Székács Béla (szerk.)

Geriátria

Az időskor gyógyászata

27.4. A heveny myocardialis infarctusban alkalmazott kezelések

Fájdalomcsillaptás

A fájdalomcsillapítás egyértelműen kötelező minden esetben annak ellenére, hogy tudjuk az opiátok kedvezőtlen hatásait (légzésdepresszió, hypotonia, bradycardia) időskorban. Tudnunk kell, hogy a fájdalmat a sikeres reperfúzió, az intravénás nitroglycerin is oldja. A nitroglycerin adása sem közömbös, mert nemritkán erős vérnyomásesés alakulhat ki infúzióadás közben. A béta-blokkoló kezelés is része a fájdalomcsillapításnak, azonban idős egyénekben egyéni mérlegelés tárgyává kell tenni a korai szakban bevezetésre kerülő iv. alkalmazást.

Antikoaguláns kezelés

Időskorban az intavénás heparin adása nagyobb körültekintést érdemel, mert a vérzés veszélye gyakoribb (különösen hölgyeknél). Ugyanakkor 70 év felett nagyobb a thrombosisveszély, így a subcutan adott heparin haszonértéke magas.

Béta-blokkoló kezelés myocardialis infarctus utáni időszakban

Irodalmi tapasztalat szerint a béta-blokkolókat az életkor előrehaladásával egyre ritkábban írják fel: 65–69 év között még a betegek 54%-ának javasolják, 85–89 év között már csak 43% és 90 év felett csak 34% kap béta-blokkoló kezelést. Ennek egyik okát abban látják, hogy a korral járó kóros jelenségek (incontinentia, mobilizálási nehézségek, a kognitív funkció zavara) egyre kifejezettebbek. Vitagliano és mtsai 2004-ben megjelent tanulmánya szerint, melyben 435 370 akut szakaszban lévő egyén adatait tanulmányozták, a béta-blokkolók kedvező hatása a késői prognózisra (túlélés, reinfarctus vagy hirtelen halál) minden funkcionális károsodott csoportban kedvező, sőt minél több károsodás figyelhető meg a relatív rizikó annál kedvezőbb értéket mutat. A béta-blokkolók közül az atenolol, metoprolol, bisoprolol és a carvedilol hasznosságát igazolták.

Az angiotenzinkonvertáló enzim blokkolók (ACE inhibitorok) adása

Az ACE-inhibitorok adása terén alakult ki a legnagyobb egyetértés, mert minden korosztályban indokolt adásuk. Az infarctust követő időszakban – lehetőleg minél hamarabb, általában az első héten érdemes az indítást bevezetni, amikor a myocardialis remodelling kialakulóban van.

Heveny myocardialis infarctusban megszabott, 3 fázisban zajló folyamat megy végbe, melynek strukturális alapja és hemodinamikai következménye van Az első fázisban a sejtpusztulást regionalis myocardialis expansio követi, majd a 2. fázisban fibroblastaktivitással compliance-fokozodás alakul ki, míg a necrosissal szembeni ép területen myocardialis hypertrophia indul adaptív dilatatióval annak érdekében, hogy a stroke volumen fennmaradjon. Ha nagy a necrosis, akkor a 3. fázisban a hegképződés ellenére erőteljes dilatatio, illetve lokális dyskinesis jelentkezik. A szív geometriai, strukturális átalakulását hemodinamikai egyensúlyzavar követi. Ezt a jelenséget hívják myocardialis remodellingnek, mely már az első héten kezd kialakulni és a 7–19 napokban teljesedik ki.

A szívinfarctust követő időszakban a beteg életét az elektromos inhomogenitás (hirtelen halál) vagy a szívelégtelenség kialakulása veszélyezteti, elsősorban más heveny katasztrófáktól (szívruptura, septumperforatio, inhúrszakaszás stb.) eltekintve. Minél nagyobb a necrotizált terület, minél kifejezettebb a remodelling kialakulása, annál roszszabbak a túlélés kilátásai.

