Székács Béla (szerk.)

Geriátria

Az időskor gyógyászata

29.4.1. Heparin, kis molekulatömegű heparin, kumarinok

A vénás thrombosis és a tüdőembolia kezelésének elsődleges módszere a nem frakcionált heparin vagy a kis molekulatömegű heparinok alkalmazása. A heparin nagyságrendekkel gyorsítja az antitrombin (korábban: antitrombin-III) hatását, ezáltal prompt antithromboticus hatást fejtenek ki úgy, hogy a thrombus további növekedését meggátolják. A heparinok maguk nem képesek a thrombusok vagy embolusok direkt oldására, lehetővé teszik azonban, hogy a növekedésében meggátolt thrombusokat a fibrinolyticus rendszer könnyebben megközelítse. Bár heparin-kezeléssel a thrombusok appozícionális növekedése gátolható, nem kielégítő dózisok vagy a kezelés felfüggesztése esetén a thromboembolia rekurrálhat, azaz „korai relapszus” következhet be.

Az antikoaguláns terápia tüdőembolisatióban bizonyítottan csökkenti a mortalitást. Ha nincs kontraindikációja, mélyvénás thrombosis vagy tüdőembolia esetén a kezelést azonnal meg kell kezdeni. Ellenjavallat hiányában a kezelést akkor is meg kell kezdenünk, ha a tüdőemboliának csak a gyanúja áll fönn, ilyenkor az antikoaguláns kezelés mellett végezzük el a biztos diagnózishoz szükséges vizsgálatokat.

A kis molekulatömegű heparinok alkalmazása jelentős előnyt jelent és napjainkra nagyrészt kiszorították a hagyományos heparinokat (nátrium- és kalcium-heparin) a terápiából. A dózis előre meghatározott, a betegek testsúlyától függ, a hatás laboratóriumi monitorozása fölösleges és centrum jellegű véralvadás-laboratóriumokban is csak speciális indikációval (pl. extrém fokú obesitas, extrém kis testsúly, terhesség, veseelégtelenség) vagy kísérleti jelleggel végzik (pl. aktivált X-es faktor meghatározás). A különböző kis molekulatömegű heparinok hatásában elsődleges különbség csak biológiai hasznosulásukban van, aminek megfelelő dózisok alkalmazása esetén nincs jelentősége. A kis molekulatömegű heparinokat naponta kétszer adagoljuk szubkután injekció formájában.

A kis molekulatömegű heparinok alkalmazásával szerzett tapasztalatok szerint még a mortalitás is kisebb, mint a hagyományos heparin-terápia során. Mivel a kis molekulatömegű heparinok a vizelettel ürülnek, adagolásuk veseelégtelenségben óvatosságra int.

A kis molekulatömegű heparinok további jelentős előnye, hogy a betegek otthonukban akár maguknak is beadhatják, így a kórházi ápolási idő jelentősen lerövidíthető, sőt válogatott esetekben, megfelelő ellenőrzés esetén akár el is kerülhető a kórházi kezelés. Jelenleg a következő kis molekulatömegű heparinokat alkalmazhatjuk: Fragmin (dalteparin), Clexane (enoxaparin), Fraxiparin és Fraxodi (nadroparin), Fluxum (parnaparin).

Legutóbb a fondaparinux (mely pentaszacharid, ún. „nagyon kis molekulatömegű heparin”, VSLMWH) került bevezetésre, elsősorban az ortopédiai nagy műtétek profilaktikus arzenáljába. A fondaparinux tiszta Xa faktor inhibitor, féléletideje hosszabb, mint a többi, nagyobb molekulájú LMWH készítményé. A Fraxodi (nadroparin-kalcium) hatástartama a hagyományos LMWH-k és a fondaparinux közé helyezhető, az utóbbiét megközelíti.

