Székács Béla (szerk.)

Geriátria

Az időskor gyógyászata

24. Atherosclerosis

dr. Császár Albert

Összefoglalás

Az öregedéssel kapcsolatos elváltozások egyik fő manifesztációs helye az érterület.
Az atherosclerosis elmélet számos pontján fellelhetők azok a közös vonalak, amelyek az öregedés elméletekben kulcspoziciót kaptak.
Az összetett kóroki hatások következtében az endothel sérülése, funkciójának megváltozása az elsődleges, ezután alakul ki a gyulladásos folyamat.
A létrejövő endothelsérülés enyhe esetekben csak az endothel deszkvamálódását (plaqueerózió) jelenti, amely még csak csekély protrombotikus felszínt eredményez.
Súlyosabb esetben ruptura jön létre és ekkor jelentős tömegű protrombotikus subendothelialis kollagén, szöveti faktor (TF) és von Willebrand-faktor kerül a keringésbe, amely koagulációt és thrombosist okoz.
A ruptura és a kapcsolt thrombosis elsősorban a „lágy” plaque-ok esetében szokott bekövetkezni, amely többségében még nem okoz jelentősebb szűkületet.

Az öregedéssel kapcsolatos elváltozások egyik fő manifesztációs helye az érterület. Nyilvánvaló, hogy ennek össze kell függenie az atherosclerosis folyamatával, azonban a több évtizedes kutatások során is döntően teóriákra vagyunk kénytelenek hagyatkozni. E fejezetnek nem célja az öregedési elméletek ismertetése, azonban nyilvánvaló, hogy az öregedés elsődlegesen a struktúra és ezáltal a funkció fenntartásának gyengülését jelenti, egyszersmind a sérülékenység felerősödését is jelenti. A későbbiekben ismertetendő általános atherosclerosis elmélet számos pontján fellelhetők azok a közös vonalak, amelyek az öregedés elméletekben kulcspozíciót kaptak, így az öregedéssel kapcsolatos folyamatok több ponton is elősegítik az atherosclerosis előrehaladását. Ezek közül is az oxidatív károsodás teóriáját érdemes kiemelni, amely a reaktív szabad gyök termelődés előtérbe kerülését jelenti, és természetszerűleg kedvez az oxLDL képződésének. A glikált proteinek kialakulása pedig a diabetesszel kapcsolatos progresszív atherosclerosist és az öregedést is magyarázzák. Külön témakör a genomiális instabilitás megjelenése, amely többek között az apostosis folyamatát segítheti elő. Nem vitás, hogy a csökkent fehérjeszintézis és „turnover” is a védekezési folyamatokat, illetve konkrétan az érfalban a kötőszöveti matrix megfogyatkozását foglalja magában.

Teoretikusan a reparatív folyamatok kapacitásának gyengülése fontos pontja lehet az öregedésnek. Így az endothelsejtek és az öregedő sejtek telomerrövidülése egy bizonyos kapacitás véges voltát jelezheti. Hasonlóképpen az endothelialis keringő őssejtek számának életkorral történő csökkenése is a reparációlimitált voltát mutatja.

Az öregedés és az érelmeszesedés legvalószínűbb közös pontjainak ismertetése után az atherosclerosis, mint „mérsékelt fokú” gyulladásos folyamat lépéseit szeretnénk ismertetni.

