Szántó Zsuzsa, Susánszky Éva (szerk.)

Orvosi szociológia


10.2.4. A biztosítók

Mivel a biztosítás általános kérdéseiről egész külön fejezet szól, e helyen csak azt tárgyaljuk, hogy miért drágább a biztosító, mintha az egyén közvetlenül a szolgáltatónak fizetne az ellátásért.
A biztosítónak alkalmazottai vannak, székházra, infrastruktúrára van szüksége. Mindez költséggel jár, amit végső soron a betegnek kell fizetnie.
Az ellátó megpróbálja kihasználni a biztosítót. Az ellátó egyik fő, vagy a legfőbb bevételi forrása a biztosítótól kapott pénz. Ezért minél több, a biztosító felé elszámolható költséget próbál meg kimutatni. Tipikus példája ennek hazánkban a HBCs rendszerrel való visszaélés. (Bővebben a témáról ld. a 11. fejezetet.) Amióta ezt bevezették Magyarországon, ugrásszerűen megnőtt a szövődményes szülések és műtétek száma; ezekre ugyanis többet fizet a biztosító, mint a normál lefolyású hasonló beavatkozásokra.
Hasonló problémát okoz a biztosító finanszírozási rendszerén belüli anomáliák léte. Ha pl. a biztosító úgy fizet, hogy az ellátó könnyen termel nyereséget a fekvőbeteg részlegeken, viszont nehezen az ambuláns ellátásban, akkor az ellátónak az lesz az érdeke, hogy betegeit befektesse, akkor is, ha megfelelően lehetne kezelni őket olcsóbb bejáró ellátásban, stb.
A biztosító egyes kasszáinak egymáshoz való viszonya (egymás felé való „átjárhatósága”) is lehet költségnövelő. A biztosító ugyanis nem egyetlen zsák pénzzel gazdálkodik, hanem pénzét sok kis, címkézett zsákra osztja; pl. gyógyszerkasszára, járóbeteg-ellátás kasszájára stb. Az átjárhatóság azt jelenti, hogy az egyes zsákokból lehet-e átadni más zsákokba vagy sem. Amennyiben a kasszák nem átjárhatók, könnyen előfordul, hogy az egyik kasszára koncentrálva, azon úgy nyerünk, hogy a másiknak veszteséget okozunk. A gyógyszerkaszsza pl. – amennyiben nem átjárható más kasszák felé – az olcsó gyógyszereket fogja preferálni, akkor is, ha egy drágább gyógyszerrel nagyobb valószínűséggel meg lehet előzni azt, hogy a páciens később kórházba kerüljön.
További problémák fakadnak a biztosító tulajdonlásának jellegéből, vagyis abból, hogy a biztosító állami-, társadalom- vagy magánbiztosító-e.
Az állami- és társadalombiztosítóknak nem kell versenyezniük, nincsenek piaci helyzetben. Ennek az a hátránya, hogy kevéssé érdekük a költségérzékeny szemlélet. Egyszerű lenne azt mondani, hogy meg kell teremteni a versenyt és minden szépen megoldódik. Sajnos, ez messze nem ilyen egyértelmű. A magánbiztosítók léte ugyanis szintén fölfelé hajtja az árakat, csak más miatt. Ahol a magánbiztosítók nagy részt vállalnak a finanszírozásból, ott a tapasztalat az, hogy a szolgáltatások – éppen a verseny miatt – többszöröződnek.
 
