Major László (szerk.)

A katasztrófa-készenlét, a reagálás és a beavatkozásbiztonság egészségügyi alapjai

SEBÉSZI KEZELÉS

Liquodrainage. Agykamrai drénen keresztül agyvizet bocsájthatunk le az ICP értékétől függően, hogy azt 5-15 Hgmm között tartsuk.

Dekompressziós craniectomia. A fenti módszerekkel kontrollálhatatlan intracranialis nyomásemelkedés, illetve az agyi perfúziós nyomás kritikus érték (60 Hgmm) alá csökkenése esetén válhat szükségessé.

Sebészi technika. A skalp sebeit feltárjuk, a sebeket kitisztítjuk, az idegen anyagokat eltávolítjuk. A fej sebeinél csak minimális sebkimetszésre van szükség. Felhasználva az ellátott lágy részsebet, illetve ezt megnagyobbítva készítünk feltárást, craniectomiát végzünk és az ép duráig preparálunk. A durasérülés széleit tisztázzuk, esetleg rajta segédmetszéseket ejtünk, gondos vérzéscsillapítás után ellátjuk az agy sérüléseit. Itt törekedni kell arra, hogy az idegen anyagokat, a vért, a lacerált agyállományt folyamatos öblítés mellett, szívással maradéktalanul eltávolítsuk, de ép agyszövetet lehetőség szerint ne áldozzunk fel. Ezután zárjuk a durát – szükség esetén duraplasztikát végzünk és a bőrt is zárjuk (szükség esetén plasztikai sebészeti elvek szerint).

Lövési sérülések ellátásában ugyanezt a sémát kell követni, azzal a kiegészítéssel, hogy a lőcsatornát lehetőleg teljes hosszában fel kell tárni és a debridement-t elvégezni, hacsak ez nem jár a neurológiai állapot vállalhatatlan romlásával. A behatolási kapunál nagyobb, a kilépés területén kisebb craniectomiát készítünk. Sebészi mikroszkóp beállítása időveszteséget okoz és a műtéti idő növelésével fokozza a fertőzés rizikóját; az ésszerű kompromisszum ez esetben a sebészi fejlámpa alkalmazása.

A vénás sinusok sérülésének ellátására a sinus sagittalis superior középső és hátsó harmada mentén, illetve ettől distalisan grafttal végzett plasztika jön szóba. Az orrmelléküregek, illetve a mastoid cellulák csontos sérülésekor a sinus mucosáját exstirpáljuk, a csontos üreget zsírral, fascia latával töltjük ki és pericranium- vagy duragrafttal fedjük.

A kamrarendszeren áthatoló sérülések magasabb morbiditása és mortalitása a szövődményes kamravérzéssel, a ventriculitisszel és az agy vitális centrumainak sérülésével függ össze. Az alapos debridementet ilyenkor a plexus choroideus rezekciójával kell kiegészíteni. A vérzéscsillapítás után, a zárás előtt az ICP mérésére szolgáló eszközt (lehetőleg kamradrént) helyezünk el, az epiduralis teret drenáljuk. A csontlebenyt a gyakorlatilag biztos contaminatio miatt nem helyezzük vissza, emiatt a steril fedőkötés nem lehet túl szoros, hogy iatrogen ICP-emelkedést ne okozzon.

Zárt sérülések esetén általában osteoplasticus craniotomiát végzünk. Nagymérvű agyduzzadás esetén alkalmazható dekompresszív zárás nyitva hagyott vagy tehermentesítőleg plasztikázott dura felett nem reponálva a csontlebenyt. Ez értelmet csakis nagy kiterjedésű csontelvétellel nyer, hogy a csontdefectus széleinél a cerebrum ne essen elő, mert ez keringészavart, nekrózist, további agyduzzadást okozhat.

Ha a beteget preoperatíve lélegeztetni kellett, illetve a posztoperatíve mért ICP a 16 Hgmm-t meghaladja, akkor az intubációt és a lélegeztetést fenntartjuk. Szintén tovább adagoljuk a mannitolt, a glicerint, a furosemidet (káliummal); 14 napig intravénásan, majd további 14 napig per os adunk antibiotikumot. Antikonvulzívumot állítunk be. Rögtön a műtét után kontroll kétirányú koponyaröntgen készül az esetlegesen intracranialisan visszamaradt fragmentumok detektálására. Ha az ICP 16 Hgmm alatt marad, kontrasztanyagos koponya-CT-vizsgálat történik a 3. és a 7. napon, majd 3 hétig hetente, hogy az esetleges cerebritis és az agytályog, illetve hydro ce phalus kialakulását időben detektáljuk. Ha a posztoperatív szakban az ICP hiperventilációval és ozmo terápiával uralhatatlanul 16 Hgmm fölé emelkedik, akut koponya-CT indikált, és ha a háttérben sebészileg korrigálandó ok áll, reoperációra van szükség. Ha az ICP-emelkedés oka agyödéma, a mannitol adását folytatjuk, 310 mOsm/l fölött tartva a szérum ozmolalitását.