Az atherosclerosis patogenezisével kapcsolatban az 1976-ban Ross által fémjelzett „response to injury” hipotézis igazolást nyert, és azóta részleteiben is egyre inkább ismertté vált. A patomechanizmus az endothel sérülését, funkciójának megváltozását tartja elsődlegesnek, majd ezután alakulna ki a gyulladásos folyamat. A gyulladást elsősorban az abban résztvevő sejtek (endothel, simaizomsejt, fibroblasz, monocyta, lymphocyta, thrombocyta, dentriticus sejtek) kölcsönhatása határozza meg. A nem sejtes elemek között a plazmakompartmentben lévő tényezők (véralvadási faktorok, akutfázisproteinek, cytokinek) mellett a subendothelialis területen elhelyezkedő kötőszöveti mátrix (kollagén, elasztin, glükóz-aminoglikán) és a lokálisan kialakuló konstriktorrelaxáns, hemosztatikus, oxidatív egyensúly játszik perdöntő szerepet. Nehéz ebből a bonyolult rendszerből és e folyamatsor közül egyes tényezőket vagy lépéseket kiemelni, mégis központi szerepűnek mondható az oxidált LDL (oxLDL), a nitrogén-monoxid (NO), az angiotenzin-II (AII), a proteázaktivált receptorok (PAR) és a matrix-metalloproteináz rendszer. Az endothelfunkció integritását egy számos oldalról szabályozott, érzékeny mechanizmus tartja fenn. Az egyensúly felbomlása elsősorban nem a funkciót fenntartó védelmi rendszer gyengülése, hanem a károsító folyamatok túlsúlya miatt következik be. Az endothel folyamatos antikoagulációs állapotot tart fenn produktumai révén, ugyanakkor a simaizomsejtek számára termelt NO által a bármikor szükséges alkalmazkodó relaxációs kapacitást biztosítja, hiszen rendkívül fontos, hogy a megnövekedett igények (pl. hypoxia) esetén az érátmérő növekedése révén fokozott vérátáramlással kompenzálni tudja a létrejött hiányosságot. Az NO pluripotens elem, hiszen az előbbiek mellett az egyik legfontosabb antioxidáns, ugyanakkor antikoaguláns és antiproliferatív tulajdonságokkal is bír.

A védelmi erők alkotóelemeiről relatív kevesebb tudással rendelkezünk, idetartozik az endothel áteresztő kapacitása, az NO, az endothelialis progenitor sejtek (EPC), az interleukin (IL) -10, a transzformáló növekedési faktor (TGF) b. Ezzel szemben a károsodásokat okozó, ismert tényezők száma sok. A megfigyelések szerint a rizikófaktorok közül a dyslipidaemia, a hypertonia, az obesitas, a diabetes mellitus, a dohányzás játszik vezető szerepet. Az eseménysor modulálásában egyre több tényező sorolható fel, így az infectio, hemosztaziológiai és hemoreológiai eltérések.

A hypercholesterinaemia döntően az oxLDL formán keresztül okoz endotheldiszfunkciót, ugyanis az oxLDL-felvételért felelős specifikus LOX1-receptor aktiválásán keresztül az NO-szintáz működését blokkolja, valamint a posztaglandin I2 (PGI2) vasodilatatiót okozó vegyület szintjét is csökkenti. Az LDLpartikulum az LDL-receptoron keresztül történő szignál révén közvetlenül is gátolja az NO-szintáz működését. Az atherosclerosis folyamatának későbbi fázisában, a gyulladás kialakulásában és annak fenntartásában az oxLDL jelenléte a továbbiakban is lényeges, hiszen az endothelsejtekben az adhéziós molekulák expresszióját képes fokozni. Hasonlóan az LDL-nek is van további jelentősége, mivel a hozzá kapcsolódó thrombocytaaktiváló faktor acetil-hidroláz (Lp-PLA2) révén ebből lizofoszfatidilkolin (lysoPC) képződik, amely ugyancsak kemotaktikus, és így mind az adhéziós molekuláknak, mind pedig a fehérvérsejteknek az előbbihez kapcsolódó felszíni integrin expresszióját fokozza.

Hypertonia esetén egyrészt az áramlási viszonyok változnak, másrészt fokozott nyomás alakul ki az endothelrétegre. Mind a nyomási, mind pedig az áramlási viszonyok változása csökkenti az endothel NO-termelését. A hypertonia során ugyanakkor magasabb Ang-II-szint is észlelhető, amely részben direkt módon gátolja az NO-képződést, részben fokozza a szuperoxid-anionok képződését az NADPH-oxidáz rendszeren keresztül. Az Ang-II ugyancsak részt vesz az atherosclerosis későbbi inflammációs folyamataiban, amennyiben az adhéziós molekulák expresszióját eredményezi.