27-2. táblázat. Rövid időtartamú ACE inhibitor vizsgálatok myocardialis infarctusban

Vizsgálat	ACE halál	Pl halál	ACEI % halál	Placebo % halál	Relatívrizikó
11 kis study	150/2175	153/2119	6,9	7,2	0,92
GISSI 3 1994 lisinopril	597/9435	673/9460	6,3	7,1	0,84
CCS 1 1995 captopril	617/6814	654/6820	9,1	9,6	0,90
ISIS 4 1995 captopril	2088/29028	2231/29022	7,2	7,7	0,90
Összes			7,27	7,73	-6,5%

Az ACE-inhibitorok sokrétű hemodinamikai és szöveti hatásai (arteriola-venula dilatátor, anti-adrenerg hatás, antiproliferatív, antioxidatív hatás, NO-kiáramlást elősegítő effektus) tették lehetővé a terápiás áttörést a myocardialis remodelling kialakulásának gátlásával, illetve a szív tehermentesítésével (elő- és utóterhelés csökkentés).

A rövid időtartamú vizsgálatok is jelentős sikert jelentettek, mert a 4–6 hetes vizsgálatokban a placebóhoz viszonyítva a mortalitás csökkent, a hemodinamikai paraméterek javultak. A szívdilatatio, a szívelégtelenség kialakulásának megakadályozása a szívinfarctus heveny szakasza után az ACE-inhibitorok egyik legjelentősebb eredménye, sőt a már kialakult kamrai diszfunkció visszafordítása is lehetségessé vált. A túlságosan korai ACE-inhibitor kezelés bizonyos veszélyeket rejt magában, elsősorban a kialakuló hypotonia miatt. Ezért volt eredménytelen a CONSENSUS tanulmány az enalaprillal. A későbbi vizsgálatok (ISIS-4, Gissi-3) azonban ezen aggályokat csak részben igazolták. Az újabb rövid távú vizsgálatok (SMILE, TRACE) a relatív rizikó szignifikáns – 20–25%-os – csökkenését igazolták. A rövid távú vizsgálatok azt is jelezték, hogy a legkedvezőbb túlélési és hemodinamikai effektusokat azon esetekben észlelték, ahol nagyobb volt a rizikó (nagy anterior infarctus, diabetes, szívelégtelenség, megelőző infarctus). Ezek a kedvező hatások akkor is érvényesülnek, ha thrombolysis mellett adták az ACE-inhibitorokat. A CATS (Captopril and Thrombolysis Study) vizsgálat igazolta, hogy az infarctust 1 évvel túlélő betegekben a captopril-csoportban szignifikánsan kisebb volt a balkamra-dilatatio (p<0,01) és ritkábban alakult ki manifeszt szívelégtelenség (p<0,01) (27-2. táblázat).

Az ACE inhibitorok alkalmazásának elterjedését a hosszú távú vizsgálatok alapozták meg (SAVE, TRACE, AIRE). Ezekre a vizsgálatokra jellemző a nagy esetszám, a kifejezett balkamra-diszfunkció, a 2-5 évig tartó megfigyelés és a kitűnő eredmények. Az AIRE vizsgálatnál a ramiprillal kezelt betegeknél 30 hónapos kezelés után a mortalitás 17%, míg a kontrollcsoportban 23% volt. Ez 27%-os rizikócsökkenést jelent.Mivel a betegeket továbbiakban is ellenőrizték összesen 5 éven keresztül (AIREX tanulmány), így a eredmények még jobbak lettek (36%-os rizikócsökkenés) (27-3. táblázat).

27-3. táblázat. A hosszan tartó ACE-inhibitor kezelés hatása a mortalitásra

Vizsgálat	Start/decomp	Gyógyszer	Kezelt/mortalitás	Kontroll/mortalitás	Relatív rizikócsökkenés
SAVE 1992	3-16 nap EF	captopril	222/1115	275/1116	19%
	<40%		20%	25%
AIRE 1993	3-10 nap	ramipril	170/1004	222/982	-27%
	decomp		17%	23%
TRACE 1995	2-6 nap	trandolapril	270/723	315/756	-22%
	diszfunkció		37,4	42,3%

