Robbanások esetén, akár katonai harccselekmények, akár terrortámadás vagy balesetek miatt következtek is be, adott esetben tömeges sérült keletkezésével kell számolni [106]. A sérültek nagy részénél többszörös trauma vagy politraumatizáció áll fenn, az életet önmagukban is veszélyeztető sérülésekkel. A mechanikai és hőkárosodás mellett belgyógyászati jellegű traumatizáció is szerepelhet sugár-, vegyi vagy biológiai hatások formájában. Egyidejűleg több vagy nagyszámú ilyen sérülttel kell számolni s ez felveti az ellátó hely (kórház) vagy régió katasztrófa- és tömeges sérültellátási tervének életbe léptetését. Ennek megfelelően a helyszínen folytatott sérültosztályozást az ellátó helyen megismételt triázs kell kövesse, melyet három tényező tesz szükségessé. Elsőként a sérültek állapota a beszállítás során változik s ennek megfelelően a osztályozási kategória is módosulhat. Másodszor, az ellátó hely kapacitásai is változnak s ez szintén osztályozásbeli változásokat vonhat maga után. Terrortámadás kapcsán maga az ellátó hely is veszélybe kerülhet, s ez a ellátási képességet csökkentheti. Harmadszor, a sérültáramlásra jellemző, hogy leghamarabb a könnyű sérültek érkeznek nagy számban, akik a helyszíni sérültosztályozást megkerülve saját lábukon vagy nem mentőegységekkel kerülnek be a legközelebbi egészségügyi intézménybe. A helyszíni osztályozáson átesett súlyos sérültek a mentőegységekkel leggyakrabban ezt követően vagy eközben kerülnek beszállításra. Ez utóbbi jelenség a kórházi triázs másodszori megismétlését is szükségessé teszi. A sérültek mintegy fele a robbanást követő egy órán túl keresi az ellátó helyeket.

 

KÓRELŐZMÉNY

Amennyire lehetséges, fel kell deríteni a sérült pontos elhelyezkedését a robbanás központjához képest, különös tekintettel a távolságra és a testhelyzetre. A tereptárgyak elhelyezkedésének hozzávetőleges ismerete segíthet egyéb sérülések felderítésében. Meg kell becsülni a robbanás erősségét és jellegét, valamint ebből adódóan azt, hogy várhatóan az elsődleges vagy a másodlagos-harmadlagos sérülések dominánsak-e. Tisztázni és rögzíteni kell, hogy a robbanás nyílt vagy zárt térben, esetleg víz alatt következett-e be, illetve azt, hogy a sérült betemettetést, magasból esést vagy egyéb tompa traumát szenvedett-e.

 

FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT

Az életfontosságú paraméterek megítélése a legelső tevékenység annak eldöntésére, hogy újraélesztésre szükség van-e. Ezt követi a sérült általános állapotának felmérése és a fizikális vizsgálat, mely valamennyi testtájra kiterjed. A mellkas vizsgálata elsődleges tüdősérülés és légmell irányában. Robbanás után jelentkező nehézlégzés minden esetben felveti kiterjedtebb tüdősérülés, mint elsődleges robbanásos sérülés gyanúját. A nehézlégzést a robbanás egyéb következményei is okozhatják: légúti égés, gáz és por belélegzése, tüdőoedema szívcontusio miatt vagy ARDS. További klinikai tünetek súlyos légzészavar esetén cyanosis, köhögés, légzésszám növekedés vagy dyspnoe. Hallgatózással esetenként mindkét tüdő felett crepitatio észlelhető. Légmell esetén az érintett oldalon légzési hang nem vagy csak gyengülten hallható. A szájüregből, az orrüregből vagy a hallójáratból vérzés fordulhat elő. A fenyegető keringési sokk miatt a szívfrekvencia nő, a vérnyomás esik [4].

 

LABORATÓRIUMI VIZSGÁLAT

A kiterjedt és pontos laboratóriumi kivizsgálás tömeges sérültszám esetén nem feltétlenül kivitelezendő, hiszen diagnosztikus szempontból specifikus haszna igen csekély. A robbanásos sérüléseknek nincsenek specifikus laboratóriumi jelei. A robbanásos sérült többszörös sérültnek vagy politraumatizációt szenvedettnek tekintendő mindaddig, amíg kivizsgálása ezt ki nem zárja. Ezért a laborvizsgálatok közül a vérkép (elsősorban hemoglobin-, hematokritérték és vörösvértest- és thrombocytaszám), valamint az alvadási paraméterek vizsgálata (INR, TI, APTI) az esetleges transzfúzió, illetve a fenyegető DIC miatt elengedhetetlen. Az általános laborvizsgálatok közül a vércukorszint, máj- és vesefunkciók, valamint az ionháztartás vizsgálata emelendő ki.

 

ESZKÖZÖS VIZSGÁLATOK

Mellkas AP röntgenfelvétele az elsődleges túlnyomásos sérülés miatt gyakorlatilag minden robbanásos sérültnél készítendő. Robbanásos tüdő képe (blast lung) esetén jellegzetes kétoldali pillangó alakú elváltozás látható légmell jelenléte mellett vagy anélkül. A felvételeken gyakran látható intrapulmonalis bevérzés és ödéma, utóbbi jellegzetes, hóeséshez hasonló képet mutat.