A legfontosabb rizikófaktorok között található még a diabetes mellitus is, ahol a dyslipidaemia (oxLDL-képződés, alacsony HDL-szint) mellett a szabad gyökök felszaporodása, a glikált fehérjék, illetve az előrement glikációs végtermékek (AGE) – maga a hyperglikaemia – mint érkárosító tényezők magyarázzák együttesen a betegségre jellemző rendkívül súlyos fokú atherosclerosis kialakulását.

A subendothelialis területen belül az oxLDL másik fontos hatása, hogy nagymértékben kötődik az ott lévő kötőszöveti mátrixhoz, majd a subendothelialis területbe bekerült monocyták speciális receptorain (CD-36, SR-A) keresztül felvételre kerül. Alapvető annak hangsúlyozása, hogy az oxLDL központi jelentőségű ebben a folyamatsorban, és kritikus mennyisége összefügg az endothelialis diszfunkcióval, valamint a gyulladás létrejöttével. Az oxLDL mennyisége nyilvánvalóan függ a plazma-LDL mennyiségétől, hiszen az LDL-nek egy bizonyos része mindig oxidációra kerül. Másrészről pedig a szervezetben lévő antioxidáns-prooxidáns egyensúly eltolódása esetén valószínűsíthető, hogy nagyobb arányban keletkezik adott LDL-mennyiségből oxidált forma. Az oxLDL-t felvevő monocyták macrophagokká aktiválódnak, és számos cytokint termelnek, amelynek révén az endotheldiszfunkció tovább mélyül, egyre kevesebb NO lesz, míg egyre több monocyta, majd T-lymphocyta kerül be a subendothelialis területbe. Feltételezhető, hogy amennyiben az oxLDL mennyisége a subendothelialis területben egy határérték alá kerül, ennek oka például a plazmaLDL koncentrációjának jelentős csökkenése lehet, a kialakult inflammáció, illetve lipidlerakódás visszafejlődik és megszűnik. Általánosságban azonban a folyamat a különböző rizikófaktorok folyamatos megléte révén előrehalad, sőt a későbbiekben létrejövő egyéb rizikófaktorok fellépésével felgyorsul.

A lipid alkotóelemek tárgyalása során az atherogenesis elleni védelmi rendszernek egyik lényeges tagját, a HDL-partikulumot érdemes kiemelni. A HDL-partikulum a macrophagok HDL-receptorához kötődve (ABCA1) koleszterint képes a sejtekből felvenni és a későbbiekben a májba vinni, ahol ugyancsak speciális receptor (SR-BI) teszi lehetővé a kapcsolódást. Ma már tudjuk, hogy a HDL jelentős pleiotropiás hatással is bír, és a koleszterinforgalom mellett a vascularis tónust, a gyulladásos folyamatot, a haemostasis egyensúlyát és az adhéziós molekulák expresszióját is előnyösen befolyásolja.

A gyulladásos folyamat kezdete után a történéseket alapvetően a fehérvérsejtek, illetve a citokinprodukció okán a subendothelialis területbe migráló simaizomsejtek és fibroblastok közötti kölcsönhatás határozza meg. A fehérvérsejtek közötti kommunikációban alapvető szerepet játszanak az interleukinok, a TNFα, a CD40 receptorok aktivációja (a CD40 ligandok révén), valamint az interferon-γ (IFNγ). Fontos mozzanat, hogy az itt lévő sejtgyülemnek mi lesz a sorsa, és ebből a szempontból az apoptosis-necrosis és a proliferáció folyamata a leglényegesebb.

A sejtekből, sejttörmelékből, kötőszöveti matrixból és szabad koleszterin „tócsákból” áll, és sorsa többféle lehet. A plaque kialakulásának egy bizonyos pontján elkezdődik a kötőszöveti mátrix termelése, amely megfelelő lépték esetén demarkálja a necroticus gócot, majd ebbe bediffundálva átszövi, mintegy „megköti”, stabilizálja azt. A cytokinek közül a kollagéntermelődést a TGFβ potenciálja, amelynek másik kedvező tulajdonsága a prosztaglandintermelés fokozása. Előrement folyamat esetén a plaque törmelékes bennéke eltűnik, és a korábbi „lágy” állaga „kemény” lesz. Ezt követően a mátrix állománya átépül, zsugorodik, és kalcium épül bele. Ezek a meszes plaque-ok is lumenszűkülést eredményeznek.

