Válts MeRSZ+ -ra!

MeRSZ online
okoskönyvtár

Több száz tankönyv egy helyen.
Online. Bárhol. Bármikor.

Major László (szerk.)

A katasztrófa-készenlét, a reagálás és a beavatkozásbiztonság egészségügyi alapjai

A MELLKAS ZÁRT (FEDETT) SÉRÜLÉSEI

Előfordulása békeidőben különböző statisztikák szerint kb. 90%. A halálozási arány az áthatoló mellkasi sérüléseknél 7,4%, a zárt mellkasi sérülésekben 15,6%.
 
Bordatörések, szegycsonttörés
A zárt mellkasi sérülések közül a leggyakrabban fordulnak elő. A mellkas anterior-posterior és oldalirányú összenyomására a legnagyobb görbület mentén a bordák eltörhetnek egy vagy több helyen. A bordák csonthártyáinak intim kapcsolata a fali pleurával gyakran ezen pleura sérülését is okozhatja (esetleg szakadást). A bordák aktív részvétele a légzésben megakadályozza azok teljes immobilizálhatóságát. Egyszerű bordatörésnek nevezzük maximum négy borda törését, e fölötti szám esetén sorozat bordatörésről beszélünk. Egyoldali bordatörések jelentősebb légzés- és hemodinamikai romlást nem okoznak, a többszörös és különösen a kétoldali törések súlyos légzési elégtelenséghez vezethetnek. Ha egy borda két helyen vagy mindkét oldalon sorozatban törik el, akkor ablakos bordatörésről beszélünk. Ezen bordatörések különleges helyet foglalnak el a sérülések között. Szegycsonttörés esetén mindig gondolni kell szívcontusióra és a thoracalis gerinc társult törésére is.
A bordatöréseket feloszthatjuk a következőképpen:
  • elülső bilateralis bordatörések,
  • anterolateralis bordatörések (jobb és bal oldaliak),
  • hátsó törések.
 
A nagy kiterjedésű ablakos bordatörések lényegesen rontják a légzés funkcióját, mert úgynevezett paradox légzés alakul ki.
Terápia: egyszerű vagy sorozat bordatörés esetén alapvető cél a fájdalomcsillapítás. Pihentetés és oxigenizáció javít a sérült állapotán.
Instabil mellkas esetén, amely akkor jön létre, ha mindkét oldalon sorozat bordatörés vagy egy oldalon sorozat ablakos törés alakul ki, PEEP gépi lélegeztetést, dekonnexiót kell alkalmazni. Stabilizációs műtét szükséges, ha egyébként a thoracotomia indikációja fennáll, vagy a sérüléshez tüdő és/vagy szívcontusio társul. Ennek indikációja rendkívüli körülmények között igen szűk.
 
15.18. ábra. Instabil mellkas típusai
a) kétoldali sorozat bordatörés, b) kétoldali sorozat ablakos törés, c) egyoldali sorozat ablakos törés
 
Pleurasérülés
A fali vagy visceralis pleura sérülésekor a negatív pleuraűrí nyomás megszűnik és pneumothorax (PTX) alakul ki. A jellemző tüneti triász szúró mellkasi fájdalom, erős köhögési ingerek és dyspnoe. Fizikális vizsgálatkor dobos kopogtatási hang, feszülő légmell esetén középvonali áttolás és a fenti klinikai képhez társuló cardialis insufficientia igazolja a PTX-t. Röntgenvizsgálat alátámasztja a diagnózist. A PTX lehet fali, komplett, ventil. Ehhez társulhat subcutan em physema, HTX.
Terápia: fali PTX (1 ujjnyinál kisebb légsáv) nyugalomba helyezésen kívül egyéb ellátást nem igényel, ha egyébként más műtéti beavatkozásra nincs szükség. Intrapleuralis térszűkületet okozó PTX, HPTX esetén mellkasi punkció, tartósan mellkasi szívás szükséges. Amennyiben 800 ml haematoma leszívása után óránként 200 ml haematoma űrül a drénen keresztül, vagy jelentős átfújást észlelünk a drénezést követően, thoracotomia indikált.
Didaktikai szempontból itt tárgyaljuk a nyílt áthatoló sérülések során jelentkező PTX-et, HPTX-et is. Az ún. perifériás áthatoló sérüléseknél, amennyiben thoracotomia nem indikált, a PTX, HPTX ellátása technikáját tekintve a fedett PTX-szel megegyezik. A különbség, hogy a sebet sterilen fedni kell, és semleges területen gumistűt kell bevezetni a feszülő PTX megelőzésére. Szívás alkalmazásakor tilos a seben keresztülvezetni a szívócsövet.
Fizikális vizsgálattal, szükség esetén a diagnosztikus punkcióval nyert adatokat röntgenvizsgálattal kell kiegészíteni. Csak ez tud felvilágosítást adni az esetleges PTX jellegéről, kiterjedéséről és a folyadék várható mennyiségéről. Általában diagnosztikus punkción kívül csak akkor végzünk terápiás punkciót, ha a levegő mennyisége a 2 harántujjnyit meghaladja, a tüdő felszíne domború és a betegnek nagyobb légzési nehézségei nincsenek. Punkciót végzünk folyadék és levegő egyidejű jelenléte esetében, ha a tüdő felett a levegő túl kiterjedt, a felszín domború és a folyadék a mellkas alján vízszintes nívó képét adja. Punkciót végzünk akkor is, ha a levegő nem látható ugyan, de a mellkasban kb. 3 harántujjat meghaladó típusosan elhelyezkedő folyadékárnyék van. Ha ennél több van, a légmell feszülő jellegű, a tüdő felszíne homorú, a középárnyék áttolt, a folyadék mennyisége tenyérnyi, illetve punkció után újratelődik, akkor az állandó szívás bevezetése indikált. Az állandó szívást trokáron át bevezetett drén segítségével végezzük PTX esetén 20–24 Ch-s, HTX esetén 24-30 Ch-s furulyadrének az optimálisak.
 
