Szántó Zsuzsa, Susánszky Éva (szerk.)

Orvosi szociológia

11.3. Az egészségügyi rendszerek

Tulajdonképpen logikusnak tűnik az a kérdés, hogy miért van szükség bonyolult és drága intézmények fenntartására, egészségügyi rendszer működtetésére, amikor az egészségügy is tulajdonképpen egy szolgáltatás, és a szolgáltatások optimalizálására alapvetően a piac az alkalmas, amin az állami beavatkozás csak ront.

Az egészségügyi fogyasztásnak van két olyan jellegzetessége, amely miatt a piaci önszabályozás – mint főszabály – ezen a területen nem megengedhető.

Az egészségügyi fogyasztás egyik fő jellemzője, hogy a közgazdaságtan alapvető tétele, amely szerint a kereslet szabja meg a kínálatot, az egészségügyben nem, vagy csak igen erős korlátozásokkal érvényes. Pont a fordítottja igaz: az egészségügyben a kínálat szabja meg a keresletet. Ennek oka kettős.
- Egyrészt maga a szükséglet sem eléggé objektív: az egészség fogalma csak látszólag egzakt kritérium.
- Az egészség fogalma nem egyszerűsíthető a betegség hiányára, már csak azért sem, mert ebben az esetben az eladó (az ellátó pl. az orvos) állapítja meg a szükségletet.
A piac működésével kapcsolatban a másik probléma az, hogy a fogyasztó nem tudja kontrollálni a szükségletét. A szakirodalom ezt a jelenséget információs aszimmetriának hívja. A jelenség lényege az, hogy a legtöbb szükségletünknél alapvetően mi, fogyasztók tudjuk eldönteni, hogy mire van szükségünk: pl. éhesek vagyunk vagy szomjasak, és ha éhesek, akkor pörköltet kívánunk, vagy levest, és azt is el tudjuk dönteni, hogy ezt most otthon, kislábosból szeretnénk, vagy a Gundelre vágyunk. Ugyanígy nagyjából tudjuk, milyen autóra, televízióra van szükségünk, és milyen paraméterekkel. Az eladó dolga az, hogy megtalálja számunkra azt az árut, amely a legjobb áron a legjobban elégíti ki az igényeinket. És ha az eladó még egy második tv-t is ránk akar tukmálni, akkor el tudjuk dönteni, hogy valóban szükségünk van-e két tv-re a lakásban, vagy már nem fér el több a házban, nyaralóban és az autóban. Az egészségügyi szükségletekkel azonban ez nem így van. Nem konkrét szolgáltatások igényével megyünk orvoshoz, hanem panaszaink vannak, és nem mi, fogyasztók döntjük el, hogy ezeknek a panaszoknak a gyógyításához milyen vizsgálatokra és kezelésekre van szükség. Az orvos tudja, mi nem. Tehát az információs aszimmetria miatt nem tudjuk kontrollálni, hogy valóban szükségünk van-e az adott szolgáltatásra.

Ráadásul az is ismert tény, hogy az egészségügyi ellátás iránti igény az életkorral nő. Minél idősebb valaki, annál több kezelésre, gyógyszerre szorul. Ezért amikor az eredményes egészségügy, a jó egészségpolitika meghosszabbítja a születéskor várható átlagos élettartamot, ezzel növeli a globális ellátási igényt, így a költségeket is (9. ábra) Fontos annak a megértése is, hogy a jó megelőzés csak rövid távon költség-takarékos tevékenység, hosszabb távon az élettartam növelésével növeli a költségeket. A prevenció tehát egy költséghatékony eszköz, de nem költség-takarékos. A jó prevenció eredménye megnyert életévekben, életminőségben, és nem megtakarított forintokban mérhető.

Mindez együttesen egyre drágábbá teszi az egészségügyi ellátást, egyre nagyobb kényszert jelent a hatékony és igazságos forrásfelhasználás felé.

Az egészségügyi szükségletnek van még két nagyon fontos tulajdonsága. Az egyik, hogy az egészségügyi szükséglet általában nem tervezhető és (általában) nem halasztható. Egy autó megvásárlása is nagy terhet ró a családra, de ott lehet ütemezni, tervezni: 3 év spórolással adott esetben megvehető, illetve ha csak öt év múlva jön össze az ára, akkor lehet úgy tervezni, hogy csak öt év múlva vesszük meg. És természetesen az is a mi döntésünk, hogy öt év múlva akarunk-e drágát, jót és újat, vagy inkább egy éven belül akarunk egy kisebbet és használtat. Mindez a legtöbb „drága” betegség esetén nem igaz: nem anyagi helyzetünk alapján döntünk arról, hogy milyen drága betegséget szeretnénk (vagy jó lesz valami egyszerűbb, olcsóbb is), és az infarktust sem lehet öt évvel későbbre tervezni, mert akkor majd belefér.

Szintén lényeges annak a tudatosítása, hogy az egészségügyi szükséglet és a személyes jövedelempozíció az egyes életszakaszokban általában fordítottan arányos.