Amennyiben a szanálási folyamatok nem dominálnak (ennek oka a rizikótényezők súlyosságának fokozódása vagy újabb károsító elemek fellépése), akkor a plaque tovább növekszik. Ennek kapcsán egyre inkább fokozódik az állandóan fennálló veszély, a plaqueruptura lehetősége. Több kiváltó tényezőt tételeznek fel, így a leginkább elfogadott a hemodinamikai viszonyok megváltozása, például vérnyomáskiugrás. Szerepe lehet egy prooxidáns „shub”-nak is (pl. dohányzás), vagy a haemostasis prothromboticus irányba történő gyors módosulásának (pl. étkezéskor jelentkező hypertriglyceridaemia a PAI-I és a VII. faktor szintjét emeli meg). Az akut fertőzéses állapotokban tapasztalt ISZB események megszaporodását részben az ekkor fellépő speciális akut fázis állapottal, leukocytosissal, bizonyos esetekben a kórokozónak a plaque-ba jutásával magyarázzák. Külön fejezetet jelent a napjainkban a fókuszpontba került C-reaktív protein (CRP) szerepe, amely részben marker és mediátora a gyulladásos folyamatnak. Emelkedett szintje független rizikótényező és a leginkább használatos új kockázatbecslő paraméter.

A létrejövő endothelsérülés enyhe esetekben csak az endothel deszkvamálódását (plaque-erózió) jelenti, amely még csak csekély prothromboticus felszínt eredményez. Súlyosabb esetben ruptura jön létre és így jelentős tömegű prothromboticus subendothelialis kollagén, szöveti faktor (TF) és von Willebrand-faktor kerül a keringésbe, amely koagulációt és thrombosist okoz. Specifikus jelleg, hogy a plaque-ban lévő gyulladás folyamán az endothel és macrophagok termelte szöveti faktor mennyisége rendkívül nagy. Itt kell megemlíteni a proteázaktivált receptorokat (PAR), amelyek a plaque-képződés majdnem minden lépésénél szerepet kapnak, hiszen az endothelsejtekben aktiválódásuk az adhéziós molekulák expresszióját segíti elő. Emellett a simaizomsejtek proliferációját és a kollagénszintézist fokozzák. Ugyanakkor az alvadási folyamatok szereplői is, hiszen részt vesznek a thrombocyták aktiválásában és aggregációjukban, valamint a von Willebrand-faktor képződésében.

Tehát a ruptura és a kapcsolt thrombosis elsősorban a „lágy” plaque-ok esetében szokott bekövetkezni, amely többségében még nem okoz jelentősebb szűkületet. A coronarographia során ezek a plaque-ok nem kerülnek felfedezésre, de a modernebb intracoronarographiás ultrahang (ICUS) segítségével detektálhatóak. Ennek a módszernek köszönhetően megtudtuk, hogy a koszorúérben zajló atherosclerosis diffúz, és nem szegmentális folyamat. Az intimális megvastagodás általános, amelyekben elszórtan lágy plaque-ok különböző formái parallel helyezkednek el. A fennállástól és a súlyosságtól függően néhol kalciumlerakódás színezi a képet. Az atherosclerosis a 25 év alatti, egészségesnek mondott korosztály esetében a teljes koszorúér-belfelszín 20%-át érinti, míg a 30–40 évesek között ez már eléri akár a 80%-ot, mint ez a szívtranszplantációnál használt donorszívek vizsgálatából kiderült.

Tartalomjegyzék

Kiadó: Semmelweis Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 331 722 8

Orvostudomány Semmelweis Kiadó könyvei

"Az öregkort nem megérni, elviselni, művészet." (Goethe).