Már a SAVE, valamint a GISSI-3 vizsgálat gyanusított arra, hogy a diabetes mellitusban szenvedő betegeknél az infarctus után még kedvezőbb hatásra számíthatunk tartós ACEI kezelésnél. Ezt a gyanút erősítette meg a TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation) vizsgálat, ahol a 4 évig tartó betegkövetés ideje alatt minden végpont (cardiovascularis halálozás, hirtelen halál, reinfarctus, szívelégtelenség progressziója) vonatkozásában kedvezőbb hatást figyeltek meg diabeteses betegekben, mint a nem cukorbetegeknél. A mortalitás 36%-os csökkenése igen jelentős, de legalább ennyire feltűnő volt a szívelégtelenség progressziójának 60%-os csökkenése. A diabeteses infarctusos betegeknél kialakult kedvező eredményeket magyarázhatja, hogy az ACE-inhibitorok javítják az endotheldiszfunkciót, csökkentik a sympathicus aktivitást, fokozzák az inzulinérzékenységet, helyrebillentik a szénhidrátháztartás egyensúlyát.

Milyen esetekben indokolt a szívizominfarctust követő időszakban ACE-inhibitort adni?

Minden esetben érdemes a kezelést biztosítani azoknak, akik túlélték

a heveny szakaszt, függetlenül attól, hogy kialakult kamrai diszfunkció vagy sem.

Feltétlen indokolt adni,

akiknél jelentős bal kamrai diszfunkció alakult ki (ejectiós frakció 40% alatt van),

akiknél szívelégtelenség tüneteit észleljük,

kiterjedt anterior infarctus után,

előzményben már szerepel szívizomnecrosis.

A legdrámaibb javulást a kezdetben közepes, vagy rossz kamrafunkcióval rendelkező betegeknél értek el.

A primer angioplasztika és a thrombolyticus terápia hasznossági értéke időskorban

Kétségtelen, hogy az életkor előrehaladásával nő a mortalitás akut myocardialis infarctusban. Ezért elméletileg hasznosnak látszik a thrombolysis bevezetése időskorban is. A tapasztalat azonban az, hogy erős a tendencia a centrumokban az alkalmazás ellen elsősorban az intracranialis vérzés veszélye miatt. Az alternatív megoldás a primre angioplasztika kedvezőbb eredményeket adott. A PAMI, valamint egyéb vizsgálatokban a két eljárás közti mortalitás szignifikáns különbséget mutat az angioplasztika javára. Az AHA 2004 évi kongresszusán Jan de Boer meggyőző bizonyítékot adott a primer angioplasztika előnyéről a sztreptokináz-kezeléssel szemben, hiszen a halálozás (5/19%), rekurráló infarctus (0%/3%) és a vérzés (10%/14%) tekintetében minden esetben a primer PTCA javára billent a mérleg. Mehta és munkacsoportja nagyobb számú betegen (2975 fő) (mind ST-elevatióval járó akut necrosis volt) hasonló eredményről számolt be. Különösen a reinfarctus és a mortalitás tekintetében volt előnye a primer PTCA-kezelésnek a thrombolyticus kezeléssel szemben.

Igen nagy jelentősége van a reperfúziós terápia alkalmazásának elindítási idejének a korai vagy késői kimenetel szempontjából. A Cooperative Cardiovascular Project adatbázisa alapján 17 379 beteg közül csak 22% esetében indították a thrombolysist az első 30 percen belül a kórházba érés pillanatától számítva. Akiknél a kezelés 30 percen túl indult szignifikánsan rosszabb volt a 30 napos mortalitás. Ebben a csoportban elsősorban idős, diabetes mellitusban, hypertoniában szenvedő egyének voltak és magas volt a nők aránya is.

Tartalomjegyzék

Kiadó: Semmelweis Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 331 722 8

Orvostudomány Semmelweis Kiadó könyvei

"Az öregkort nem megérni, elviselni, művészet." (Goethe).

