Székács Béla (szerk.)

Geriátria

Az időskor gyógyászata

29. Pulmonalis embolisatio

dr. Székács Béla – dr. Pitlik Ervin

Összefoglalás

A tüdőembolia időskori viszonylagos gyakoriságát nem maga az életkor, hanem az életkor előrehaladásával bekövetkező fokozatos fizikai aktivitás csökkenés, immobilizáció magyarázza.
A szinte leggyakoribb kórokként szereplő alsó végtagi mélyvénás rögösödésnek ritka veleszületett (thrombophilia) és sokkal gyakoribb szerzett rizikófaktorai vannak.
Az akut tüdőembolia kiváltotta panaszok és jelek közül a hirtelen mellkasi fájdalom, légszomj, köhögés, vérköpés, szívfrekvencia-szaporulat, változó fokú cyanosis emelhető ki, az idült tüdő (micro-) embolisatiót szívfrekvencia-szaporulat, terhelési légszomj és tachycardia, subfebrilitás, gyengeség, a jobb szívfél fokozódó megterhelésének fizikális jelei karakterizálják.
Tüdőembolia felmerült gyanúját az EKG, mellkasröntgen, szív-UH és vérgázanalízis, D-dimer és troponinvizsgálatok nem eléggé specifikus, vagy nem elég szenzitív eredménye mellett elsősorban a tüdőscintigraphia, spirál-CT, pneumoangiographia és MRI biztosítják a valóban megalapozott és annak okát is többnyire megadó diagnózist.
A kezelés tengelyében a heparin, kis molekulatömegű heparin és a kumarinok állnak.
Nagyfokú hemodinamikai instabilitás (vérnyomásesés), súlyos hypoxaemia, a tüdő érhálózatának felét érintő embolisatio esetén akut thrombolyticus kezelés preferálandó.
Alsó végtagból idült embolisatio veszélye esetén terjedőben vannak a hosszú távra és újabban rövid távra is beültetett v. cava filterek.

A tüdőembolia a tüdőartériák véráram útján odasodródott endogén vagy exogén anyagok által történő részleges vagy teljes elzáródását jelenti. A tüdőembolia leggyakoribb formáját, az esetek több mint 95%-át az alsóvégtagi mélyvénás rendszerből (elsősorban a vena femoralisból és a vena iliacából, azaz az alsó végtagi proximalis vénákból) vagy a kismedencei vénás plexusokból leszakadó thrombusok okozzák, ritkábban fordulnak elő a felső végtagi vagy a nyaki erekből, esetleg a jobb szívfélből származó emboliák, sőt, ritkán a tüdőerekben helyben is kialakulhat thrombosis.

Bár a pulmonalis embolisatio gyakorisága az életkor előrehaladtával növekszik, az időskor nem tekinthető független kockázati tényezőnek. Inkább arról van szó, hogy egyéb rizikófaktorok (alap- vagy kísérő betegségek, csökkent mobilitás) halmozódnak, és ezek fokozzák a betegség kockázatát. Az idősekben a tartós immobilizáció (ágyban fekvő beteg, kórházi vagy intézeti elhelyezés, inaktivitás) a mélyvénás thrombosisok talán a legnagyobb kockázati tényezője. Bizonyos gyakori időskori betegségek (pl. az alsó végtag ereinek sérülése, az elhízás, a szívelégtelenség, a rosszindulatú daganatok, a combnyak- vagy medencetáji törés, a myeloproliferativ betegségek) mélyvénás thrombosisra hajlamosítják őket, s ezt a hajlamot fokozza a dohányzás, az ösztrogénterápia, a tamoxifen, alsó végtagi vénás katéter vagy bármely nagyobb sebészeti műtét. Sajnos, időskorban a tüdőemboliát gyakran nem ismerik föl, igaz, a betegség gyakran tünetmentesen zajlik. A statisztikák azt mutatják, hogy még masszív tüdőembolisatióban is csak az elhaltak kb. 30%-ában sikerült a korrekt diagnózist felállítani, ha azonban a 70 év fölötti korosztályt külön vizsgáljuk, ez az arány még rosszabb, mindössze 10%. Az eredményeken elsősorban diagnosztikus éberségünkkel, másodsorban profilaktikus és terápiás aktivitásunkkal tudunk javítani.

