Válts MeRSZ+ -ra!

MeRSZ online
okoskönyvtár

Több száz tankönyv egy helyen.
Online. Bárhol. Bármikor.

Székács Béla (szerk.)

Geriátria

Az időskor gyógyászata

68.1.5. Diagnózis

Fizikális vizsgálat
A fizikális vizsgálat által szolgáltatott adatok nagymértékben függnek a kórokozótól, a pneumonia kiterjedésétől, súlyosságától, a szervezet reakciójától és az esetleges szövődmények jelenlététől. A leggyakoribb fizikális eltérések a következők: láz (>38,3 0C) vagy hypothermia (<36 0C), tachypnoe (légzésszám >18/perc), tachycardia vagy bradycardia, centrális cyanosis. A pneumoniás tüdőinfiltrátumnak megfelelően kopogtatható tompulat, gyengült légzési hang, crepitatio (elsősorban a betegség kezdetén és gyógyulásakor, ún. „crepitatio indux et redux”), szörtyzörejek, fokozott pectoralfremitus és bronchophonia, egophonia, pleuralis dörzszörej, zavartság, aluszékonyság. Amennyiben a parapneumoniás pleuralis folyadékgyülem nagy mennyiségű, annak fizikális lelete (belégzéskor csökkent mellkasfélkitérés, tompulat, gyengült légzés, csökkent pectoralfremitus és bronchophonia) elfedheti a pneumonia jeleit.
Az etiológiára a következő gyakoribb fizikális eltérések utalhatnak:
  • Periodontalis betegség, foetor ex ore, bűzös köpet (anaerobok vagy kevert aerob és anaerob fertőzés).
  • Bullosus myringitis (Mycoplasma pneumoniae).
  • Hiányzó köhögési reflex, eszméletlen beteg, epilepsiás görcs, nagyroham utáni állapot, valószínűsíthető macro- vagy microaspiratio (polimikrobás, kevert aerob és anaerob fertőzés).
  • Encephalitis (Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Legionella pneumophila). Cerebellaris ataxia, erythema multiforme, erythema nodosum (Chlamydia pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis).
     
A pneumoniák súlyossága
A pneumoniát szokás enyhe, mérsékelt és súlyos formákra osztani (68-2. táblázat). Az enyhe és a mérsékelt betegség otthon kezelhető, a súlyos betegeket azonban mindenképpen kórházban, esetleg intenzív osztályon kell kezelni!
 
68-2. táblázat. A súlyos pneumoniák jellemzői
Klinikai jelek és tünetek
 
  • Zavartság
  • Légzésszám >30/perc
  • Diastolés vérnyomás <60 Hgmm
  • A systolés vérnyomás <90 Hgmm
  • Újkeletű pitvarfibrillatio
  • Több tüdőlebenyt érintő betegség
 
Laboratóriumi eltérések
 
  • Szérum urea >7 mmol/l
  • Szérumalbumin <35 g/l
  • Oxigénszaturáció (O2sat) <90%
  • Fehérvérsejtszám <4,0 G/l vagy >20 G/l
  • Bacteriaemia
 
Az (idős) életkor és a társbetegségek jelenléte vagy hiánya mellett a pneumoniák kezelési irányelveiben négy alapvető, negatív prognosztikai értékű jellemzőt emelnek ki.
  1. a zavart tudatállapot [a meghatározása szerint a rövidített mentális (MMSE) vizsgálatban elért pontszám 8 vagy kevesebb];
  2. a vér 7 mmol/l-t meghaladó ureakoncentrációja;
  3. a 30/perc fölötti légzésszám; és
  4. a 90 Hgmm-nél kisebb systolés vagy 60 Hgmm-nél kisebb diastolés vérnyomás.
Közülük három kórházon kívül is meghatározható. Általában nem igényelnek kórházi felvételt azok az 50 évesnél fiatalabb betegek, akik nem szenvednek kísérő betegségben, és nincsenek negatív prognosztikus jeleik. A pneumoniás betegek többsége azonban 50 évesnél idősebb, rendszerint krónikus alapbetegséggel. Esetükben be kell érnünk a klinikai állapot megítélésével, amiben a pulzoximéter lehet segítségünkre. A 92%-nál kisebb oxigénszaturáció súlyos betegségre, az oxigénpótlás szükségességére utal. Az irányelvek sürgetik a pulzoximéterek beszerzését az alapellátásban.
 
Differenciáldiagnózis
Az elkülönítő diagnózis során a leggyakrabban a heveny bronchitis, a COPD heveny exacerbatiója, a tüdőembolia, a hörgőrák, a gyógyszer okozta tüdőbetegségek és az idiopathiás interstitialis tüdőbetegségek jönnek szóba.
 
