket, összefüggő képet adjunk az orvosi felelősségről. A munkánk célja az volt továbbá, hogy eljuttassuk azokat az alapvető jelentőségüket tekintve fontos orvos és jogtudományi ismereteket azokhoz, akik mélyebb érdeklődést mutatnak az orvosi felelősség egyes formáinak elméleti és gyakorlati kérdései iránt, azok formáiról és a hozzájuk kapcsolódó etikai, jogi, illetve szakmai elvárásokról, azok jogkövetkezményeiről.

Hivatkozás: https://mersz.hu/sotonyi-orvosi-felelosseg//

BibTeX EndNote Mendeley Zotero