65 éves életkor fölött a kórházban fekvő betegek tüdőembolia okozta mortalitása kb. 20%, a kórházi betegek harmadik leggyakoribb haláloka. Ha a vezető diagnózis a tüdőembolia, a mortalitás 10–15%, ha az embolia alapbetegséghez társul (szívelégtelenség, COPD, rosszindulatú daganat, stroke, combnyak- vagy medencetáji törés), a mortalitás 30% körüli. A tüdőemboliák prognózisa a legrosszabb azokban a betegekben, akik súlyos szív- és/vagy tüdőbetegségben szenvednek, vagy throboemboliájuk rosszindulatú daganathoz társul. Az idős betegek ismétlődő tüdőemboliáinak aránya egy éven belül 8–10% . Tüdőemboliás betegekben a mélyvénás rendszerből származó trombusok az esetek 65%-ában mindkét tüdőben kimutathatók. A jobb tüdő izolált emboliája az esetek 25, a bal tüdő izolált emboliája az esetek 10%-ában fordul elő. Az alsó lebenyek gyakrabban érintettek, mint a felső lebenyek. A legtöbb thrombus a nagy és az elasztikus vagy muscularis intermedier artériákat zárja el, alig 30%-uk éri el a kis artériákat. A mélyvénás thrombosis gyakorisága 65 éves kor körül évente a lakosság kb. 2 ezreléke, a pulmonalis emboliáé kb. 1,3 ezrelék. Későbbi életkorban ezek az arányok növekednek.

A mélyvénás thrombosis és a tüdőembolia kialakulásában a klasszikus Virchow-féle triász elemei valamennyi betegben jelen vannak:

a véráramlás lassulása (stasis),
a véralvadás fokozódása (veleszületett, illetve szerzett thrombophilia, hypercoagulabilitas),
az érfalsérülés, elsősorban az intima sérülése).

A thrombophilia megjelölést a veleszületett thrombosishajlamra alkalmazzuk. A gyakorlatban a thrombophilia elsősorban a fiatal korosztály thromboemboliáiban jelentős, kézenfekvő azonban az a feltételezés, hogy az időskori thrombosis és embolia kialakulásában is elementáris szerepe lehet. A thrombophilia gyanúját akkor kell felvetnünk, ha fiatalkorban (40 éves kor alatt), látszólag egyértelmű kiváltó ok nélkül jelentkezik az első thromboemboliás megbetegedés olyan egyénekben, akiknek családi anamnézise thromboembolia vonatkozásában pozitív, azaz vér szerinti rokonaiban thrombosis és/vagy embolia előfordult, vagy halmozottan fordul elő. A thromboemboliás epizódok a thrombophiliás betegekben gyakran szokatlan anatómiai régióban (mesenterialis vénák, agyi sinusok, vena cava superior, vena subclavia stb.) jelentkeznek, és látszólag ok nélkül ismétlődnek. A thrombophilia speciális eseteit kell feltételeznünk azokban az esetekben, amikor adekvát heparin-terápia ellenére a thrombosis és/vagy embolia progrediál, vagy az orális antikoaguláns terápia (Syncumar, warfarin) bevezetésekor kiterjedt bőr- és lágyrész-necrosisok jelentkeznek.

Általánosságban említhetjük meg, hogy az elhízás és a dohányzás, valamint az évek előrehaladása valamennyi thrombophiliában növeli a thrombosisrizikót, a thrombophiliák jelentősége tehát időskorban kifejezetten növekszik. A Leiden-mutációt tekintve a 60 év fölötti dohányos és elhízott heterozigóta hordozók 10%-ában, míg a homozigóták 50%ában jelentkezett thromboembolia!