Ha standard, hagyományos nátrium-heparint használunk folyamatos infúzióban (perfúzorral), a terápia megkezdése előtt, majd 6 óránként meg kell meghatároznunk az aPTI-t, és azt a normális (a terápiát megelőző) érték 1,5–2-szerese közé kell beállítanunk. A heparin dózisa általában 5000 E (1,0 ml) intravénás bolus beadása után folyamatos infúzióban 30 000–40 000 E (6–8 ml) 24 óra alatt, de ajánlható a precízebb 80 U/kg bolus injekció után 18 U/kg/óra adagolás is. Vérzéses szövődmény nagy kockázata esetén redukált adagok alkalmazandók. A heparin antidotuma a protamin-szulfát. A LMWH készítmények mintegy 70%-ának hatása gátolható protamin-szulfáttal, a fondaparinux okozta vérzés protaminra nem reagál.

A gyakorlatban ritkán előfordul, hogy nagy, esetenként extrém adagú heparin-terápia ellenére sem nyúlik meg az aPTI miközben a thromboembolia progrediál. Ezekben az esetekben – annak ismeretében, hogy a heparin elsődleges hatása az antitrombin aktivitásának fokozása – elsősorban veleszületett vagy szerzett antitrombin-hiányra gyanakodhatunk és a heparinról mielőbb egyéb kezelésmódra kell áttérnünk.

A kumarin (Syncumar) terápiát célszerű a heparin-kezelés megkezdését követő 24 órán belűl megkezdeni, ezzel ugyanis meg előzhető a heparin indukálta thrombocytopenia. Nátrium-heparin alkalmazása mellett a heparin indukálta thrombocytopenia kockázata 1-2% a kezelés 5–14. napján, kis molekulatömegű heparinok mellett gyakoriságát 1–2 ezrelékre becsülik, de a gyakorlatban még ez a becslés is túlzónak tűnik. Ha a Syncumart bevezető heparin-terápia nélkül alkalmazzuk, a kezelésben időt veszítünk, mert a Syncumar hatása csak kb. 6–12 óra múlva jelentkezik és csak 48 óra múlva válik teljessé. Ezen kívül a heparin nélküli Syncumar-terápia első 1-2 napján átmeneti hypercoagulabilitas jelentkezik, ami még kifejezettebb az első 4–6 órában. Ez egyrészt magában is növelheti a thrombosisok kiterjedtebbé válásának veszélyét, másrészt – elsősorban protein-C- és protein-S-hiányos betegekben – a rettegett Syncumar-necrosis (kumarin indukálta bőr- és lágyrésznecrosis) kialakulásához vezethet. Mivel az effektív véralvadás-gátláshoz a II-es véralvadási faktor (a trombin) aktivitásának csökkenése szükséges, a trombin féléletideje azonban kb. 5 nap, ezért – függetlenül attól, hogy a Syncumar hatására a protrombinidő már a 2-3. napon a terápiás szintre állítható be – a heparin-terápiát legalább 5 napig alkalmaznunk kell. A heparint akkor szabad elhagynunk, ha a Syncumar adása mellett a protrombinaktivitás INR-ben (international normalized ratio) kifejezve 2 egymást követő napon dokumentáltan 2,0–3,0 közötti értékre állt be. (Kiegészítő megjegyzésként ide kívánkozik, hogy a kumarinok átjutnak a placentán és fetalis malformatiót okozhatnak, ezért alkalmazásuk terhesség során ellenjavallt. A geriátriai gyakorlatban ennél fontosabb a Syncumarnak és a heparinnak az a hosszú távú hatása, hogy mindkettő osteoporosist okoz, illetve a meglévő osteoporosist fokozza. A megelőzés, a rendszeres osteodensitometriás ellenőrzés és szükség szerint az osteoporosis kezelése a krónikusan antikoagulált betegek esetében nagy fontosságú.)

