(A hozzáférés fogalma valójában két részre oszlik. Az egyik az elérhetőség1 Ez azt jelenti, hogy egy adott szolgáltatás létezik-e egyáltalán a rendszeren belül. A második az, amit a szűkebb értelemben vett hozzáférésnek hívunk2. Ez a fogalom azt takarja, hogy egy meglévő szolgáltatáshoz ki hogyan, mennyi idő alatt, milyen lehetőségekkel jut hozzá. E fejezetben a két fogalmat együtt tárgyaljuk.)

Az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférésben mindig voltak egyenlőtlenségek, mióta csak egészségügy létezik. Föladatunk, hogy küzdjünk azért, hogy a szolgáltatások minél szélesebb köre minél több ember számára gyorsan, jó minőségben elérhető legyen. Egyelőre ugyanakkor úgy néz ki, hogy mindig lesznek oly szolgáltatások, melyhez egyenlőtlenül fognak hozzáférni az arra rászorulók. Tipikus példája ennek az ún. ritka eszközök problémája. A technika fejlődésével mindig vannak olyan eszközök, szerek, melyek iránt a szükséglet nagyobb, mint a kapacitás. Hatvan éve pl. ilyen volt a penicillin. Az 1990-es évek elejéig hazánkban ilyen volt a művese-kezelés. Jelenleg is ilyen pl. a szívinfarktus kezelésében több országban használatos vérrögbontó enzimkészítmények némelyike, vagy a speciális égési intenzíves ágyak stb.

A ritka eszköz igénybevétele nélkül a várható eredmény lehet a javulás elmaradása, az állapot romlása, gyakran pedig a halál.

A ritka eszköz igénybevételénél valakinek mindig el kell döntenie, hogy a rászorulók közül ki kapja meg az eszközt – kezelést, diagnosztikai eljárást –, s ki maradjon le róla.

A döntés alapjául sokféle prioritási rend szolgálhat. Mondhatjuk, hogy az kapja meg a kezelést, akinek rosszabb a klinikai állapota, vagyis jobban rászorul a kezelésre. De azt is mondhatjuk, hogy az kapja, aki a legnagyobb eséllyel a legtöbbet javul a kezeléstől. Egyáltalán nem biztos, hogy a kettő egybeesik, hiszen lehet, hogy a rosszabb állapotún kevesebbet tudunk javítani.

Lehet olyan prioritásokat is fölállítani, melyekhez a gyógyítás szempontjainak nem sok köze van. Ezek a rangsorok nem orvosi, hanem társadalmi megegyezésen alapulnak. Ilyen rangsorolási szempont lehet pl. az érdem. Ez azt jelenti, hogy aki több dolgot tett már a társadalom érdekében, az kaphassa meg a ritka eszközt, mert – úgymond – kiérdemelte. Pl. egy idős professzor, aki esetleg éppen az adott kezelés, eszköz kifejlesztésében szerzett nagy érdemeket, és egy középiskolás diák közül az előbbi jutna hozzá az eszközhöz. Ennek a fordítottját is lehetne mondani – a várható jövő is lehet alapja a döntésnek. Aki – józan ésszel számítható módon – már túl van élete delén, az kerüljön hátrányba azzal szemben, aki még fiatal vagy gyermek, hiszen az utóbbi előtt még több lehetőség áll. Lehet érvelni az egyenlő esélyek mellett is. Ez esetben a rászorulók között egyszerűen kisorsolják – nagyjából úgy, hogy egy kalapba beteszik a szóba jövő neveket, s azok közül húznak – hogy ki jut hozzá az eszközhöz. Így mindenkinek egyenlő esélye van, függetlenül a társadalomban betöltött helyétől vagy a várható klinikai javulástól. A piacot is lehet meghatározóvá tenni – az veheti igénybe a szolgáltatást, aki képes megfizetni.

A prioritások természetesen nemcsak az egyének szintjén, hanem makroszinten is megfogalmazódnak. Csecsemők intenzív ellátását vagy krónikus betegek gondozását fejlesszék-e inkább? A májátültetések fejlesztése vagy egy új koleszterinszűrési program élvezzen-e elsőbbséget? A kórházi ellátást vagy az ambuláns kezelést részesítsék-e előnyben stb.

Mindegyik prioritási szempont számos kérdést vet föl, számos helyen támadható, mivel egyik sem tud abszolút igazságos lenni.

Ami mindenképpen fontos és kívánatos, hogy magának a döntésnek a mechanizmusa, módja, a döntés alapjául szolgáló prioritások nyilvánosak és ellenőrizhetők legyenek, és minél szélesebb körű társadalmi konszenzuson alapuljanak. Különben fönnáll a veszélye, hogy a rendszer korrupttá válik, a döntések egyéni érdekek, kapcsolatok, rokonszenv stb. alapján fognak születni.

Természetesen a hozzáférés kérdése tágabb, mint a ritka eszközök problémája. Ide lehet sorolni pl. azt is, hogy valaki hozzájut-e olyan kezelésekhez, melyekre egyáltalán nincs szüksége, sőt, esetleg ártalmas a számára.

A hozzáférés elsősorban az egészségügy fejlettségi állapotáról tájékoztat. Minél többféle szolgáltatás, minél több ember számára, minél rövidebb idő alatt érhető el, annál fejlettebb egy egészségügy. És annál drágább. Sajnos, a hozzáférés növelése – néhány kivételtől eltekintve, melyeknél elegendő a meglévő erőforrások ügyesebb fölhasználása, pl. jobb szervezés – pénzbe kerül. Ez azért gond, mert az egészségügy tipikusan olyan ágazat, amelyben a rendelkezésre álló források összege mindig kisebb, mint amire igény lenne.