29-1. táblázat. A vénás thromboembolia veleszületett rizikófaktorai

Antitrombin-hiány
Dysfibrinogenaemia egyes típusai
Heparin-kofaktor-II-defektus
Hisztidinben gazdag glikoprotein (HRG) defektusa
Hyperhomocysteinaemia (homocysteinuria)
Plazminogénhiány
Plazminogénaktivátor-hiány
Plazminogénaktivátor-inhibitor (PAI) defektus
Protein-C-hiány
Protein-S-hiány
Aktivált protein-C-vel szembeni (APC-) rezisztencia (többségében a Leiden-mutáció)
A protrombin gén defektusa (20210G-A mutáció)
Trombomodulin-defektus
Veleszületett haemolyticus anaemiák

A vénás thromboemboliák veleszületett és szerzett rizikófaktorait táblázatban is összefoglaltuk (29-1. táblázat és 29-2. táblázat).

A mélyvénás thrombosis és a tüdőembolisatio legfontosabb kockázati tényezője az anamnézisben már szereplő mélyvénás thrombosis vagy tüdőembolia! Kiemelt (szerzett) kockázati tényezőnek tekintjük még a nagy műtéti – elsősorban ortopédiai – beavatkozásokat, a tartós immobilizációt és a rosszindulatú daganatokat (elsősorban az adenocarcinomát). Az adenocarcinomák thromboemboliát (phlebitis, mélyvénás thrombosis, tüdőembolia) provokáló szerepe régóta ismert, gondoljunk csak a klasszikus Trousseau-szindrómára („migráló thrombophlebitis”). Az utóbbi években vált ismertté, hogy az adenocarcinomák egy a véralvadás X-es faktorát közvetlenül aktiváló („rákprokoaguláns”) faktort termelnek, ráadásul a malignus tumorok szöveti faktor (korábbi nevén szöveti tromboplasztin) expressziója is nagyfokú.

29-2. táblázat. A vénás thromboembolia szerzett rizikófaktorai

Időskorban is ható major rizikófaktorok (a relatív kockázat 5–20-szoros)
Műtét (adekvát profilaxis a rizikót csökkenti)	Nagy hasi vagy kismedencei műtét Csípő- vagy térdprotézis-beültetés Posztoperatív intenzív osztályi ápolás
Az alsó végtagok betegségei	Csonttörés Varicositas
Malignus betegségek	Hasi és kismedencei tumorok Előrehaladott és/vagy metasztatikus tumorok
Immobilisatio, csökkent mobilitás	Hospitalisatio, intézeti elhelyezés
Egyéb tényezők	Vénás thrombosis vagy thromboembolia az anamnézisben
Antifoszfolipid antitestek	Lupus anticoagulans Antikardiolipin antitestek (nagy titerben)
Időskorban is szerepet játszó minor rizikófaktorok (a relatív kockázat 2-4-szeres)
Életmód	Immobilitás, huzamosabb ágyba kényszerülés
Cardiovascularis betegségek	Pangásos szívelégtelenség, akut szívinfarctus, hypertonia, vénás stasis, felületes vénás thrombosis (thrombophlebitis), centrális vénás kanül, vénás pacemaker, phlebographia
Ösztrogénterápia	Hormonpótló kezelés (HPK)
Egyéb tényezők	Krónikus obstructiv légzőszervi betegség (COPD), neurológiai betegségek, occult malignus tumor, kemoterápia, hosszas utazás, elhízás, egyéb okok (Behçet-féle betegség, „A” vércsoport, égésbetegség, intravénás kábítószer-élvezés, nephrosis-szindróma, krónikus dialízis, thrombocytosis, polycytaemia, myeloproliferativ betegségek, paroxysmusos nocturnalis haemoglobinuria, szerzett haemolyticus anaemiák, hyperlipoproteinaemiák, SLE, colitis ulcerosa, heparin indukálta thrombocytopenia, kumarin-necrosis, fenotiazinok stb.)

Tartalomjegyzék

Kiadó: Semmelweis Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 331 722 8

Orvostudomány Semmelweis Kiadó könyvei

"Az öregkort nem megérni, elviselni, művészet." (Goethe).

