Székács Béla (szerk.)

Geriátria

Az időskor gyógyászata

44.2.4. A prostatarák kezelése

A prostataráknak három alapvető kezelési formája ismert:

surveillance (deferred treatment),
kuratív kezelés (radikális prostatectomia és sugárkezelés),
palliatív kezelés (hormon és műtéti).

Míg a szervre lokalizált prostatarákok potenciálisan gyógyíthatók, a szerven kívüli prostatarákok nem, de palliatív formában eredményesen kezelhetők.

Surveillance

Alacsony grade-ű, kis kiterjedésű daganat, időskor esetén indokolt válogatott esetekben.

Kuratív kezelés

A kuratív kezelés közül a legfontosabb a radikális prostatectomia (retropubicus, perinealis behatolásból). Optimális indikációja a szervre lokalizált kiskiterjedésű, alacsony garde-ű (Gleason 7 vagy alatt) prostatarák.

Feltételei:

70 év alatti kor (a biológiai kor fontos)
a beteg várható életkilátása minimum 10 év
jó általános állapot (kísérő betegségek!)

A műtét mortalitása 1% alatt van. Intraoperatív szövődménye a jelentős vérvesztés lehet. A posztoperatív szövődmények közül az incontinentia, impotencia és húgycsőszűkület említendő.

A kuratív kezelés másik formája a sugárkezelés. A kuratív sugárkezelés indikációja:

lokálisan invazív, de nyirokés távoli áttét-
mentes prostatarák,
10 évnél kevesebb várható életkilátás,
70 év feletti beteg.

Sugárkezelés nem javallt azon betegekben, akiknek a kezelés előtti PSA-szintje 15 ng/ml felett van.

Túlélési eredményei közel azonosak a radikális prostatectomiával, annak túlélési előnye csak 10 év után, 15 évnél jelentkezik. Oka, hogy sugárkezelést követően már 1 évvel gyakoribb a lokálrecidíva. Sikeres sugárkezelést követően 6 hónappal a PSA-nak optimális körülmények között 1 ng/ml alá kell süllyedni. A besugárzás után kétségtelenül lassabb ütemben és nem csökken olyan mélyre a PSA-szint, mint radikális prostatectomiát követően. Emelkedő PSA-szint lokálrecidíva jele.

Szövődményei közül az incontinentia kevesebb mint 5%. A hólyag és a rectum 10– 15%-ban kárososdik, a maradandó impotencia pedig 30–50%-ban lép fel. Az előző TURP – a sebészi kezeléshez hasonlóan – itt sem kedvező, az előírt várakozási idő 4–6 hét, egyébként gyakori a húgycsőstrictura. Impotenciát is okoz.

A besugárzás kiváló radikális prostatectomiára kísérő betegségek miatt nem alkalmas betegek esetén, s elsősorban lokálisan előrehaladott, de távoli áttétmentes prostatarákok kezelésére.

Palliatív (hormonális) kezelés

A hormonális kezelés alapja, hogy a prostatarák sejtjei hormonhatás szempontjából három csoportra oszthatók:

hormondependens (kezelésre elpusztulnak, apoptosis),
hormonszenzitív (kezelésre osztódásukat felfüggesztik),
hormonindependens sejtek (hormonkezelésre rezisztens).

Hatásmechanizmusát tekintve az endokrin kezelésnek alábbi lehetséges útjai vannak:

1. Androgéndepresszió, aminek lényege, hogy a szérum tesztoszteronszintje a castratiós szintre csökkenjen. Ezt elérhetjük a here-mellékhere eltávolításával (castratio) vagy a here működő állományának eltávolításával (orchidectomia). A műtéttel a fő androgénforrás megszűnik, és 24 órán belül a szérumtesztoszteron-szint a női tartományba süllyed. A hatás irreverzibilis, az impotencia végleges és teljes. A mellékvese eredetű androgéneket a hereeltávolítás nem befolyásolja. Ugyancsak elérhetjük kémiai castratióval (LHRH analógok) vagy a szteroidok bioszintézisének gátlásával (ketakonazol). A prostata epithelsejtjeinek androgén receptorán kompetitív gátlással hatnak az antiandrogének, a tesztoszteron-dihidrotesztoszteron átalakulást gátolják. Mind a mellékhere, mind a heréből származó DHT-re hat. A feedback mechanizmuson keresztül az LH-FSH szintet is csökkenti a szteroid típusú antiandrogén, ezt nem csökkenti az úgynevezett tiszta antiandrogén.
2. Ösztrogének a hypothalamusban csökkentik az LHRH-termelést, a hypophysisben csökken az LH-FSH produkció, a tesztoszteronszintézis megszűnik. Számos mellékhatása van, úgy mint oedema, cardioés cerebrovascularis betegségek, thrombosiskészség növekedése, impotencia, gynaecomastia. A 20-30 évvel előtti 25 (!) mg helyett 1 mg-ot ajánlanak, használatára ritkán kerül sor.
3. LHRH-analógok. Hatásának lényege, hogy a magas LHRH-analóg-koncentráció hatására a hypothalamusban lévő LHRH-receptorok száma jelentősen csökken (down reguláció). Ezt követően az LHFSH-szint is csökken, 21-28. napra a szérumtesztoszteron a castratiós szinten mérhető. Flare up jelenségnek nevezzük az LHRH-kezelés elején létrejövő kellemetlen tüneteket. Ezt a kezelés előtt 1 héttel elkezdett antiandrogén kezeléssel védhetjük ki. LHRH analógok különböző formájú kiszerelésével találkozhatunk. Egyrészt 1, 2 és 3 hónapos retard készítményekkel, injekcióval és implantátummal. Az LHRH-kezelés reverzíbilis. Mellékhatása hőhullám, impotencia. Az utóbbi a kezelés felfüggesztése után visszatér.
4. Antiandrogének. A fentiekben már tárgyaltuk az antiandrogének hatásmechanizmusát. Szteroidális antiandrogén a cyproteronacetát, melynek 200 mg-os napi dózisa jól tolerálható. Tiszta, azaz nem szteroid antiandrogén a flutamid, dózisa 8 óránként 250 mg. 6–7%-ban okoz hasmenést. Bicalutamid LHRH mellett napi egyszeri 50 mg-os, monoterápiában a 150 mg-os dózis ajánlott. Ez utóbbi különösen ajánlott definitív (radikális prostatectomia, sugárkezelés) utáni PSA-szintemelkedés vagy 0,2 ng/ml-nél nagyobb PSA-koncentráció esetén. Nilutamid dózisa első hónapban 300 mg, majd 150 mg. 20%-ban okoz sötét fény adaptációs zavart, ugyancsak a fenti arányban alkoholintoleranciát észleltek. Mellékhatásukban részben megegyeznek, a betegek harmadában alakul ki gynaecomastia. Az antiandrogének monoés LHRH-val kombinált terápiában is alkalmazzák. Ez utóbbit totális androgén blokádnak (TAB) nevezzük.