Radiológiai vizsgálatok
Pneumonia gyanúja esetén kétirányú (posteroanterior és oldalirányú) mellkasröntgenfelvételt kell kérnünk. A specifikus (mikrobiológiai) etiológiát illetően a röntgenvizsgálat ritkán ad felvilágosítást, alapvető információt nyújt azonban a folyamat kiterjedéséről és esetleges szövődményeiről. A legtöbb bakteriális pneumonia lokalizált alveolaris infiltrátum formájában mutatható ki, jellemzője továbbá a levegőbronchogram, mely az alveolaris infiltrátumon belül a bronchusok jól kivehető levegősáv-árnyékát jelenti. A pneumococcus-pneumonia klasszikusan lobaris megjelenésű, nem ritka azonban a több lebenyt érintő vagy a kétoldali forma sem. Az interlobaris rések kiszélesedése leggyakrabban a Klebsiella-pneumoniákban figyelhető meg, de más kórokozók esetén, sőt bronchoalveolaris carcinoma esetén is előfordul. A diffúz interstitialis és alveolaris infiltrátum a vírusetiológia mellett szól (cytomegalovírus, influenza vagy respiratoricus syncytial vírus), de Legionella pneumophila vagy Gramnegatív bélbaktériumok esetén is jellemző lehet, bakteriális eredet esetén különösen neutropeniás betegekben. A diffúz pulmonalis infiltrátumok néha elkülöníthetetlenek az egyéb eredetű felnőttkori respiratoricus distress szindrómától. Diffúz alveolaris és interstitialis infiltratumot figyelhetünk meg Pneumocystis carinii pneumoniában is, ez a kórokozó azonban szinte kizárólag immunszupprimált betegekben vagy AIDS-ben okoz diagnosztikus problémát. Az üregképződés (cavitatio) necrotizáló fertőzésre vagy tályogképződésre utal (Staphylococcus aureus, anaerob infectiók, Mycobacterium tuberculosis, egyes gombák, pl. neutropeniás betegekben az Aspergillus fajok).
A mellkasröntgenkép fontos információt ad a pneumonia potenciális szövődményeiről. A pleuralis folyadékgyülem a lateralis sinusokban könnyen kimutatható, legjobban azonban oldalfekvésben készült p-a képen figyelhető meg. Ha a pleuralis folyadék vastagsága a 10 mm-t meghaladja, vagy letokolt folyadékgyülemet észlelünk, punctiójuk mihamarabb elvégzendő az empyema diagnózisára, mely esetenként tartós drainálást igényel, és célszerűen mellkassebészeti osztályon kezelendő. A mediastinalis és hilusi nyirokcsomók megnagyobbodása heveny bakteriális pneumonia esetén ritka, inkább gombás vagy tuberculoticus eredetre utal, vagy metastaticus tüdőrák gyanúját keltheti. Ha a röntgenkép segmentalis vagy lobaris atelectasiát igazol, obstructiós (postobstructiv) pneumonia lehetősége vetődik fel. Az atelectasiával szövődő pneumoniák oka többnyire intrabronchialis daganat vagy aspirált idegentest, ritkán broncholithiasis is lehet. Differenciáldiagnosztikai kérdések eldöntésére vagy a hagyományos mellkas-röntgenvizsgálat által nehezen differenciálható területek célzott vizsgálatára a mellkas CT-vizsgálata alkalmas.
 
