Szántó Zsuzsa, Susánszky Éva (szerk.)

Orvosi szociológia

11.5.8. A szolgáltatók finanszírozása – a megtérítési rendszer

A magyar egészségügy finanszírozása az ún. duális finanszírozás elvén történik: a beruházási költségeket a tulajdonos állja, a működési költségeket az egészségbiztosítás téríti.

A beruházási, fejlesztési költségeket a tulajdonos vagy saját általános bevételeiből fedezi, vagy parlamenti döntés alapján központi támogatásból. Ez a megoldás nem nevezhető szektorsemlegesnek, mert az állami– önkormányzati tulajdonosok általános bevételeikből tudnak közpénzt fordítani a közszolgáltatást nyújtó intézmények fenntartására, a magánintézmények nem.

Az OEP finanszírozása már szektorsemleges, és jellemző módon az ún. teljesítmény-finanszírozás szerint történik, ami azonban a valóságban nem az egyes szolgáltatók ráfordításainak megtérítését vagy a „teljesítmények megfizetését” jelenti, csupán azt, hogy az OEP a költségvetési törvényben meghatározott előirányzatot a különböző mutatók alapján mért teljesítmények szerint osztja szét a szerződött szolgáltatók között. Ezért Magyarországon teljesítmény-finanszírozás helyett korrektebb teljesítmény elvű forrás-elosztásról beszélni.

A teljesítmény-finanszírozásnál a világon mindenütt probléma, hogy mit is értünk teljesítményen az egészségügyben. A finanszírozási rendszerek egy része a tevékenységet, az „output”-ot, azaz az egyes elvégzett vizsgálatokat, beavatkozásokat tekinti teljesítménynek. Minden szakértő egyetért abban, hogy az ideális az lenne, ha egy „outcome” jellegű eredményfinanszírozást lehetne bevezetni az egészségügyben. Ez, mint cél jó, de a gyakorlatban nem alkalmazható. Így a másik nagy csoport az ún. „normatív finanszírozás”, amikor a finanszírozó egy feladat (háziorvosi praxis működtetése egy adott területen) vagy tevékenység-sor (kivizsgálás – műtét – utókezelés) elvárható átlagköltségét fizeti meg a szolgáltatónak.

A magyar egészségügyi finanszírozás elve erre, az ún. normatív teljesítmény-finanszírozás elvére épül, amely elvben sem a szolgáltatók ráfordításait, vagy tevékenységét nem finanszírozza, hanem az általuk végzett szolgáltatások elvárt átlag-költségét téríti meg.

Az alapellátásban ez az ún. fejkvóta rendszert jelenti: a háziorvosok – különböző fix pótlékok mellett – alapvetően aszerint kapják a díjazásukat, hogy hány, és milyen korösszetételű beteg választotta őket.

A járóbeteg-szakellátás finanszírozása kilóg az alap-logika sorából: itt a szolgáltatók az általuk végzett tevékenységeket (diagnosztika, terápia) az úgynevezett Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozása kódrendszer szerint besorolják. Az egyes tevékenységekhez pontok tartoznak, és a pontoknak van aktuális pont/forint értéke, és ez alapján fizet az egészségbiztosítás.

A fekvőbetegellátásban az ún. aktív esetek eset-átalány finanszírozásban részesülnek. Ezt nevezik a homogén betegségcsoportok (HBCs) rendszerének. Ez az amerikai DRGs (Diagnose Related Groups) rendszer magyar változata. A DRGs és a HBCs rendszer lényege a következő: a kórházi ellátási eseteket „homogén” csoportokba sorolják. A csoportosítás alapja: szakmai hasonlóság/közösség, és azonos kategóriájú költségigény. Ez az elv abból indul ki, hogy mandulaműtét és mandulaműtét szakmailag azonos, és nagyon nagy különbség a ráfordításokban sem lehet, mert akkor az már nem a „mandulaműtét” dobozba kerül, hanem a „szövődményes mandulaműtét” kategóriába. Az egyes HBCs-khez költségkalkuláció tartozik, és ez alapján az egyes csoportokhoz súlyszámot rendelnek, amely az esetek költségigényét jelzik. A HBCs rendszer logikája szerint az „átlageset” súlyszáma 1000, és ehhez viszonyítják a többit.

A krónikus ellátást súlyozott napidíj alapján finanszírozzák, ahol a súlyozás alapja – eltérően az aktív fekvőbeteg-ellátástól – nem a beteg állapota, diagnózisa, hanem az ápolást végző osztály jellege.

A finanszírozási (megtérítési) rendszerekről általában tudni kell azt, hogy csupán technikaként értékelhetők, és e tekintetben a gyógyszerekhez hasonlíthatók. Ugye tudjuk, hogy amelyik gyógyszernek nincs mellékhatása, annak bizonyosan hatása sincs. Ugyanez igaz a finanszírozási technikákra is: amelyik megtakarításra ösztönöz, az egyúttal az alulkezelés veszélyét hordozza, a tevékenységi érdekeltség viszont polipragmáziát1 és költségnövekedést okozhat, és mindegyik finanszírozás „megtanulható”, azaz a szolgáltatók megtanulják „optimalizálni” az elszámolást. Ezért nincs üdvözítő megoldás, és bizonyos, hogy a technikákat időnként váltogatni kell.

1	Polipragmázia: a szükségesnél szélesebb körű gyógyszerelés alkalmazása.

Tartalomjegyzék

Kiadó: Semmelweis Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 331 698 6

Orvostudomány Semmelweis Kiadó könyvei

A könyv második, átdolgozott kiadása számos olyan változtatást tartalmaz, amelyek az elmúlt évek tanítási tapasztalatai, valamint országunk Európai Unióhoz való csatlakozása miatt váltak szükségessé. Így az alapképzésen túli szakembereknek is javasolható, akik a mindennapos orvoslás feladatai túl a munkájukhoz kapcsolódó új szociológiai fogalmakkal és azok jelen világ magyarázataival naprakészen is tisztában akarnak lenni, és az új szociológiai kihívásoknak a mindennapjaikban megfeleljenek.

Hivatkozás: https://mersz.hu/szanto-susanszky-orvosi-szociologia//

BibTeX EndNote Mendeley Zotero