Harvard

(): . : . : /hivatkozas/m1389orsoa_1184/#m1389orsoa_1184 ()

Chicago

. . . : . (: /hivatkozas/m1389orsoa_1184/#m1389orsoa_1184)

APA

(). . . (: /hivatkozas/m1389orsoa_1184/#m1389orsoa_1184)

BibTeX EndNote Mendeley Zotero

9. ábra. A kórházi ellátás gyakorisága (%) az életkor függvényében, Magyarország 2004

Tehát: legnagyobb mértékben csecsemő és kisgyermek-korunkban, valamint idős korunkban vagyunk rászorulva az egészségügyi ellátásra, ugyanakkor aktív jövedelemtermelő korunkban – amikor ezt anyagilag „megengedhetnénk” magunknak – kevésbé vagyunk az ellátásra rászorulva. Természetesen ez az állítás csak addig igaz, amíg meg nem betegszünk: a gazdaságilag aktív életkorban jelentkező súlyos betegség általában jövedelemvesztéssel is jár, tehát aki valóban rászorult az egészségügyi ellátásra, az nem tudja megfizetni saját jövedelméből. Mindezek következtében már régen túlhaladtuk azt az állapotot, amikor az egyének saját megtakarításaikból fedezni tudják az egészségügyi ellátás költségeit. Erre a problémára Bismarck óta a társadalmak szervezett választ kívánnak adni1. Az egészségügyi rendszerek a világban igen különbözőek, de a fejlett államok erre a kérdésre mindenütt közösségi választ adnak. A közösségi válasz lényege a kockázatmegosztás, a közösségi kockázatkezelés. A 20. században alapvetően a szolidaritás elvű kockázatkezelés terjedt el a világ fejlettebb államaiban. Ez a szolidaritáselvű kockázatkezelés egyrészt ún. kockázat-porlasztást (az egyes kiemelten drága betegségek költsége sok ember között oszlik meg), másrészt a jövedelmek átcsoportosítását, jövedelemtranszfert jelent az előnyösebb helyzetű csoportoktól a hátrányosabb helyzetűek irányába. A jövedelemtranszfer biztosítja a szolidaritást, és így jövedelem-átcsoportosítás van:

az egyes életszakaszok (gazdaságilag aktív és inaktív korosztályok),
szegények – gazdagok (a befizetés nagysága nem a szükséglettől függ, hanem a jövedelemmel arányos),
társadalmi csoportok (munkáltatók – munkavállalók),
férfiak –nők (férfiaktól a nők felé)
betegek – egészségesek (befizetők és igénybe vevők) között.

Bár az egészségügyi rendszerek igen nagy nemzeti különbségeket mutatnak, a lényeget tekintve szervezetileg a világban erre a problémára három megoldástípust találtak.

1. Az első a bismarcki elvű társadalombiztosítás. Lényege: a társadalombiztosításban való részvétel a lakosság nagy része – a munkajövedelemből élők – számára kötelező. Kötelezően biztosítottak az alkalmazottak, és a munkáltatók is kötelezően járulnak hozzá a társadalombiztosítás költségeihez. Ettől társadalombiztosítás a társadalombiztosítás: a bánya-társládák munkás-szolidaritását követően a munkáltatók (tulajdonosok) járulékfizetési kötelezettsége miatt a társadalmi osztályok közötti szolidaritás is létrejött. A munkáltatói befizetés után a munkáltató nem szerez jogosultságot az ellátásra. Történetileg ettől társadalombiztosítás a társadalombiztosítás: a kockázatközösségek mellett belép a társadalmi csoportok, osztályok közötti szolidaritás is. A társadalombiztosítás szolidaritás jellegéből fakadóan a befizetések mindig jövedelem-arányosak, és sohasem kockázat-arányosak. A társadalombiztosítás tradicionálisan több-biztosítós intézmény, amely azonban alapvetően nem versengő biztosítókra épül, hanem a biztosító a lakhelyhez, vagy munkahelyhez kötődik.

A társadalombiztosítási rendszerek tradicionálisan „felülről nyitott” rendszerek, ami azt jelenti, hogy a lakosság nagy részét (kb. 90–95%) lefedik, de az igazán jómódúak választhatnak, hogy önként csatlakoznak az ellátáshoz, vagy piaci alapon gondoskodnak saját ellátásukról.

2. A másik igen elterjedt típus az állami egészségügyi szolgálat rendszere, melyet Beveridge modellnek2 is nevezünk. Ez a rendszer abszolút szolidáris: adókból működik, és minden állampolgár kötelezően tagja a rendszernek és egyformán jogosult az ellátások igénybevételére. A rendszer 1945 után kezdett elterjedni a világban. Ilyen elven működött a szocialista magyar egészségügy is 1975 és 1990 között, de a modell – mint a névadóból is következik – korántsem kizárólag a szocialista országokra volt jellemző. Ma a világon két típusa létezik. Az egyik a „klasszikus” beveridge-i modell, melynek alap-példája az Egyesült Királyság, amelyben az egészségügy szervezését, irányítását egy önálló állami szerv végzi. Ez azt jelenti, mintha Magyarországon az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) és az Országos Egészségpénztár (OEP) funkcióit egyetlen szervezet látná el. A másik a skandináv modell, amely gyakorlatilag a területi önkormányzati igazgatási-működtetési rendszer részeként kezeli az egészségügyet is.