Típusos helyek:
  • Egy cső bevezetése esetén az elülső hónaljvonalban a röntgenárnyék (levegő, folyadék) legmélyebb pontjánál előröl hátra és alulról fölfelé irányított trokárral. Ezt a technikát általában akkor alkalmazzuk, amikor a mellkas zárt, nagyobb tüdősérülés nem látható és biztosra vehető az, hogy az állandó szívás azonnal negatív nyomást biztosít.
  • Nagyobb sérüléseknél műtét utáni esetekben, amikor a tüdő nehezebb expanziója várható, két csövet helyezünk be. Egyet a hátsó hónaljvonalban a röntgenárnyék legmélyebb pontján, a trokár hegyét alulról felfelé irányítva, a másikat elől a medioclavicularis vonalban a II. bordaközben, a trokárt a mellkasfalra merőlegesen tartva.
  • A szívást több módon lehet végezni, legegyszerűbb és mindenütt kivitelezhető módja a Bülau-szívás. Nagyobb üvegbe vizet helyezünk és ennek aljára lógatjuk be a lyuggatott gumiujjal lezárt kivezetőcsövet. A csapszívás, motorszívás és központi szívás az, melyekkel aktív szívást végezhetünk, így általában PTX esetén minimum 20, maximum 100 vízcm-es, HTX esetén 25–40 vízcm- es szívást alkalmazunk. Az állandó szívást általában 48 óráig tartjuk fenn. Ha a szívás 4 napig nem vezet eredményre, a drén áthelyezése vagy a műtét megfontolandó. Rendszeres röntgenellenőrzést kell végezni, mert előfordul, hogy a drenált terület kitapad, másutt viszont részleges PTX vagy folyadékgyülem alakul ki. Ilyen esetekben ezeknek a rekeszeknek, ha nagyobbak, újbóli drénezést kell végezni, esetleg csak punkciót. Ha kisebbek, pár napig obszerválható figyelve, hogy mutatnak-e felszívódási hajlamot, és azután lehet dönteni a további kezelésről.
 
15.19. ábra. Bülau-szívópalack összeállítása
 
Háborús és katasztrófakörülmények között a mellkasfal folytonossági sérülései is kialakulhatnak és a pleuraűr közlekedik az atmoszférikus levegővel. A korábbi szubatmoszferikus mellűri nyomás megszűnik és ép mediastinum esetén annak lebegése jön létre. Belégzésnél az ép, kilégzésnél a nyitott oldal felé mozogva. Ha a mellkasfali nyílás a trachea átmérőjénél kisebb, általában egészséges egyének viszonylag jól elviselik rövid ideig ezt a zavart. Ha azonban a nyílás nagyobb, mint a trachea kalibere, a sérült igen súlyos légzési elégtelenség állapotába kerül. Ilyenkor első feladat, hogy a mellkasfal sebét haladéktalanul zárttá tegyük, ragtapasszal, polietilén lappal, vagy más levegőt át nem eresztő anyagú kötéssel (izoláló kötéssel). Ezzel egyidejűleg külön nyílásból mellkasdrént kell bevezetni és ezen át az esetleges feszülő PTX megakadályozására szívást kell alkalmazni.
Az elmúlt háborúk tapasztalatai alapján thoracotomiát és különböző beavatkozásokat a tüdőkön aránylag ritkán végeztek. Amíg a pleuraűrök drénezése a mellkassérülteknél általában 78%-ban történt, úgy thoracotomia mindössze csak 6-8%-ban, a US Army vietnámi adatai szerint. A mellkasi drének korai bevezetése, antibiotikumok használata mellett felére csökkentette az empyema szövődményét e sérüléseket követően. Amerikai adatok szerint empyemával szövődött mellkas sérülés 16%-ban fordult elő Koreában és 8%-ban Vietnámban.
Szelepes légmell kb. 1%-ban fordul elő lövési sérülést követően és kb. 3%-ban zárt mellkasi trauma után, mely kis bronchussérülést követően alakul ki nagy mellkasi sérülés hiánya nélkül. A légzési fázisokat követő atmoszférikus levegő benyomulása a mellüregbe a sérült mellkas félben lévő tüdő teljes összenyomásához vezet, súlyosabb esetekben a mediastinum ellenkező oldali diszlokációjához, valamint az egészséges tüdő nehezített expandáláshoz vezet. Ez a sérülés is gyakran együtt jár subcutan emphysemával.
 
