Székács Béla (szerk.)

Geriátria

Az időskor gyógyászata

68.1.6. Az időskori pneumonia kezelése

A kezelés az antimikrobás kezelés mellett, a légzés támogatását – szükség esetén akár gépi lélegeztetést –, a szupportív és tüneti kezelés egyéb formáit, valamint az empyema vagy az esetenként jelentős mennyiségű parapneumoniás mellűri folyadékgyülem eltávolítását foglalja magába.

Mivel a kórokozók kimutatására legkevesebb 48 órán át várnunk kell és az eredmény az esetek legalább felében még ekkor sem informatív, empirikus terápiát kell alkalmaznunk a leggyakoribb kórokozók ellen. Azok az idős pneumoniás betegek, akik kórházi felvételük után 4 órán belül effektív antibiotikus kezelésben részesülnek, hamarabb gyógyulnak és halálozási arányuk is csökken. Az iniciális empirikus terápia a vélelmezett (leggyakrabban előforduló) kórokozók ellen irányul, ezért az antibiotikumokat aszerint kell kiválasztatnunk, hogy a beteg a betegségét közösségben, kórházban vagy intenzív osztályon szerezte, emellett figyelembe kell vennünk a betegség súlyosságát és a kisérő (az egyes kórokozókra hajlamosító) betegségeket is. A terápia a mikrobiológiai (tenyésztési) eredmény és az antibiogram (a kórokozó antibiotikum-érzékenysége) alapján később módosítható.

A közösségben szerzett pneumoniák kezelésére némi fenntartással máig is követhető az a közel 30 éves ajánlás, mely szerint a leggyakoribb kórokozók ellen hatékony az ampicillin + erythromycin kombináció.

Az empirikus terápia mai megítélésében is hasonló elveket követünk, azaz az alkalmazott terápia legyen aktív a Gram-pozitív, Gram-negatív, anaerob és atípusos kórokozók ellen.

A közösségben szerzett időskori pneumonia terápiája

A közösségben szerzett időskori pneumoniák empirikus kezelésére béta-laktamáz-stabil aminopenicillin vagy 2-3. generációs cefalosporin alkalmazható, általában makrolid antibiotikummal kombinálva. A harmadik generációs („légúti”) fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin) monoterápiában is adhatók (68-3. táblázat).

68-3. táblázat. Közösségben szerzett időskori pneumonia empirikus terápiája

Per os kezelés:

cefuroxim (2x500 mg tabl. Zinnat)
amoxicillin/klavulánsav (3x625 mg tabl. Augmentin)
ampicillin/sulbactam (3x375– 2x750 mg tabl. Unasyn)
levofloxacin (1x500 mg tabl. Tavanic)
moxifloxacin (1x 500 mg tabl. Avelox)

Parenteralis kezelés:

cefuroxim (3x1,5 g Zinacef iv.),
cefamandol (4x1 g Mandokef iv.) ,
amoxicillin/klavulánsav (3x1,2 g Augmentin iv.),
ampicillin/sulbactam (3x1,5 g Unasyniv),
levofloxacin (1x500 mg Tavanic iv.),
moxifloxacin (1x500 mg Avelox iv.)

Makrolidok szükség esetén:

spiramicin (3x1,5-3 ME tabl. Rovamycin),
roxithromycin (2x300 mg tabl. Rulid),
josamycin (2x1 g tabl. Wilprafen),
clarithromycin (2x500 mg tabl. Klacid, 2x500 mg Klacid iv.),
azithromycin (1x500 mg kapsz. Sumamed)
diritromycin (1x500 mg tabl. Dynabac)

A betegek enyhe megbetegedésben gyakran per os is jól kezelhetők, lehetőleg azonban törekedjünk a szekvenciális terápiára: a kezdeti parenteralis kezelést a javulás észlelése után mielőbb váltsuk oralisra, mert az semmivel sem kevésbé hatásos, a betegnek és a személyzetnek viszont kényelmesebb, a kórháznak pedig sokkal olcsóbb.

Az új légúti kinolonok (Tavanic, Avelox) alkalmazását – kiemelkedően jó pneumococcus elleni aktivitásukat figyelembe véve – többen csak a pneumococcus-pneumonia kezelésére ajánlják, tartalék antibiotikumként, a rezisztencia késleltetésére.

Az egyes makrolidszármazékok között a Streptococcus pneumoniae, a Chlamydia pneumoniae és a Mycoplasma pneumoniae esetében nincs klinikailag is számottevő aktivitásbeli különbség. Legionellosisban adjunk 2-szer 500 mg clarythromycint (Klacid) iv., javulás esetén per os folytathatjuk a terápiát. Alternatívaként a levofloxaxin (Tavanic) vagy a moxifloxacin (Avelox) jön számításba. Súlyos esetben a kezelést egészítsük ki rifampicinnel. A terápia időtartama 14–21 nap. Kevésbé súlyos esetekben szájon át gyógyszerelhető betegnek levofloxacin vagy moxifloxacin adható kezdettől fogva.