„A Geriátria tankönyv jelentős előrelépés időskorú betegeink ellátásának javításában, a megfelelő szakmai felkészülés biztosításában. Ajánlom ezt a munkát valamennyi beteg-ellátó orvoskollégám figyelmébe.” (Dr. Zöllei Magdolna)

Az időskorba való átmenet, az időskor iránti elmélyült szakmai elkötelezettségét számos jelentős nemzetközi érdeklődést kiváltó tudományos közleményén túlmenően vezetőségi tagként a Magyar Menopauza Társaság, majd a Magyar Geriátriai Társaság munkájában való részvétele is jelzi. Már több korábbi szakkönyv tapasztalt írója-szerkesztőjeként 2004-ben új feladatba vágott. Mintegy 30 vezető klinikus-oktatót és több tehetséges fiatal szakembert nyert meg egy korszerű ismeretanyagot és újszerű problémaorientált klinikai megközelítési rendszert is bemutató egyetemi geriátriai tankönyv-kézikönyv 17 szekcióba csoportosított 75 fejezetének megírásához. Kezdeményezése sikeresnek bizonyult, hiszen 2005 eleje már a könyv bemutatását és forgalomba kerülését jelenti. A könyvben megvalósultak az idős beteget gyógyító orvost szakmailag hatékonyan felkészítő és kiszolgáló korszerű szerkesztői elképzelések. Ezt jelzi a könyv egyik nagy tekintélyű lektorának, Tringer László professzor bírálatának indító mondata is: „Végre egy klinikai szempontokat előtérbe helyező geriátriai tárgyú kézikönyv!”

„A Semmelweis Egyetem vezető oktatóinak munkájával a Semmelweis Kiadó gondozásában ismét egy kitűnő könyv születetett. Az időskorúak egészségének eredményes védelme és betegségeik hatékony ellátása társadalmunk egyik igen fontos kihívása a jelenben és jövőben. Ajánlom ezért a korszerű ismeretanyagot, újszerű szemléletet adó Geriátria könyvet mind egyetemünk felsőéves hallgatóinak, mind különböző szakorvosok-nak készülő orvoskollégáink figyelmébe.” (Dr. Kopper László)

„A Geriátria (az időskor gyógyászata) könyv régi hiányt pótol. A kötet korszerű ismere-teket tartalmaz és eligazítást nyújt a mindennapos orvosi gyakorlatban is. Meggyőződés-sel javasolható belgyógyászoknak, geriátriai szakvizsgára készülőknek, családorvosoknak és a geriátria iránt érdeklődő orvostanhallgatóknak.” (Dr. Romics László)

„Bízom, hogy az alapellátásban egyre több családorvos kollégám teszi majd le a geriátria szakvizsgát, amihez végre Székács Béla egyetemi tanár szerkesztésében korszerű segítséget nyújtó egyetemi Geriátria tankönyv is rendelkezésre áll. Olyan teljesértékű könyv, amely nélkülözhetetlen az időskorúakat gyógyító-gondozó háziorvosi munkánkban.” (Dr. Balogh Sándor)

Dr. Székács Béla egyetemi tanár, az MTA doktora, 1967 óta a Semmelweis Egyetem II. Sz. Belgyógyászati Klinikáján dolgozik, melynek az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetbe kihelyezett Geriátriai Tanszéki Csoportját vezeti a geriátriai-belgyógyászati-rehabilitációs osztály élén. Geriáter, belgyógyász, neph-rologus, hypertonologus szakorvos, az Európai Hypertonia Társaság klinikai hypertonia specialistája. Aktív szakmapolitikus, már az 1980-as évek második felében az Országos Belgyógyászati Intézet hypertonia-vese munkabizottságának titkára volt. Az 1990-es évek első felében a Belgyógyászati Szakmai Kollégium tagja, titkára, az egészségügyi finanszírozási reformbizottság tagja, napjainkban a Geriátriai Szakmai Kollégium tagja. Az 1980-as évek második felétől több orvostudományi társaság, így a Magyar Nephrologiai Társaság, majd a Magyar Hypertonia Társaság vezetésében vett részt, az utóbbinak ma is a továbbképzésért, minősítésért felelős alelnöke.

Hivatkozás: https://mersz.hu/szekacs-geriatria//

BibTeX EndNote Mendeley Zotero