„A Geriátria tankönyv jelentős előrelépés időskorú betegeink ellátásának javításában, a megfelelő szakmai felkészülés biztosításában. Ajánlom ezt a munkát valamennyi beteg-ellátó orvoskollégám figyelmébe.” (Dr. Zöllei Magdolna)

Az időskorba való átmenet, az időskor iránti elmélyült szakmai elkötelezettségét számos jelentős nemzetközi érdeklődést kiváltó tudományos közleményén túlmenően vezetőségi tagként a Magyar Menopauza Társaság, majd a Magyar Geriátriai Társaság munkájában való részvétele is jelzi. Már több korábbi szakkönyv tapasztalt írója-szerkesztőjeként 2004-ben új feladatba vágott. Mintegy 30 vezető klinikus-oktatót és több tehetséges fiatal szakembert nyert meg egy korszerű ismeretanyagot és újszerű problémaorientált klinikai megközelítési rendszert is bemutató egyetemi geriátriai tankönyv-kézikönyv 17 szekcióba csoportosított 75 fejezetének megírásához. Kezdeményezése sikeresnek bizonyult, hiszen 2005 eleje már a könyv bemutatását és forgalomba kerülését jelenti. A könyvben megvalósultak az idős beteget gyógyító orvost szakmailag hatékonyan felkészítő és kiszolgáló korszerű szerkesztői elképzelések. Ezt jelzi a könyv egyik nagy tekintélyű lektorának, Tringer László professzor bírálatának indító mondata is: „Végre egy klinikai szempontokat előtérbe helyező geriátriai tárgyú kézikönyv!”

„A Semmelweis Egyetem vezető oktatóinak munkájával a Semmelweis Kiadó gondozásában ismét egy kitűnő könyv születetett. Az időskorúak egészségének eredményes védelme és betegségeik hatékony ellátása társadalmunk egyik igen fontos kihívása a jelenben és jövőben. Ajánlom ezért a korszerű ismeretanyagot, újszerű szemléletet adó Geriátria könyvet mind egyetemünk felsőéves hallgatóinak, mind különböző szakorvosok-nak készülő orvoskollégáink figyelmébe.” (Dr. Kopper László)

„A Geriátria (az időskor gyógyászata) könyv régi hiányt pótol. A kötet korszerű ismere-teket tartalmaz és eligazítást nyújt a mindennapos orvosi gyakorlatban is. Meggyőződés-sel javasolható belgyógyászoknak, geriátriai szakvizsgára készülőknek, családorvosoknak és a geriátria iránt érdeklődő orvostanhallgatóknak.” (Dr. Romics László)

„Bízom, hogy az alapellátásban egyre több családorvos kollégám teszi majd le a geriátria szakvizsgát, amihez végre Székács Béla egyetemi tanár szerkesztésében korszerű segítséget nyújtó egyetemi Geriátria tankönyv is rendelkezésre áll. Olyan teljesértékű könyv, amely nélkülözhetetlen az időskorúakat gyógyító-gondozó háziorvosi munkánkban.” (Dr. Balogh Sándor)

Dr. Székács Béla egyetemi tanár, az MTA doktora, 1967 óta a Semmelweis Egyetem II. Sz. Belgyógyászati Klinikáján dolgozik, melynek az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetbe kihelyezett Geriátriai Tanszéki Csoportját vezeti a geriátriai-belgyógyászati-rehabilitációs osztály élén. Geriáter, belgyógyász, neph-rologus, hypertonologus szakorvos, az Európai Hypertonia Társaság klinikai hypertonia specialistája. Aktív szakmapolitikus, már az 1980-as évek második felében az Országos Belgyógyászati Intézet hypertonia-vese munkabizottságának titkára volt. Az 1990-es évek első felében a Belgyógyászati Szakmai Kollégium tagja, titkára, az egészségügyi finanszírozási reformbizottság tagja, napjainkban a Geriátriai Szakmai Kollégium tagja. Az 1980-as évek második felétől több orvostudományi társaság, így a Magyar Nephrologiai Társaság, majd a Magyar Hypertonia Társaság vezetésében vett részt, az utóbbinak ma is a továbbképzésért, minősítésért felelős alelnöke.

Hivatkozás: https://mersz.hu/szekacs-geriatria//

BibTeX EndNote Mendeley Zotero