Megjegyezzük, hogy a múltban kiterjedten alkalmazott tetraciklinek (illetve a Doxycyclin) a pneumoniák kezelésében elsőként választandó szerként nem jönnek szóba, kellő indokkal azonban (pl. makrolid-intolerancia) esetenként adhatók.

Az anaerob pneumonia kezelése

Az anaerob pneumoniák (eszméletlen betegek, nyelési problémák, oesophagusbetegségek, aspiratio, alkoholizmus, alkoholabúzus) kezelésére a 68-4. táblázat gyógyszereit alkalmazzuk. A szekvenciális terápia ezekben az esetekben is ajánlott!

68-4. táblázat. Anaerob pneumonia kezelése

Per os kezelés:

amoxicillin/klavulánsav (3x625 mg tabl. Augmentin)
ampicillin/sulbactam (3x375– 2x750 mg tabl. Unasyn)
clindamycin (3x300 mg kapsz. Dalacin C)

Parenteralis kezelés:

amoxicillin/klavulánsav (3x1,2 g Augmentin iv.)
ampicillin/sulbactam (3x1,5 g Unasyn iv.)
clindamycin (3x600 mg Dalacin C iv.)

A közösségben szerzett súlyos pneumonia kezelése

Ha a beteg súlyos tüdőgyulladással intenzív osztályi kezelésre szorul, kizárólag parenteralis antibiotikus terápia jöhet szóba, a feltételezett kórokozók alapján többnyire kezdettől kombinációban. Az alkalmazott antibiotikumokat a 68-5. táblázat mutatja.

68-5. táblázat. közösségben szerzett súlyos pneumonia kezelése

ceftriaxon (Rocephin)
cefotaxim (Claforan)
clarythromicin (Klacid)
rifampicin (Tubocin, Rifamed, Rifazin)

A kórházban szerzett időskori pneumonia terápiája

Nem intenzív osztályon szerzett nosocomialis pneumoniák esetében a kórházi felvételtől számított 3–5. napon belül jelentkező pneumoniák esetében a terápiát úgy indítjuk, mint a területen szerzett pneumoniák esetében. A kórházi felvételtől számított 3–5. napon túl jelentkezők esetében a Gram-negatív kórokozók ellen hatékony terápiát kezdünk (68-6. táblázat).

68-6. táblázat. Kórházban szerzett időskori pneumonia terápiája

Per os kezelés:

amoxicillin/kavulánsav (Augmentin)
ampicillin/sulbactam (Unasyn)

Parenteralis kezelés:

ceftriaxon (Rocephin)
cefotaxim (Claforan)

Intenzív osztályon szerzett nosocomialis pneumoniák esetében a potenciális kórokozók között a polirezisztens Staphylococcus aureus, a Legionella, a Gram-negatív baktériumok, köztük a Pseudomonas aeruginosát vagy az Acinetobacter baumaniit is figyelembe kell vennünk. Ezekben az esetekben kizárólag parenteralis kezelés jöhet szóba (68-7. táblázat).

68-7. táblázat. Intenzív osztályon szerzett nosocomialis pneumoniák kezelése

Parenteralis kezelés:

imipenem/cilastatin (3x1 g Tienam iv.)
meropenem (3x1 g Meronem iv.)
ciprofloxacin (2–3x400 mg Ciprobay iv.)
ceftazidim (2–3x2 g Fortum iv.)
piperacillin + tazobactam (3x4,5 g Tazocin iv.)
levofloxacin (1x500–1000 mg Tavanic iv.)
moxifloxacin (1x500–1000 mg Avelox)

Kombinációban („plusz/mínusz”) adhatók:

netilmicin (1x7,5 mg/tskg/24 h Netromycin)
amikacin (1x15 mg/tskg/24 h Amikin)

Legionella-fertőzés gyanúja esetén kiegészítésül:

macrolid (2x500 mg Klacid iv.)
levofloxacin vagy moxifloxacin monoterápiában is elfogadható

Staphylococcus aureus fertőzés esetén:

anti-staphylococcus penicillin és rifampicin

Meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus esetén:

vankomicin (2x1 g Vancocin iv.)