Subcutan és mediastinalis emphysema
Levegőgyűlem a mellkas bőre alatt. Ennek tovaterjedése a nyakra, fejre, hasra vagy a me diastinumba több okból jöhet létre. A megjelenési formából azonban nem lehet az okokra következtetni, mert több sérülésfajtának lehet a következménye. Gyakori oka a elsősorban idősebb embereknél, ha a pleura kitapadt, a mellkast érő erőbehatás következtében a kitapadt tüdő megreped. Ez gyakorlatilag mindig bordatöréssel jár együtt. Néha a tüdőt maga a tört borda szúrja meg, máskor a mellkasfalon áthatoló sérülés, pl. szúrás, lövés éri a tüdőt, és a sérült tüdőfelszín felől levegő áramlik ki. Mivel a kitapadt pleura a légmell kialakulását megakadályozza, a levegő a szövetek között elsősorban a bőr alá talál utat.
A sérülés következtében feszülő légmell keletkezhet. Ennek oka lehet akár nyílt, akár fedett sérülés. Az egyre növekvő nyomás részben áttolja a mediastinumot, részben a mediastinalis szövetek, illetve a mellkasfal szövetei közé préseli a levegőt. Ha a trachea sérül, abból azonnal nagy mennyiségű levegő áramolhat a nyakba, illetve a mediastinumba. A hörgők repedése medias tinalis emphysemát okoz. Végül előfordulhat oesophagussérülés, illetve arc melléküregeinek sérülése következményeként is. Rendkívül fontos hangsúlyozni, hogy az emphysema nagysága és a kifejlődés gyorsasága nem áll mindig arányban a sérülés súlyosságával.
Ha feszülő PTX okozza a subcutan emphysemát, annak megszüntetését kell elsősorban végezni. A beteget intubálni kell, feszülő PTX esetén azonnali drénezés indokolt. Ha ez nem oldja meg a kérdést, felvetődik a thoracotomia lehetősége. Súlyosabb esetekben, különösen medias tinalis emphysemánál tracheotomia végzése indokolt, ilyenkor mérlegelendő az esetleges mediastinotomia is. Kiterjedt subcutan emphysema esetén, ha nagyobb veszély nincs és a beteget nagyon kínozza a bőr alatti feszülő levegő, alkalmazzák néha a bőr szike hegyével történő megszurkálását, vagy vastag tűket szúrnak a bőr alá, és így igyekeznek a lyukakon a levegőt kiáramoltatni. Hangsúlyozni kell, hogy ez csak 2-3 órás eredményt ad, mert a bőr hamar összetapad és a beszurkált tűk lumenei eldugulnak, ezért súlyosabb esetekben célszerű ablakos gumi dréneket behelyezni a subcutisba és azokat kb. 2 óránként cserélni a végleges ellátás helyéig, ahol a collaris mediastinotomia jelenti a megfelelő kezelést.
 
Tüdőcontusio
Súlyosságát tekintve beszélünk atelectasiáról, segmentalis bevérzésről, lebenyszétszakadásról. A klinikai képet a közel panaszmentességtől a dyspnoéig, haemoptoéig terjedő tünetegyüttes jellemzi. A társsérülések, mint PTX és HTX, a tüdő sérülését gyakran elfedik, és az csak a mellüreg drenálása után válik láthatóvá. Pontos diagnózist a CT- és MR-vizsgálat ad. A sokszor kezdetben súlyosnak nem látszó kórkép jelentős progressziót mutat a 3-5. napra, és ARDS is kialakulhat.
Terápia: atelectasia esetén fájdalomcsillapítás, légzőtorna, ennél súlyosabb kórkép esetén a progressziótól és a társsérülésektől függően thoracotomia, gépi lélegeztetés, bronchoscopos vizsgálat, szükség esetén leszívás a scopon.
 