Korábbi tankönyvi ajánlások szerint a mélyvénás thrombosisokat 3 hónapig, a tüdőemboliával szövődötteket 6 hónapon át kell kezelni és ez a gyakorlat a betegek többségében ma is alkalmazható. A postthromboticus szindrómás, lábszárfekélyes és/vagy az ismétlődő tüdőembolisatiók (tüdőfibrosis, pulmonalis hypertensio, cor pulmonale chronicum) következtében légzési rokkanttá vált betegek nagy száma arra int, hogy a 3 vagy 6 hónapos kezelés a betegek jelentős hányadában elégtelen. Kérdéses esetekben a kezelés folytatására vagy megszakítására vonatkozó döntésben leghelyesebb a témában járatos hematológus tanácsát is kikérni. Ismétlődő thromboemboliák esetén a folyamatos, akár élethossziglani kezelés ajánlott. Hatványozottan érvényes a hosszú távú kezelés szükségessége igazoltan thrombophiliás betegek ismétlődő thromboemboliáiban vagy thromboemboliára hajlamosító egyéb betegségek vagy állapotok esetén! Ha idősekben valós vérzésveszély miatt aggódunk, ajánlatos hosszú távon kisadagú Syncumar (cél INR: 1,5–2,0) terápiát folytatni. A Syncumartúladagolás okozta vérzésveszély – melyet a protrombinidő jelentős megnyúlása jelez – a gyógyszer kihagyása után 1-2 nap alatt megszűnik. Manifeszt vérzés esetén friss fagyasztott plazma adható, szükség esetén 8 óránként ismételhető. A terápiás dózisú K-vitamin (Konakion) lassan ható antidotum, hatása 12 óra múlva kezdődik és csak 48 óra múlva válik teljessé; lassú hatása mellett további gondot jelent, hogy a Syncumar hatását a későbbiek során közel két héten át gátolja.

Tüdő-embolisatio szemponjából a proximalis mélyvénák jelentenek nagy kockázatot. A lábszárvénák kisebb thrombosisai kevésbé veszélyesek, de növekedhetnek, ezért a betegek követése és kezelése ezekben az esetekben is indokolt!

Az antikoaguláns (heparin és LMWH) kezelés legnagyobb problémája a vérzés, melynek aránya a legtöbb kórházi osztályon 5 százalék alatti.

A heparin indukálta thrombocytopenia (definíció szerint a thrombocytaszám a korábbi érték 50%-a vagy 150 G/l alá csökken) a heparin-terápia ötödik napjától jelentkezhet. Az esetenként súlyos vérzékenység mellett paradox módon multiplex vénás vagy artériás thromboembolisatiót is okoz, és életveszélyes szövődmény. A szindrómát heparindependens IgG antitestek okozzák, melyek a thrombocytákat Fc-receptoraikon keresztül aktiválják. Ha egy beteg thrombocytaszáma heparin alkalmazása során progresszíven 100 G/l alá csökken, a heparin indukálta thrombocytopenia veszélye miatt a heparinterápiát sürgősen abba kell hagyni!

A heparin és a kis molekulatömegű heparinok antitrombint igényelnek hatásuk kifejtéséhez, antitrombin hiányában ineffektívek (a thrombus növekszik, az aPTI extrém dózisú heparin esetén sem nyúlik meg). A pióca nyálából nyert hirudin (lepirudin, Refludan) direkt módon gátolja a trombint, emellett számos egyéb előnye is van: hatékony a thrombushoz kötött trombinnal szemben is, nem igényel kofaktort, és nem okoz thrombocytopeniát. Egyéb trombin-inhibitorokat is vizsgálnak, pl. a per os adagolható ximelagatrant, aminek jelentősége a jövőben óriási lehet. Egyelőre a thrombin-inhibitorok hatását gátló lehetőség nem ismert, ezért alkalmazásuk nagy elővigyázatosságot igényel. Heparin indukálta thrombocytopenia jelentkezése esetén a betegek további kezelésére az argatroban és a lepirudin is alkalmazható. Az argatroban argininderivátum, mely csak a trombin aktív centrumával lép kapcsolatba. A májban metabolizálódik, féléletideje 45 perc, májbetegekben ez az idő megnyúlhat. A lepirudin a vizelettel ürül, ezért dózisát veseelégtelenségben redukálni kell.

Heparin- és/vagy Syncumar-terápia mellett csak speciális indikációval adjunk olyan szereket, melyek a thrombocytafunkciót gátolják (pl. aspirin, clopidogrel, ticlopidin), mert együttes alkalmazásuk a vérzésveszélyt jelentősen fokozza.

Tartalomjegyzék

Kiadó: Semmelweis Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 331 722 8

Orvostudomány Semmelweis Kiadó könyvei

"Az öregkort nem megérni, elviselni, művészet." (Goethe).