 

A prehospitális kezelésben békeidőben a mentőszolgálatoknak, műveleti területen a kiürítést végző MedEvac egységeknek alapvető szerepe van. A beteg életkilátásai szempontjából az időfaktor döntő jelentőségű. Békeidőben a beszállítás többnyire a végleges ellátó helyre történik, háborús körülmények között a kiürítés több lépcsőben megy végbe. Igen lényeges, hogy az ön- és kölcsönös segély, illetve az úgynevezett „combat medic” által biztosított ellátás milyen színvonalú és minőségű.

 

 

Első és alapvető lépés a beteg fizikális és műszeres vizsgálata, majd sokktalanítása, alapvető élettani paramétereinek stabilizálása és monitorozása. Szükség szerint lélegeztetés, légúti égés esetén gége- vagy légcsőmetszés végzendő. Folyadékpótlást végzünk, illetve kivérzett betegnél a vérveszteséget mielőbb vérkészítménnyel pótoljuk. A mellkast, hasat és a dobhártyát minden robbanásos sérült esetében kitüntetett figyelemmel kell megvizsgálni. Tüdősérülés mielőbbi diagnosztizálása nem tűr halasztást (mellkasi röntgenfelvétel, CT), melyet szükség szerint mellkasi szívó drainage követ. A primer sérüléskor kialakuló tüdőcontusio a sérülés után néhány óra elteltével ad egyértelmű röntgenképet, így a mellkas röntgenfelvétel megismétlése szükséges. A betegek oxigén adására szorulnak. A mesterséges lélegeztetés túlnyomással a tüdősérülés miatt azonban feszülő PTX és légembolia veszélyét hordozza magában, ezért csupán limitált PIP lélegeztetés lehetséges. Hasi fájdalom és progrediáló hányás esetén a beteg szoros hasi observatiója szükséges.

 

A sérültek sebészi ellátása a Damage Control Surgery elvei szerint történik. Nagyszámú sérült keletkezése esetén harctéri körülmények között a klasszikus elvek szerinti első lépésben történő definitív sebészeti ellátás nem lehetséges. Cél a beteg állapotának mielőbbi stabilizálása, a vérzések megszüntetése a lehető legrövidebb műtéti idő alatt. Amennyiben ez nem történik meg időben, a beteg kihűlése, a kialakuló acidosis és véralvadási zavar olyan élettani változásokat okoz, mely a halálozást 90%-ig megnöveli (hypothermia, acidosis, coagulopathia triásza). Legfőbb szempont a beteg életének megtartása.

 

Damage control surgery alatt azt a gyors élet- és végtagmentő primer sebészi beavatkozást értjük, melynek célja a vérzésforrások azonnali megszüntetése, a fertőzések megelőzése a testüregek (hasüreg) nem feltétlenül történő végleges zárásával és amely intenzív osztályos kezelés során a normál élettani paraméterek helyreállításával egészül ki [26]. Ezt a komplex sokktalanítási folyamatot a beteg állapotának stabilizálása után követi második lépésben az ismételt sebészeti feltárás és definitív ellátás. Így a mortalitás 50% alá csökkenhet. Cél a sérült életének megmentése a normál élettani paraméterek normalizálásával, nem pedig az anatómiai viszonyok azonnali és feltétlen helyreállítása. A damage control első lépésben nem jelenti a végleges ellátást, hanem a multi- és politraumatizációt szenvedett betegek műtéti kezelésének első lépését képezi.

 

 

 

 

Damage control alkalmazandó mindazon sérülteknél, akiknél kombinált hasüregi sérülés (parenchymás szervek, bél), többszörös vérzés, romló haemodinamikai állapot illetve több szervrendszert érintő súlyos sérülés áll fenn. Tömeges sérültellátásban az egy betegre jutó rövid műtéti idő miatt szintén damage control elvek alkalmazandók.

 

A damage control szerinti ellátás a fentiek alapján három elkülönített lépésből áll.

 

A sérült testtáj és a beteg további sorsa szempontjából alapvető fontosságú a roncsolás mértékének megítélése, hiszen egy esetleges septicus szövődmény súlyos testüregi gennyedést, végtag elveszítését eredményezheti, esetleg a sérült életét is veszélyezteti. Mindezen kívül fel kell mérni azt, hogy mely szöveti struktúrák sérültek, melyek a primer ellátás és a rekonstrukció lehetőségei.

 

 

 

A műtét utolsó fázisa a testüreg lehetőség szerinti zárása, megfelelő drainage mellett [90]. A mellüreget a légzés biztosítása érdekében mellkascső felett zárjuk, hasi compartment szindróma gyanúja esetén azonban a hasüreget nyitva kezeljük.

 

 

 

Végtagi érintettség esetén compartement szindróma gyanújakor a fasciotomia azonnal elvégzendő beavatkozás, mely során az érintett testtáj valamennyi izomrekeszének behasítását végezzük.

 

A halasztott sebzárás elveinek maximális betartása szükséges, ellenkező esetben a szeptikus szövődmény kialakulása szinte elkerülhetetlen. A sebzárás 3–10 nap múlva lehetséges, amennyiben gyulladásra vagy sebfertőzésre utaló jelek nincsenek. Ennek során első lépésben ismételt sebkimetszés, sebtisztítás történik. A sebzárás feltétele a végtag jó keringési állapota.

 

 

Szigorúan műtéti körülmények között végzendő beavatkozás, melynek formái a másodlagos (szekunder) varrat vagy egyéb, bőrpótló eljárások: lebenyelforgatás, félvastag bőr átültetése, teljes vastagságú lebenyek.