Válts MeRSZ+ -ra!

MeRSZ online
okoskönyvtár

Több száz tankönyv egy helyen.
Online. Bárhol. Bármikor.

Székács Béla (szerk.)

Geriátria

Az időskor gyógyászata

53.1.1. Rheumatoid arthritis

A rheumatoid arthritis (RA) ismeretlen eredetű, autoimmun patomechanizmusú, szimmetrikus ízületi destructiót okozó krónikus gyulladásos reumatológiai kórkép.
Előfordulás. Prevalenciája 0,2–1,5% között változik, incidenciája környezeti és genetikai faktorok által befolyásolt, százezer lakosra nézve hozzávetőlegesen évi 50 új esettel számolhatunk. Magyarországon az RA-s betegek száma 50 és 100 ezer közé tehető. Jóllehet, gyermek- és időskorban is előfordul, leggyakrabban a negyedik-ötödik évtizedben kezdődik, elsősorban nőkön (férfi:nő arány 1:3). Ez az arány azonban az időskori (60 éves kor felett kezdődő) RA-ban kiegyenlítődik. Ez utóbbi formát sajátságai miatt külön entitásként említik.
Etiopatogenezis. A genetikai prediszpozíció fontos szerepet játszik a betegség kialakulásában. A HLA DRB locus, illetve kisebb mértékben egyes cytokingének polimorfizmusa a betegséggel asszociációt mutat. A HLA DRB1*01, DRB1*04 és DRB1*10 allélok a betegségre hajlamosítanak, s egy bizonyos aminosav-szekvenciával („shared epitope”) rendelkező szubtípusok jelenléte esetén a betegség rosszabb lefolyására számíthatunk.
 
53-1. ábra. A centrális gyulladásos szakasz történései a synovialis membránon rheumatoid arthritisben, az aktivált Th-sejtek szerepe a celluláris és humorális immunválasz megindításában
A külső faktorok közül a vírusok (pl. EBV, parvovírus), baktériumok (pl. enteralis baktériumok, Mycoplasmák) szerepe feltételezett, hormonális faktorok mellett. A dohányzást rizikótényezőnek tartják.
A betegség kórlényege az autoimmun folyamat eredményeként kialakuló B- és Tsejt-, valamint macrophagaktiváció, mely megváltozott cytokinegyensúllyal (elsősorban fokozott interleukin-1 és TNFα termeléssel), kóros sejtadhézióval és migrációval, majd angiogenezissel, végül ízületi destructióval jár (53-1. ábra).
Klinikum. A betegség az esetek legnagyobb részében a kezeket is érintő szimmetrikus polyarthritisszel indul. A kezdet lehet heves, de kialakulhat nagyon lassan is, akár oligo- vagy monarthritis formájában. Az általános tünetek (fáradtság, hőemelkedés, fogyás, rossz közérzet) mellett jellemző a (főként a kéz kisízületeit érintő) reggeli ízületi merevség.
Időskorban gyakoribb az akut kezdet, nagyízületi érintettséggel, sokszor polymyalgia rheumaticaszerű tünetekkel, vállövi és/vagy medenceövi fájdalommal és merevséggel.
 