Szívcontusio
Szegycsonttörés esetében erre a sérülésre mindig gondolni kell, még abban az esetben is, ha ennek nyilvánvaló manifesztációja nincs. Klinikailag általában ritmuszavarokban, szívelégtelenségben nyilvánul meg. A diagnosztikában az EKG és a szívspecifikus izoenzimek: CK, LDH van segítségünkre.
Terápia: akut szakban intenzív terápián szoros, monitorozott ellenőrzés, gyógyszeres kezelés, 7-10 napig szigorú fektetés ajánlott.
 
Nagyérsérülések
Aortaruptura esetén a sérült a mellkasába elvérzik. Mintegy 10%-ban az aortaív inkomplett rupturáját észleljük, melyre jellemző, hogy 24–48 óra alatt kompletté válik. Általában zuhanás, nagy erejű ütközés során jön létre. Jellegzetes az igen nagy intenzitású retrosternalis fájdalom, a pulzuskvalitás differenciája a két karon, súlyos dyspnoe, tágult venae jugularis externae-k. Mellkasröntgenképen a mediastinum kiszélesedett. Biztos diagnózist UH-, CT-vizsgálat biztosít. Bizonytalan esetekben angiográfia szükséges a differenciáldiagnózishoz.
Terápia: inkomplett aortaív-sérülés csak szívmotorral rendelkező speciális intézetben látható el. Nagyérsérülés – arteria carotis communis, arteria subclavia direkt varrata megkísérelhető.
 
Trachea- és bronchussérülések
Leggyakoribb valamelyik fő bronchus szakadása a carina közelében. Általában zárt glottis mellett létrejött nagyerejű mellkasi kompresszió okozza. Ritkábban sérül a trachea nyaki szakasza. Általában a pars menbranacea sérül. A sérülés obstruktív jellegű ventilációs panaszt okoz. Klinikailag subcutan emphysema, nyeléskor fokozódó fájdalom haemoptoe veti fel a sérülést. Mellkasröntgenképen mediastinalis levegő, egy- vagy kétoldali PTX látható.
Terápia: a néhány mm-es sérülések általában, jó gyógyhajlamúak, spontán gyógyulnak. Társuló PTX esetén mellűri drenázs szükséges. Nagyobb trachea- és bronchusszakadás esetén thoracotomia, légúti anastomosis szükséges. Intubációt a posztoperatív szakban csak rövid ideig szabad fenntartani. Amennyiben anastomosis nem kivitelezhető, rezekciót kell végezni.
 
A katasztrófa-készenlét, a reagálás és a beavatkozásbiztonság egészségügyi alapjai

Tartalomjegyzék

Kiadó: Semmelweis Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 331 706 8

OrvostudománySemmelweis Kiadó könyvei

A tankönyv és a kapcsolódó tantárgy Magyarországon, illetve Közép-Európában teljesen új, egyedülálló, reményeink szerint egy újszerű katasztrófa-orvostani oktatás újabb meghatározó lépése. Létjogosultságát és időszerűségét az utóbbi idők katasztrófái is bizonyítják. Jelen tankönyv a tömegeket érintő, különböző okokból létrejövő egészségkárosodás diagnosztikus, terápiás, preventív és szervezési kérdéseit tárgyalja a nagy tapasztalattal és széles látókörrel rendelkező, a hazai egészségügyben ismert és elismert szerzők tollából. Az elmúlt évtizedek katasztrófáinak (nukleáris, vegyi balesetek, „emerging infections”, cunamik stb.) tapasztalatait, elemzéseinek következtetéseit a szerzők gondosan beépítették a klasszikus ismere-tek tárházába. A kritikus infrastruktúra egészségügyi vonatkozásának taglalása, valamint a hazai szakirodalomban először megjelenő beavatkozásbiztonság fogalmának megalapozása, tárgyalása pedig jelentős mérföldkő a téma kutatásában. Külön erénye a könyvnek, hogy valamennyi új elméleti megállapítás és a gyakorlati tapasztalat beillesztésre került egy komplex vezetési rendszerbe, amelyre már nagy szükség volt az egészségügy békeidőszaki és válsághelyzeti irányításában.

Hivatkozás: https://mersz.hu/major-a-katasztrofakeszenlet//

BibTeXEndNoteMendeleyZotero
Kivonat
fullscreenclose
printsave