„A Geriátria tankönyv jelentős előrelépés időskorú betegeink ellátásának javításában, a megfelelő szakmai felkészülés biztosításában. Ajánlom ezt a munkát valamennyi beteg-ellátó orvoskollégám figyelmébe.” (Dr. Zöllei Magdolna)

Az időskorba való átmenet, az időskor iránti elmélyült szakmai elkötelezettségét számos jelentős nemzetközi érdeklődést kiváltó tudományos közleményén túlmenően vezetőségi tagként a Magyar Menopauza Társaság, majd a Magyar Geriátriai Társaság munkájában való részvétele is jelzi. Már több korábbi szakkönyv tapasztalt írója-szerkesztőjeként 2004-ben új feladatba vágott. Mintegy 30 vezető klinikus-oktatót és több tehetséges fiatal szakembert nyert meg egy korszerű ismeretanyagot és újszerű problémaorientált klinikai megközelítési rendszert is bemutató egyetemi geriátriai tankönyv-kézikönyv 17 szekcióba csoportosított 75 fejezetének megírásához. Kezdeményezése sikeresnek bizonyult, hiszen 2005 eleje már a könyv bemutatását és forgalomba kerülését jelenti. A könyvben megvalósultak az idős beteget gyógyító orvost szakmailag hatékonyan felkészítő és kiszolgáló korszerű szerkesztői elképzelések. Ezt jelzi a könyv egyik nagy tekintélyű lektorának, Tringer László professzor bírálatának indító mondata is: „Végre egy klinikai szempontokat előtérbe helyező geriátriai tárgyú kézikönyv!”

„A Semmelweis Egyetem vezető oktatóinak munkájával a Semmelweis Kiadó gondozásában ismét egy kitűnő könyv születetett. Az időskorúak egészségének eredményes védelme és betegségeik hatékony ellátása társadalmunk egyik igen fontos kihívása a jelenben és jövőben. Ajánlom ezért a korszerű ismeretanyagot, újszerű szemléletet adó Geriátria könyvet mind egyetemünk felsőéves hallgatóinak, mind különböző szakorvosok-nak készülő orvoskollégáink figyelmébe.” (Dr. Kopper László)

„A Geriátria (az időskor gyógyászata) könyv régi hiányt pótol. A kötet korszerű ismere-teket tartalmaz és eligazítást nyújt a mindennapos orvosi gyakorlatban is. Meggyőződés-sel javasolható belgyógyászoknak, geriátriai szakvizsgára készülőknek, családorvosoknak és a geriátria iránt érdeklődő orvostanhallgatóknak.” (Dr. Romics László)

„Bízom, hogy az alapellátásban egyre több családorvos kollégám teszi majd le a geriátria szakvizsgát, amihez végre Székács Béla egyetemi tanár szerkesztésében korszerű segítséget nyújtó egyetemi Geriátria tankönyv is rendelkezésre áll. Olyan teljesértékű könyv, amely nélkülözhetetlen az időskorúakat gyógyító-gondozó háziorvosi munkánkban.” (Dr. Balogh Sándor)

Dr. Székács Béla egyetemi tanár, az MTA doktora, 1967 óta a Semmelweis Egyetem II. Sz. Belgyógyászati Klinikáján dolgozik, melynek az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetbe kihelyezett Geriátriai Tanszéki Csoportját vezeti a geriátriai-belgyógyászati-rehabilitációs osztály élén. Geriáter, belgyógyász, neph-rologus, hypertonologus szakorvos, az Európai Hypertonia Társaság klinikai hypertonia specialistája. Aktív szakmapolitikus, már az 1980-as évek második felében az Országos Belgyógyászati Intézet hypertonia-vese munkabizottságának titkára volt. Az 1990-es évek első felében a Belgyógyászati Szakmai Kollégium tagja, titkára, az egészségügyi finanszírozási reformbizottság tagja, napjainkban a Geriátriai Szakmai Kollégium tagja. Az 1980-as évek második felétől több orvostudományi társaság, így a Magyar Nephrologiai Társaság, majd a Magyar Hypertonia Társaság vezetésében vett részt, az utóbbinak ma is a továbbképzésért, minősítésért felelős alelnöke.

Hivatkozás: https://mersz.hu/szekacs-geriatria//

BibTeX EndNote Mendeley Zotero