3. A harmadik típust az egyszerűség kedvéért nevezhetjük amerikai, vagy piaci modellnek, miután ez a modell a fejlett államok közül egyedül az USA-ban létezik. A modell valóban az USA alapfilozófiájára épül: szabad verseny, szabad választás, maximális egyéni felelősség. A társadalombiztosítás intézménye ott nem létezik, vállalati megoldások (HMO-k3, és az ezekből kinőtt managed care jellegű szervezetek4) és az üzleti biztosítók dominálják a szolgáltatási piacot. Az is igaz, hogy jelentős tömegnek (több, mint 40 millió fő!!!) nincs érdemi egészségbiztosítása, de tudni kell azt, hogy ez a tömeg nem a legszegényebbekből, illetve a leginkább rászorultakból, hanem inkább a pályakezdőkből, illetve alacsony jövedelműekből áll (ami még nem jelenti a szegénységet). Az amerikai rendszer lényege: a leginkább rászorult társadalmi rétegek számára (szegények és öregek) az állam hoz létre szolgáltatásvásárló szervezetet (Medicare és Medicaid), a többiek számára viszont a piac nyújt biztosítást, illetve ellátást. A munkahelyek bónuszként adnak biztosítást a munkatársaiknak, illetve egyes nagyfoglalkoztatók saját ellátó-szervezetet (HMO-t) tartanak fenn. Tehát az állam egy kiterjesztett közgyógyellátás jelleggel finanszírozza az igazán rászorultak ellátását, más pedig oldja meg magának az ellátást, ahogy tudja.

Mind a társadalombiztosítási, mind az állami rendszereknek közös tulajdonsága az igénybevétel szabályozása és adott esetben térítési díjhoz kötése. Bár az egyes országok gyakorlatában nagyok a különbségek, mégis levonható az a következtetés, hogy a társadalombiztosítási rendszerekben lazábbak az igénybevételi szabályok, de elterjedtebb a kiegészítő díj fizetése, míg az állami rendszerekben erősebb a betegmozgás korlátozása, de kevésbé elterjedt a kiegészítő díjhoz kötés.

1	A modern jóléti állam csírája a 19. század végén alakult ki a Német Birodalomban. A radikális munkásmozgalom népszerűségének csökkentése, a társadalmi stabilitás érdekében Bismarck kancellár átvette a Német Szociáldemokrata Párt fontos célkitűzését, a társadalombiztosítást, és az 1870-es és 1880-as években bevezette a nyugdíjbiztosítás, a munkanélküli-ellátás és az egészségügyi ellátás állami programjait.
2	William Henry Beveridge angol közgazdász által 1942-ben írt „The Beveridge Report” meghatározó volt a 2. világháború utáni brit jóléti rendszer, ezen belül az NHS-t, a Nemzeti Egészségügyi Szolgálat (National Health Service) megalapítása szempontjából.
3	Az HMO (Health Maintaining Organization, Egészségfenntartó Szervezet) lényegében a vállalati biztosításból kinőtt, speciális egészségbiztosítási forma, amelyben a biztosítottak évenként meghatározott összeget fizetnek, és ezért az év során egészségügyi ellátást kapnak az HMO által meghatározott egészségügyi szolgáltatóktól. Az HMO tagsági díja alacsonyabb, mint az egészségbiztosítóktól vásárolt biztosítás.
4	A Managed Care (Irányított Betegellátás) olyan egészségügyi ellátási szisztéma, amelyben egy szervezet, pl. egy HMO, egy ellátó team, vagy egy biztosító, közvetít a beteg és az ellátást nyújtó intézmény vagy személy között. Az irányított betegellátás célja az ellátási költségek racionalizálása, a felesleges költségek kiiktatása. A költségek racionalizálása érdekében előzetesen elbírálja a kezelés szükségességét, javaslatot tesz az ellátás formájára és helyére, és az ellátás egész ideje alatt figyelemmel kíséri a beteg állapotát, a kezelések hatékonyságát.

Tartalomjegyzék

Kiadó: Semmelweis Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 331 698 6

Orvostudomány Semmelweis Kiadó könyvei

A könyv második, átdolgozott kiadása számos olyan változtatást tartalmaz, amelyek az elmúlt évek tanítási tapasztalatai, valamint országunk Európai Unióhoz való csatlakozása miatt váltak szükségessé. Így az alapképzésen túli szakembereknek is javasolható, akik a mindennapos orvoslás feladatai túl a munkájukhoz kapcsolódó új szociológiai fogalmakkal és azok jelen világ magyarázataival naprakészen is tisztában akarnak lenni, és az új szociológiai kihívásoknak a mindennapjaikban megfeleljenek.

Hivatkozás: https://mersz.hu/szanto-susanszky-orvosi-szociologia//

BibTeX EndNote Mendeley Zotero