53-2. ábra . Súlyosan destruált, rheumatoid arthritises kéz végstádiuma
 
A betegség remissziókkal és exacerbációkkal váltakozik, de az ízületek (a kezeléstől és a prognózistól függő sebességgel) lassan tönkremennek, és a következményes lágyrészelváltozásokkal együtt különböző deformitások alakulnak ki (53-2.ábra). A leggyakrabban érintett kézízületeken ulnaris deviáció, interosseus atrophia, az ujjak hattyúnyak- vagy gomblyukdeformitása jön létre, a csuklóízület szalagjainak pusztulása miatt az ulnafej dorsalisan diszlokálódik. A vállban fájdalmas mozgáskorlátozottság alakul ki, a könyökben, térdekben gyakran flexiós kontraktúrát látunk. A poplitealis bursák tágulata Baker-cysta kialakulásához vezet, melynek rupturája mélyvénás thrombosis tüneteit utánozhatja. A csípőérintettség, bár ritkább, rosszabb prognózist jelent, időskori RA-ban gyakrabban látjuk. A láb metatarsophalangealis ízületeinek krónikus gyulladása szubluxációkhoz vezet. Ritkán alakul ki atlantoaxialis szubluxáció, viszont súlyos, akár fatális neurológiai következményekkel járhat. A betegség bármely ízületet érintheti, akár a temporomandibuláris vagy gégeízületeket is, de a háti és lumbális gerinc, valamint a distalis interphalangealis ízületek megkíméltek. A betegségnek extraarticularis manifesztációi is nemritkán láthatók, időskori RA-ban gyakrabban. A főként a feszítő oldalakon előforduló szubkután rheumatoid csomók rossz prognózist jelentenek. Scleritis, episcleritis, szekunder Sjögren-szindróma előfordulhat. A tüdőben pleuritis, bronchiolitis, fibrosis jelentkezhet, utóbbi a gyakran alkalmazott methotrexat-terápia következtében is. Régóta fennálló, magas gyulladásos aktivitás esetén amyloidosis alakulhat ki, mely elsősorban a vesében jelenthet problémát. A kis és közepes erek nekrotizáló vasculitise ritka, de súlyos, végtagi gangraenához vezető extraarticularis manifesztáció. Osteoporosis az alapbetegség és a gyakori tartós kortikoszteroid-kezelés miatt alakul ki. A cardiovascularis szövődmények, melyek közvetlen (pl. coronaria-vasculitis) vagy indirekt következményei az alapbetegségnek, jelentősen rontják a mortalitást. A betegség, az immunszuppresszív kezelés és a tartós szteroidszedés következtében különböző infectiók gyakoribbak és súlyosabbak.
Az RA laboratóriumi jelei az általános gyulladásos tünetek (emelkedett We, CRP) mellett enyhe anaemia, és az esetek kb. 80%-ában rheumafaktor (RF) pozitivitás. A szeronegatív forma ritkább és jobb prognózist jelent, ez a forma időskori RA-ban gyakoribb. Az anti-filaggrin (ciklikus citrullinált peptid) ellenes antitestek jelenléte nagy (90% feletti) specificitást mutat RA-ban, ennek ma már rutin diagnosztikai jelentősége van.
Diagnosztika. A betegség diagnózisa az alábbi 7 tünet közül 4 megléte esetén teljesül, az első négynek legalább hat hétig kell fennállnia (ACR kritériumok):
  • Reggeli ízületi merevség.
  • Három vagy több ízületi régió gyulladása.
  • Kéz ízületeinek gyulladása.
  • Szimmetrikus ízületi érintettség.
  • Rheumatoid csomók jelenléte.
  • Radiológiai elváltozások (juxtaarticularis porosis vagy marginális erosiók)
 
Terápia és prognózis
A betegséget ma még gyógyítani nem tudjuk, a betegek kevesebb, mint 10%-a mutat tartós remissziót (gyógyulást). Korán, azaz a diagnózis felállítása után azonnal elkezdett adekvát (agresszív), ún. betegséget módosító („DMARD” vagy bázisterápiás) kezeléssel az ízületek tönkremenetele lassítható vagy néha megállítható. A bázisterápiás szerek közt elsőként választandó szernek a methotrexatot tartjuk (7,5–25 mg/hét), mely jól tolerálható viszonylag csekélyszámú mellékhatás mellett, a potenciálisan veszélyes hepatotoxicitás és vérképző rendszert károsító hatása miatt azonban rendszeres klinikai és laboratórium ellenőrzés szükséges. Hasonló, de költségesebb készítmény a leflunomid, emellett bázisterápiás szerként használhatjuk a hydroxycholoroquint, sulfasalazint, azathioprint, cyclosporin A-t; nemritkán ezek kombinációja szükséges. Terápiarefrakter esetben, illetve korán igen rossz prognózis esetén nagyon hatékony, de rendkívül drága lehetőség a biológiai terápia (elsősorban TNFα-blokkolók) alkalmazása. A bázisterápia mellett lokális (intraarticularis) vagy szisztémás kortikoszteroid adása is gyakran szükséges, a nemszteroid gyulladásgátlók a tünetek enyhítésében fontosak. Az alapbetegség és tartós szteroidszedés miatt kialakuló osteoporosis kalcium- és D3-vitamin-pótlást vagy akár bisfosfonat kezelést igényel. A sebészi synovectomiát, arthroplasticát, korrekciós és rekonstrukciós műtéteket ma már egyre korábban alkalmazzuk.
Mind az időskori RA-sok, mind a fiatalkorban kezdődött és évtizedek alatt progrediált RA-sok esetén a gyulladásos aktivitás mérséklésének nehézsége, a gyakori kísérőbetegségek, a beszűkült vesefunkció, a betegek mozgáskészségének jelentős csökkenése, a gastrointestinalis vérzésekre és infectiókra való nagyobb hajlam sokszor nehéz feladat elé álítja a kezelőorvost. Az RA-sok várható élettartama 5–10 évvel kevesebb, a fő halálozási ok a cardiovascularis komplikációk és fertőzések. Minden RA-s, főként az idősek kezelése csapatmunkát igényel: a háziorvos, reumatológus, sebész, pszichoterapeuta, fizioterapeuta, maga a beteg és annak családja is bevonandó az éveken-évtizedeken át tartó kezelésbe.
Geriátria

Tartalomjegyzék

Kiadó: Semmelweis Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 331 722 8

OrvostudománySemmelweis Kiadó könyvei

"Az öregkort nem megérni, elviselni, művészet." (Goethe).