Az immunhiányos betegek pneumoniájának kezelése

Az immunhiányos betegek pneumoniájának kezelése speciális jártasságot igényel. A terápiában a kórházi Gram-negatív (ceftazidim, imipenem/cilastatin, meropenem +/netilmicin, amikacin) és a Gram-pozitív baktériumok (elsősorban a S. aureus és epidermidis) ellen ható készítmények (vankomicin (2 1 g Vancocin iv.), teicoplanin (1-2x400 mg Targocid iv.) adandók. Pulmonalis mikotikus infectio (candidiasis, aspergillosis) esetén amphotericin B (Fungizone), liposzomális amphotericin B vagy D-fend alkalmazható.

A potenciálisan nefrotoxikus gyógyszerek (aminoglikozidok, vancomycin, amphotericin B) a szérumkoncentráció és a vesefunkció szoros monitorozását igénylik és lehetőség szerint mellőzendők; csak akkor adjuk őket, ha más szerrel hatásuk nem pótolható. Mindegyik antibiotikum szempontjából fontos metabolizmusuk, illetve eliminációjuk alapvető ismerete, mert pl. a vese- vagy a májfunkció súlyos zavara esetén dózisredukció válhat szükségessé. Időskorban a széles spektrumú béta-laktámok vagy a clindamycin okozta (antibiotikum-asszociált) hasmenés vagy colitis kockázata megnövekszik (dysbacteriosis, pseudomembranosus colitis), ezirányban a fokozott éberség indokolt. Az antibiotikumok más gyógyszerekkel interakcióba léphetnek, ezért pl. az antibiotikum mellett egyúttal Syncumart is szedő betegekben a protrombinidő gyakori kontrollja szükséges.

Tüneti kezelés

Nem elegendő a kórokozók elleni küzdelem, a pneumonia okozta panaszokat is kezelnünk kell, amelynek a legyengült időskori szervezet esetében különös jelentősége van. Lázcsillapításra paracetamol, novamidazophen vagy aspirin adható. Exsiccosis esetén parenteralis folyadék- és elektrolitpótlás válhat szükségessé. Az idősek cardialis tartalékkapacitása csökkent, ezért a parenteralis folyadékterápiát vagy bármely indikációval ozmotikus terápiát (glükóz, mannitol) a „túltöltés” és a cardialis decompensatio veszélye miatt csak óvatossággal folytathatunk. Hypoxaemia esetén oxigénterápia, esetenként gépi lélegeztetés is szóba jön. A betegeknek javasoljuk, hogy maradjanak ágyban, amíg lázasak és teljes gyógyulásukig pihenjenek. A folyadékfogyasztás legyen több mint szokványosan. A köhögéscsillapítás csak módjával történjen, hogy ne akadályozza a hörgők öntisztulását. A nyugtató- és altatószerek felületessé teszik a légzést, gátolják a köhögési reflexet, ezért alkalmazásukat lehetőleg kerüljük. Szükség esetén köptetők adhatók.

Idősek pneumoniái ellátásában gyakran nagy segítséget nyújtanak a fizioterápiás módszerek és a lehetőleg képzett szakember irányításával végzett aktív légzőtorna. Mivel a köhögési reflex renyhült, a mechanikus és aktív fizikális módszerek segítenek a köpet eltávolításában, megakadályozva a mucusimpactatiót és a következményes atelectasiát, egyben javítják az oxigenizációt is.

Alternatív terápia

A pneumonia antibiotikus kezelése mellett régóta használatosak különböző komplementer gyógymódok, melyek kiegészíthetik a kezelést és segíthetnek a betegség visszatérésének megelőzésében. Az egészséges immunválasz erősítése és megőrzése fontos. Ebben segíthet az „egészséges életmód”, a stressz lehető kerülése, az elegendő pihenés és az „egészséges étrend”. A lázas betegeknek ágynyugalmat rendeljünk. Egyes orvosok úgy vélik, hogy a nyáktermelést fokozó étrend (a gluténban gazdag pékáruk, illetve egyéb gabonaételek, a tojás és a cukor) fokozza a pangást a tüdőben, ezáltal nehezíti a pneumonia gyógyulását. Ezeknek az ételeknek a kerülése, helyettük elsősorban friss zöldségek, gyümölcsök fogyasztása ajánlott. A megfelelő antitestképzéshez megfelelő mennyiségű fehérje bevitele szükséges. (Talán ezért volt régen divatos diétás kezelés légúti fertőzésekben a csirkehús- vagy a zöldségleves.) Egyes gyógynövények (pl. az echinacea) az immunrendszer erősítőiként ismertek, elsősorban a vírusfertőzések (pl. influenza) megelőzésére használják egyelőre kérdéses eredménnyel. A hagyományos gyógyteák (hársvirág, kamilla, kakukkfű, bodza stb., illetve ezek keverékei) hasznos kiegészítői lehetnek a kezelésnek és a megfelelő folyadékpótlást is nagyban segítik. A hidroterápia, az akupunktúra és a homeopátia lerövidíthetik a rekonvaleszcens időszakot és a betegség után gyorsíthatják a mihamarabbi megerősödést.