Laboratóriumi vizsgálatok
Általános laboratóriumi vizsgálatok. Minden esetben szükséges a vérkép, a vérsejtsüllyedés, a vérgázanalízis és a parapneumoniás mellűri folyadék (pH, összfehérje, cukor, LDH, sejtszám és mikroszkópos vizsgálat) laboratóriumi vizsgálata, esetenként a CRP és a prokalcitonin-meghatározás. Az esetleges alapbetegségek felismerésében, az elkülönítő diagnózisban és esetenként a specifikus etiológia irányában a vércukor, a veseés májfunckió, valamint a szérumnátrium-koncentráció (pl. hyponatraemia jellemző legionellosisban és egyes tüdőtumorokban, lásd paraneoplasiás szindróma) segíthet.
Mikrobiológiai vizsgálatok
A pneumonia etiológiájának meghatározására alkalmas mikrobiológiai vizsgálatok a hemokultúra, a köpet általános bakteriológiai (és mikológiai) festése és tenyésztése, a parapneumoniás folyadék festése és tenyésztése, valamint atípusos pneumonia gyanúja esetén a szerológiai vizsgálat (savópárok vizsgálata).
A köpet Gram-festése (Hans Christian Gram, 1878) hasznos lehet, ha egy kórokozó dominanciáját mutatja ki nagyszámú neutrofil granulocyta jelenlétében. Kevés granulocyta és sok epithelsejt oropharyngealis váladékra utal, így nem értékelhető. A megfelelő – a mély légutakból származó – köpet kritériuma, hogy a mikroszkópos vizsgálat során benne látóterenként kevesebb mint 10 laphámsejtet és több mint 25 granulocytát lássunk. A bronchoalveolaris mosófolyadék értékelését általában ugyancsak a mintához keveredett oropharyngealis és felső légúti mikrobák teszik nehézkessé.
A diagnózist soha nem szabad csupán a köpet vizsgálatára alapozni, mert köpetvizsgálat alapján nem tehetünk különbséget az oropharyngealis kolonizáció és a valódi kórokozók között. Az expectorált köpet kiválóan alkalmas a Mycobacterium tuberculosis tenyésztésére, de speciális festésekkel is vizsgálható, pl. a Mycobacterium tuberculosis (Ziehl–Nielsen-festés), az endémiás gombák, pl. a Histoplasma, a Blastomyces és a Coccidioides (kálium-hidroxidos preparátumok), a Pneumocystis carinii (metenamin ezüst vagy fluoreszcens antitest-festés) és a Legionella fajok (direkt fluoreszcens antitest-festés) esetében.
A transtrachealis aspiratio (a membrana cricothyreoidea percutan punctiója útján, az alsó légutakba juttatott kanülön keresztül), a transthoracalis aspiratio és a fiberoscopos bronchoscopia során védett kefével vagy hörgőmosással (bronchoalveolaris lavage, BAL) végzett mintavétel a mikrobiológiai vizsgálathoz általában megfelelő mintát biztosít, de ezeket a vizsgálatokat időskorúakban ritkán végzik rutinszerűen. A flexibilis bronchoscopia az első számú diagnosztikus eszköz, a vizsgálat nem kielégítően gyógyuló, a terápia mellett romló vagy nagy rizikójú betegekben (immunkárosodottak; endobronchialis obstructio gyanúja, tüdőtályog,) esetén mindig elvégzendő.
A pneumoniák több mint felében az intenzív mikrobiológiai kivizsgálás ellenére is kérdéses marad a kórokozó, a betegek többsége viszont empirikus alapon is jól gyógyítható. Nem csoda tehát, ha viták övezik a pneumoniás betegek intenzív mikrobiológiai kivizsgálását, és sokan csak a súlyos, a szövődményes, illetve az elsőként választott antibiotikus gyógyszerkombinációra nem reagáló (rezisztens) betegek vizsgálatát tartják szükségesnek.
Szokatlan vagy gyógyszerrezisztens patogének gyanúja esetén köpettenyésztésre még az antibiotikus kezelés megkezdése előtt anyagot kell küldenünk. Ha megkapjuk a tenyésztés és a kimutatott kórokozó antibiotikum-rezisztenciájának eredményét, azt össze kell vetnünk addigi terápiás ténykedésünkkel és a klinikai kép változásával, és így kell meghoznunk további terápiás döntésünket, azaz, hogy folytatjuk-e a megkezdett terápiát, vagy antibiotikumot váltunk. A kapott eredmények epidemiológiai szempontból és a változó antibiotikum-rezisztencia észlelésére is fontosak.
Pozitivitás esetén az egyébként steril testfolyadékok (vér, pleurapunktátum, liquor) vizsgálati eredménye nagy segítséget nyújt. A bakteriális pneumoniák mintegy negyedében bacteriaemia mutatható ki, ezért a súlyos betegek vizsgálata során az antibiotikum alkalmazása előtti vérvétel hemokultúrára nem mellőzhető. Nagyobb mellűri folyadékok esetén thoracocentesis szükséges. Liquorvizsgálat meningealis irritáció vagy más neurológiai eltérések esetén szükséges.
 
Szerológiai és immunológiai vizsgálatok
A kórokozók elleni antitestválaszt elsősorban a nehezen tenyészthető atípusos patogének és egyes vírusok okozta pneumoniák diagnózisára használjuk.
Közismert, hogy az IgM (és IgA) válasz friss, míg az IgG lezajlott fertőzésre utal. A gyakorlatban plazmapárokat értékelünk kéthetes időközben; a négyszeres titeremelkedés diagnosztikus. Esetenként az első minta nagy specifikus antitesttitere ömagában is diagnosztikus lehet. A szerológiai vizsgálat hátránya, hogy eredménye nem azonnali, így a gyors terápiás döntésekhez nem használható, eredménye inkább retrospektív.
A speciális immunológiai módszereken alapuló vizsgálatok [immunfluoreszcencia, ELISA, antigénkimutatás, polimeráz-láncreakció (PCR), DNS hibridizáció] specifikus kórokozó (pl. legionellosis, gombák) alapos klinikai gyanúja esetén végzendők, rutinszerű alkalmazásuk azonban általában fölösleges. Immunológiai vizsgálatokra a bronchusmosó folyadék is alkalmas.
Geriátria

Tartalomjegyzék

Kiadó: Semmelweis Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 331 722 8

OrvostudománySemmelweis Kiadó könyvei

"Az öregkort nem megérni, elviselni, művészet." (Goethe).