Tegyük fel, hogy van két biztosító és egy ellátó egy MR készülékkel. A készülék használatát mindkét biztosító fedezni fogja, hiszen, ha nem tenné, a másik biztosító jobb lenne, mint ő, s emiatt azzal több ember szerződne. Mivel nemcsak a biztosítók, hanem az ellátók is versenyben vannak, egy másik ellátó is beszerez egy MR-t. Ennek az új ellátónak ugyanazért van szüksége az MR-re, amiért a biztosítóknak arra, hogy fizessék az MR vizsgálatot – ha nem szerez be MR-t, a betegek a konkurenciához fognak menni, hiszen az modernebb, jobb felszereléssel dolgozik, mint ő. Így már két MR lesz. A biztosítók éppen a köztük lévő verseny miatt – hacsak nem kötnek szövetséget egymással, hogy mindketten kizárólag ugyanazt az MR-t fogják finanszírozni – kénytelenek lesznek az újból belépő MR használatát is finanszírozni. A két MR-en várhatóan több vizsgálatot végeznek, mint a korábbi egyen, vagyis a kapacitás növekedése megnöveli a használatot, és ezzel a költségeket. Ha a két gépen együtt mégsem végeznének több vizsgálatot, mint addig egyen, akkor a vizsgálatok fajlagos költsége nő meg – mivel egy-egy gépen kevesebb vizsgálat fog folyni, mint korábban az egyetlen gépen.
 
Ez pedig mindenképpen a költségek növekedéséhez vezet, vagy azért, mert az igények utána kúsznak a megnőtt kapacitásnak, vagy azért, mert ha nem is nőnének az igények, a szolgáltatás akkor is drágább lesz a rosszabb kihasználtság miatt. Vagyis a verseny önmagában semmiképp sem elegendő arra, hogy a költségek növekedését megállítsa.
A magánbiztosítók közül a profitorientáltakkal további gond is van. A magánbiztosító lehet ún. non-profit vagy profitorientált szervezet. Az előbbi azt jelenti, hogy a keletkezett hasznot a szolgáltatásokba kell visszaforgatni, az utóbbi azt, hogy a haszon egy részét nem forgatják vissza, hanem szétosztják a tulajdonosok – részvényesek – között. Ha tehát egy profitorientált biztosító ugyanolyan minőséget és ugyanolyan hozzáférést akar elérni, mint egy non-profit, akkor az áraira rá kell számolnia azt a többletet, amit majd a részvényeseinek ad. Itt tehát a szétosztandó haszon létének szükséglete is növeli az árakat.
Ahol sok a biztosító, ott további hátrány a papírmunka növekedése. Az USA-ban a biztosítók által használt adminisztratív rendszerek különbözősége miatti papírmunkából származó többletkiadás eléri az évi százmilliárd dolláros nagyságrendet (Castro, 1994).
A fentiekben említett hatások – innováció, igénynövekedés, defenzív medicina, biztosítók – miatt az egészségügy drága és egyre drágul. Mivel azonban a rendelkezésre álló források végesek, sőt, kevesebb van belőlük, mint amennyire igény lenne, valahogy el kell dönteni, hogy a meglévő forrásokat hogyan osztjuk el. Az elosztás rendszeréhez már tárgyaltunk néhány lehetséges támpontot a hozzáférésről szóló részben. A fejezet következő részében a minőséget vizsgáljuk meg, mint az egészségügy egyik alapvető mércéjét, s mint egy újabb lehetséges támpontot a források elosztásához.
 

Orvosi szociológia

Tartalomjegyzék


Kiadó: Semmelweis Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 331 698 6

A könyv második, átdolgozott kiadása számos olyan változtatást tartalmaz, amelyek az elmúlt évek tanítási tapasztalatai, valamint országunk Európai Unióhoz való csatlakozása miatt váltak szükségessé. Így az alapképzésen túli szakembereknek is javasolható, akik a mindennapos orvoslás feladatai túl a munkájukhoz kapcsolódó új szociológiai fogalmakkal és azok jelen világ magyarázataival naprakészen is tisztában akarnak lenni, és az új szociológiai kihívásoknak a mindennapjaikban megfeleljenek.

Hivatkozás: https://mersz.hu/szanto-susanszky-orvosi-szociologia//

BibTeXEndNoteMendeleyZotero

Kivonat
fullscreenclose
printsave