Tartalomjegyzék

Kiadó: Semmelweis Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 331 722 8

Orvostudomány Semmelweis Kiadó könyvei

"Az öregkort nem megérni, elviselni, művészet." (Goethe).

„A Geriátria tankönyv jelentős előrelépés időskorú betegeink ellátásának javításában, a megfelelő szakmai felkészülés biztosításában. Ajánlom ezt a munkát valamennyi beteg-ellátó orvoskollégám figyelmébe.” (Dr. Zöllei Magdolna)

Az időskorba való átmenet, az időskor iránti elmélyült szakmai elkötelezettségét számos jelentős nemzetközi érdeklődést kiváltó tudományos közleményén túlmenően vezetőségi tagként a Magyar Menopauza Társaság, majd a Magyar Geriátriai Társaság munkájában való részvétele is jelzi. Már több korábbi szakkönyv tapasztalt írója-szerkesztőjeként 2004-ben új feladatba vágott. Mintegy 30 vezető klinikus-oktatót és több tehetséges fiatal szakembert nyert meg egy korszerű ismeretanyagot és újszerű problémaorientált klinikai megközelítési rendszert is bemutató egyetemi geriátriai tankönyv-kézikönyv 17 szekcióba csoportosított 75 fejezetének megírásához. Kezdeményezése sikeresnek bizonyult, hiszen 2005 eleje már a könyv bemutatását és forgalomba kerülését jelenti. A könyvben megvalósultak az idős beteget gyógyító orvost szakmailag hatékonyan felkészítő és kiszolgáló korszerű szerkesztői elképzelések. Ezt jelzi a könyv egyik nagy tekintélyű lektorának, Tringer László professzor bírálatának indító mondata is: „Végre egy klinikai szempontokat előtérbe helyező geriátriai tárgyú kézikönyv!”

„A Semmelweis Egyetem vezető oktatóinak munkájával a Semmelweis Kiadó gondozásában ismét egy kitűnő könyv születetett. Az időskorúak egészségének eredményes védelme és betegségeik hatékony ellátása társadalmunk egyik igen fontos kihívása a jelenben és jövőben. Ajánlom ezért a korszerű ismeretanyagot, újszerű szemléletet adó Geriátria könyvet mind egyetemünk felsőéves hallgatóinak, mind különböző szakorvosok-nak készülő orvoskollégáink figyelmébe.” (Dr. Kopper László)

„A Geriátria (az időskor gyógyászata) könyv régi hiányt pótol. A kötet korszerű ismere-teket tartalmaz és eligazítást nyújt a mindennapos orvosi gyakorlatban is. Meggyőződés-sel javasolható belgyógyászoknak, geriátriai szakvizsgára készülőknek, családorvosoknak és a geriátria iránt érdeklődő orvostanhallgatóknak.” (Dr. Romics László)

„Bízom, hogy az alapellátásban egyre több családorvos kollégám teszi majd le a geriátria szakvizsgát, amihez végre Székács Béla egyetemi tanár szerkesztésében korszerű segítséget nyújtó egyetemi Geriátria tankönyv is rendelkezésre áll. Olyan teljesértékű könyv, amely nélkülözhetetlen az időskorúakat gyógyító-gondozó háziorvosi munkánkban.” (Dr. Balogh Sándor)

Dr. Székács Béla egyetemi tanár, az MTA doktora, 1967 óta a Semmelweis Egyetem II. Sz. Belgyógyászati Klinikáján dolgozik, melynek az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetbe kihelyezett Geriátriai Tanszéki Csoportját vezeti a geriátriai-belgyógyászati-rehabilitációs osztály élén. Geriáter, belgyógyász, neph-rologus, hypertonologus szakorvos, az Európai Hypertonia Társaság klinikai hypertonia specialistája. Aktív szakmapolitikus, már az 1980-as évek második felében az Országos Belgyógyászati Intézet hypertonia-vese munkabizottságának titkára volt. Az 1990-es évek első felében a Belgyógyászati Szakmai Kollégium tagja, titkára, az egészségügyi finanszírozási reformbizottság tagja, napjainkban a Geriátriai Szakmai Kollégium tagja. Az 1980-as évek második felétől több orvostudományi társaság, így a Magyar Nephrologiai Társaság, majd a Magyar Hypertonia Társaság vezetésében vett részt, az utóbbinak ma is a továbbképzésért, minősítésért felelős alelnöke.

Hivatkozás: https://mersz.hu/szekacs-geriatria//

BibTeX EndNote Mendeley Zotero