„A Geriátria tankönyv jelentős előrelépés időskorú betegeink ellátásának javításában, a megfelelő szakmai felkészülés biztosításában. Ajánlom ezt a munkát valamennyi beteg-ellátó orvoskollégám figyelmébe.” (Dr. Zöllei Magdolna)

Az időskorba való átmenet, az időskor iránti elmélyült szakmai elkötelezettségét számos jelentős nemzetközi érdeklődést kiváltó tudományos közleményén túlmenően vezetőségi tagként a Magyar Menopauza Társaság, majd a Magyar Geriátriai Társaság munkájában való részvétele is jelzi. Már több korábbi szakkönyv tapasztalt írója-szerkesztőjeként 2004-ben új feladatba vágott. Mintegy 30 vezető klinikus-oktatót és több tehetséges fiatal szakembert nyert meg egy korszerű ismeretanyagot és újszerű problémaorientált klinikai megközelítési rendszert is bemutató egyetemi geriátriai tankönyv-kézikönyv 17 szekcióba csoportosított 75 fejezetének megírásához. Kezdeményezése sikeresnek bizonyult, hiszen 2005 eleje már a könyv bemutatását és forgalomba kerülését jelenti. A könyvben megvalósultak az idős beteget gyógyító orvost szakmailag hatékonyan felkészítő és kiszolgáló korszerű szerkesztői elképzelések. Ezt jelzi a könyv egyik nagy tekintélyű lektorának, Tringer László professzor bírálatának indító mondata is: „Végre egy klinikai szempontokat előtérbe helyező geriátriai tárgyú kézikönyv!”

„A Semmelweis Egyetem vezető oktatóinak munkájával a Semmelweis Kiadó gondozásában ismét egy kitűnő könyv születetett. Az időskorúak egészségének eredményes védelme és betegségeik hatékony ellátása társadalmunk egyik igen fontos kihívása a jelenben és jövőben. Ajánlom ezért a korszerű ismeretanyagot, újszerű szemléletet adó Geriátria könyvet mind egyetemünk felsőéves hallgatóinak, mind különböző szakorvosok-nak készülő orvoskollégáink figyelmébe.” (Dr. Kopper László)

„A Geriátria (az időskor gyógyászata) könyv régi hiányt pótol. A kötet korszerű ismere-teket tartalmaz és eligazítást nyújt a mindennapos orvosi gyakorlatban is. Meggyőződés-sel javasolható belgyógyászoknak, geriátriai szakvizsgára készülőknek, családorvosoknak és a geriátria iránt érdeklődő orvostanhallgatóknak.” (Dr. Romics László)

„A Geriátria tankönyv jelentős előrelépés időskorú betegeink ellátásának javításában, a megfelelő szakmai felkészülés biztosításában. Ajánlom ezt a munkát valamennyi beteg-ellátó orvoskollégám figyelmébe.” (Dr. Zöllei Magdolna)

„Bízom, hogy az alapellátásban egyre több családorvos kollégám teszi majd le a geriátria szakvizsgát, amihez végre Székács Béla egyetemi tanár szerkesztésében korszerű segítséget nyújtó egyetemi Geriátria tankönyv is rendelkezésre áll. Olyan teljesértékű könyv, amely nélkülözhetetlen az időskorúakat gyógyító-gondozó háziorvosi munkánkban.” (Dr. Balogh Sándor)

Dr. Székács Béla egyetemi tanár, az MTA doktora, 1967 óta a Semmelweis Egyetem II. Sz. Belgyógyászati Klinikáján dolgozik, melynek az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetbe kihelyezett Geriátriai Tanszéki Csoportját vezeti a geriátriai-belgyógyászati-rehabilitációs osztály élén. Geriáter, belgyógyász, neph-rologus, hypertonologus szakorvos, az Európai Hypertonia Társaság klinikai hypertonia specialistája. Aktív szakmapolitikus, már az 1980-as évek második felében az Országos Belgyógyászati Intézet hypertonia-vese munkabizottságának titkára volt. Az 1990-es évek első felében a Belgyógyászati Szakmai Kollégium tagja, titkára, az egészségügyi finanszírozási reformbizottság tagja, napjainkban a Geriátriai Szakmai Kollégium tagja. Az 1980-as évek második felétől több orvostudományi társaság, így a Magyar Nephrologiai Társaság, majd a Magyar Hypertonia Társaság vezetésében vett részt, az utóbbinak ma is a továbbképzésért, minősítésért felelős alelnöke.

Hivatkozás: https://mersz.hu/szekacs-geriatria//

BibTeXEndNoteMendeleyZotero
Kivonat
fullscreenclose
printsave