„A Geriátria tankönyv jelentős előrelépés időskorú betegeink ellátásának javításában, a megfelelő szakmai felkészülés biztosításában. Ajánlom ezt a munkát valamennyi beteg-ellátó orvoskollégám figyelmébe.” (Dr. Zöllei Magdolna)

Az időskorba való átmenet, az időskor iránti elmélyült szakmai elkötelezettségét számos jelentős nemzetközi érdeklődést kiváltó tudományos közleményén túlmenően vezetőségi tagként a Magyar Menopauza Társaság, majd a Magyar Geriátriai Társaság munkájában való részvétele is jelzi. Már több korábbi szakkönyv tapasztalt írója-szerkesztőjeként 2004-ben új feladatba vágott. Mintegy 30 vezető klinikus-oktatót és több tehetséges fiatal szakembert nyert meg egy korszerű ismeretanyagot és újszerű problémaorientált klinikai megközelítési rendszert is bemutató egyetemi geriátriai tankönyv-kézikönyv 17 szekcióba csoportosított 75 fejezetének megírásához. Kezdeményezése sikeresnek bizonyult, hiszen 2005 eleje már a könyv bemutatását és forgalomba kerülését jelenti. A könyvben megvalósultak az idős beteget gyógyító orvost szakmailag hatékonyan felkészítő és kiszolgáló korszerű szerkesztői elképzelések. Ezt jelzi a könyv egyik nagy tekintélyű lektorának, Tringer László professzor bírálatának indító mondata is: „Végre egy klinikai szempontokat előtérbe helyező geriátriai tárgyú kézikönyv!”

„A Semmelweis Egyetem vezető oktatóinak munkájával a Semmelweis Kiadó gondozásában ismét egy kitűnő könyv születetett. Az időskorúak egészségének eredményes védelme és betegségeik hatékony ellátása társadalmunk egyik igen fontos kihívása a jelenben és jövőben. Ajánlom ezért a korszerű ismeretanyagot, újszerű szemléletet adó Geriátria könyvet mind egyetemünk felsőéves hallgatóinak, mind különböző szakorvosok-nak készülő orvoskollégáink figyelmébe.” (Dr. Kopper László)

„A Geriátria (az időskor gyógyászata) könyv régi hiányt pótol. A kötet korszerű ismere-teket tartalmaz és eligazítást nyújt a mindennapos orvosi gyakorlatban is. Meggyőződés-sel javasolható belgyógyászoknak, geriátriai szakvizsgára készülőknek, családorvosoknak és a geriátria iránt érdeklődő orvostanhallgatóknak.” (Dr. Romics László)

„A Geriátria tankönyv jelentős előrelépés időskorú betegeink ellátásának javításában, a megfelelő szakmai felkészülés biztosításában. Ajánlom ezt a munkát valamennyi beteg-ellátó orvoskollégám figyelmébe.” (Dr. Zöllei Magdolna)

„Bízom, hogy az alapellátásban egyre több családorvos kollégám teszi majd le a geriátria szakvizsgát, amihez végre Székács Béla egyetemi tanár szerkesztésében korszerű segítséget nyújtó egyetemi Geriátria tankönyv is rendelkezésre áll. Olyan teljesértékű könyv, amely nélkülözhetetlen az időskorúakat gyógyító-gondozó háziorvosi munkánkban.” (Dr. Balogh Sándor)

Dr. Székács Béla egyetemi tanár, az MTA doktora, 1967 óta a Semmelweis Egyetem II. Sz. Belgyógyászati Klinikáján dolgozik, melynek az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetbe kihelyezett Geriátriai Tanszéki Csoportját vezeti a geriátriai-belgyógyászati-rehabilitációs osztály élén. Geriáter, belgyógyász, neph-rologus, hypertonologus szakorvos, az Európai Hypertonia Társaság klinikai hypertonia specialistája. Aktív szakmapolitikus, már az 1980-as évek második felében az Országos Belgyógyászati Intézet hypertonia-vese munkabizottságának titkára volt. Az 1990-es évek első felében a Belgyógyászati Szakmai Kollégium tagja, titkára, az egészségügyi finanszírozási reformbizottság tagja, napjainkban a Geriátriai Szakmai Kollégium tagja. Az 1980-as évek második felétől több orvostudományi társaság, így a Magyar Nephrologiai Társaság, majd a Magyar Hypertonia Társaság vezetésében vett részt, az utóbbinak ma is a továbbképzésért, minősítésért felelős alelnöke.

Hivatkozás: https://mersz.hu/szekacs-geriatria//

BibTeXEndNoteMendeleyZotero
Kivonat
fullscreenclose
printsave