A fő komplikációk között a fertőzés, a liquorrhoea, az epilepsia, az érsérülés és a hydrocephalus említendő.

A bőrlebeny gennyedése esetén a területet feltárjuk, átöblítjük, újra zárjuk.

Agytályogot operálunk, drenálunk, cerebritis esetén az antibiotikum adását folytatjuk. Különös figyelmet érdemelnek azok az esetek, ahol az idegen anyag behatolási kapuja az arcon, az orbitában vagy a processus mastoideus környékén van, mert itt a fertőzés rizikója nagyobb.

Liquorrhoea esetén emeljük a felsőtestet, ha ez nem elég lumbalis liquordrainage-t kezdünk, ha emellett 10 nap után is perzisztál az agyvízcsorgás, sebészileg zárjuk a forrásként szolgáló duradefectust.

Epilepsia esetén antikonvulzívumra állítjuk be a beteget.

Érsérülés angiográfiás kivizsgálást igényel az esetleges sebészi vagy intervenciós neuroradiológiai korrekció előtt.

A hydrocephalus rendszerint nemreszorptív jellegű, és ventriculoperitonealis shuntölést igényel. Ha a sérülés helye, hegesedés miatt a vízfejűséget agyvízelfolyási akadály okozza, endoszkópos III. kamrai ventriculo-cisternostomia is szóba jön.

A legfontosabb prognosztikus faktor mindenképpen a beteg felvételkor regisztrált neurológiai státusa. Penetráló sérülés esetén a transventricularis vagy több lebenyt érintő szúr- vagy lőcsatorna igen rossz prognózist jelent. A korai halálok zöméért az idegrendszer direkt, kiterjedt, roncsoló sérülése felelős.

Összefoglalóan a sebészi ellátás elvei:

Az intracranialis vérzések evakuációja, vérzéscsillapítás.
A nekrotikus és láthatóan devitalizált agyszövet eltávolítása.
A meglevő roncsolódás meghaladása nélkül eltávolítani az idegen anyagokat, csontot, hajszálakat, bőrt.
Vízmentes durazárás és a seb zárása, később a koponya kontúrjának plasztikai helyreállítása.

A katasztrófa-készenlét, a reagálás és a beavatkozásbiztonság egészségügyi alapjai

Tartalomjegyzék

Kiadó: Semmelweis Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 331 706 8

Orvostudomány Semmelweis Kiadó könyvei

A tankönyv és a kapcsolódó tantárgy Magyarországon, illetve Közép-Európában teljesen új, egyedülálló, reményeink szerint egy újszerű katasztrófa-orvostani oktatás újabb meghatározó lépése. Létjogosultságát és időszerűségét az utóbbi idők katasztrófái is bizonyítják. Jelen tankönyv a tömegeket érintő, különböző okokból létrejövő egészségkárosodás diagnosztikus, terápiás, preventív és szervezési kérdéseit tárgyalja a nagy tapasztalattal és széles látókörrel rendelkező, a hazai egészségügyben ismert és elismert szerzők tollából. Az elmúlt évtizedek katasztrófáinak (nukleáris, vegyi balesetek, „emerging infections”, cunamik stb.) tapasztalatait, elemzéseinek következtetéseit a szerzők gondosan beépítették a klasszikus ismere-tek tárházába. A kritikus infrastruktúra egészségügyi vonatkozásának taglalása, valamint a hazai szakirodalomban először megjelenő beavatkozásbiztonság fogalmának megalapozása, tárgyalása pedig jelentős mérföldkő a téma kutatásában. Külön erénye a könyvnek, hogy valamennyi új elméleti megállapítás és a gyakorlati tapasztalat beillesztésre került egy komplex vezetési rendszerbe, amelyre már nagy szükség volt az egészségügy békeidőszaki és válsághelyzeti irányításában.

Hivatkozás: https://mersz.hu/major-a-katasztrofakeszenlet//

BibTeX EndNote Mendeley Zotero