„A Geriátria tankönyv jelentős előrelépés időskorú betegeink ellátásának javításában, a megfelelő szakmai felkészülés biztosításában. Ajánlom ezt a munkát valamennyi beteg-ellátó orvoskollégám figyelmébe.” (Dr. Zöllei Magdolna)

Az időskorba való átmenet, az időskor iránti elmélyült szakmai elkötelezettségét számos jelentős nemzetközi érdeklődést kiváltó tudományos közleményén túlmenően vezetőségi tagként a Magyar Menopauza Társaság, majd a Magyar Geriátriai Társaság munkájában való részvétele is jelzi. Már több korábbi szakkönyv tapasztalt írója-szerkesztőjeként 2004-ben új feladatba vágott. Mintegy 30 vezető klinikus-oktatót és több tehetséges fiatal szakembert nyert meg egy korszerű ismeretanyagot és újszerű problémaorientált klinikai megközelítési rendszert is bemutató egyetemi geriátriai tankönyv-kézikönyv 17 szekcióba csoportosított 75 fejezetének megírásához. Kezdeményezése sikeresnek bizonyult, hiszen 2005 eleje már a könyv bemutatását és forgalomba kerülését jelenti. A könyvben megvalósultak az idős beteget gyógyító orvost szakmailag hatékonyan felkészítő és kiszolgáló korszerű szerkesztői elképzelések. Ezt jelzi a könyv egyik nagy tekintélyű lektorának, Tringer László professzor bírálatának indító mondata is: „Végre egy klinikai szempontokat előtérbe helyező geriátriai tárgyú kézikönyv!”

„A Semmelweis Egyetem vezető oktatóinak munkájával a Semmelweis Kiadó gondozásában ismét egy kitűnő könyv születetett. Az időskorúak egészségének eredményes védelme és betegségeik hatékony ellátása társadalmunk egyik igen fontos kihívása a jelenben és jövőben. Ajánlom ezért a korszerű ismeretanyagot, újszerű szemléletet adó Geriátria könyvet mind egyetemünk felsőéves hallgatóinak, mind különböző szakorvosok-nak készülő orvoskollégáink figyelmébe.” (Dr. Kopper László)

„A Geriátria (az időskor gyógyászata) könyv régi hiányt pótol. A kötet korszerű ismere-teket tartalmaz és eligazítást nyújt a mindennapos orvosi gyakorlatban is. Meggyőződés-sel javasolható belgyógyászoknak, geriátriai szakvizsgára készülőknek, családorvosoknak és a geriátria iránt érdeklődő orvostanhallgatóknak.” (Dr. Romics László)

„Bízom, hogy az alapellátásban egyre több családorvos kollégám teszi majd le a geriátria szakvizsgát, amihez végre Székács Béla egyetemi tanár szerkesztésében korszerű segítséget nyújtó egyetemi Geriátria tankönyv is rendelkezésre áll. Olyan teljesértékű könyv, amely nélkülözhetetlen az időskorúakat gyógyító-gondozó háziorvosi munkánkban.” (Dr. Balogh Sándor)

Dr. Székács Béla egyetemi tanár, az MTA doktora, 1967 óta a Semmelweis Egyetem II. Sz. Belgyógyászati Klinikáján dolgozik, melynek az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetbe kihelyezett Geriátriai Tanszéki Csoportját vezeti a geriátriai-belgyógyászati-rehabilitációs osztály élén. Geriáter, belgyógyász, neph-rologus, hypertonologus szakorvos, az Európai Hypertonia Társaság klinikai hypertonia specialistája. Aktív szakmapolitikus, már az 1980-as évek második felében az Országos Belgyógyászati Intézet hypertonia-vese munkabizottságának titkára volt. Az 1990-es évek első felében a Belgyógyászati Szakmai Kollégium tagja, titkára, az egészségügyi finanszírozási reformbizottság tagja, napjainkban a Geriátriai Szakmai Kollégium tagja. Az 1980-as évek második felétől több orvostudományi társaság, így a Magyar Nephrologiai Társaság, majd a Magyar Hypertonia Társaság vezetésében vett részt, az utóbbinak ma is a továbbképzésért, minősítésért felelős alelnöke.

Hivatkozás: https://mersz.hu/szekacs-geriatria//

BibTeX EndNote Mendeley Zotero