A hormonális kezelés hatása – PSA szint csökkenés –, esetleg a normál szint elérésével – évekig is eltarthat. Minél jobban differenciálnak a sejtek, annál jobb prognózisú a betegség, progresszió is később várható.

PSA emelkedés esetén a következő lehetőségek állnak fenn:

1. Antiandrogén elvonás. TAB esetén antiandrogén kezelés megszüntetése után 90%-ban várható a PSA-szint ismételt csökkenése, a betegség remissziója.
2. Mono-antiandrogén kiegészítése LHRH-analóggal, az előbbi „fordítottja” rövid idejű remisszió előfordulhat.
3. TAB-kezelés esetén az LHRH-analóg helyett orchidectomia végzése átmeneti javulást eredményezhet.
4. Szteroidkezelés szubjektív javulást, csontfájdalmak csökkenését, általános állapot (testsúly) javulást eredményezheti. Napi dózisa 40–50 mg.
5. Tamoxifen napi 20 mg megpróbálható, a tapasztalat vele kevés.

A hormonrezisztencia kialakulása fordulópont a prostatarákos betegek kezelésében.

Primer hormonrezisztencia ritka, anaplasticus (Gleason 5+5) carcinománál várható, de rövid ideig (3-6 hónap) ezek is reagálhatnak hormonkezelésre. Jól differenciált carcinomás betegek hormonrezisztenciája csak évek múlva alakul ki, akár 6-8 évig is lehetnek remisszióban. Azt, hogy kinél meddig tart, előre megjósolni nem lehet.

Ha a fent felsorolt hormonális kezelések összes formája ellenére a betegség progrediál, hormonrezisztens prostatarákkal állunk szemben. Hormonrezisztencia esetén a második vonalú nem hormonális kezelés indokolt. Kezelése Estracyttal történik. Ennek dózisa kezdetben 1 hétig 300 mg iv., majd 2-szer 2 kapszula (2-szer 180 mg). Vérkép, thrombocyta, májfunkció rendszeres ellenőrzése szükséges. Infúziós kezelés során vénasérülés miatt a szövetekbe jutott Estracyt súlyos károsodást okozhat. Javasolt az infúziót bekötni, és biztos elfolyás mellett az infúziós palackba fecskendezi az Estracytot.

Estracytot kombinálhatjuk vinbalstinnal (4 mg/m2). Ugyancsak az esetek felében várható válasz Estracyt + etoposid 50 mg/m2 dózisú kezeléstől.

Mitoxantron és prednisolon együttes adása PSA-szint-csökkenéssel, általános állapot javulásával jár az esetek egyharmadában. Dózisa 12 mg/m2 és 10 mg kapsula). Egyéb cytostaticum adására (pl. doxorubicin) ritkán kerül sor.

Csontmetastasis esetén bisfosfonat-kezelést alkalmazunk. Osteoclastokat gátolják. Osteolyticus vagy kevert típusú áttétekben indokolt. A következő bisfosfonatok javasolhatók:

pamidronat (4 hetente 60–90 mg infúzióban),
clodronat (2-szer 800 mg),
legújabb a zoledronsav (4 mg), melyet 15 perces infúzióval kell beadni 3-4 hetenként. A zoledronsav hatása többszöröse az előbb említett bisfosfonatokénál.

Tartalomjegyzék

Kiadó: Semmelweis Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 331 722 8

Orvostudomány Semmelweis Kiadó könyvei

"Az öregkort nem megérni, elviselni, művészet." (Goethe).

„A Geriátria tankönyv jelentős előrelépés időskorú betegeink ellátásának javításában, a megfelelő szakmai felkészülés biztosításában. Ajánlom ezt a munkát valamennyi beteg-ellátó orvoskollégám figyelmébe.” (Dr. Zöllei Magdolna)

Az időskorba való átmenet, az időskor iránti elmélyült szakmai elkötelezettségét számos jelentős nemzetközi érdeklődést kiváltó tudományos közleményén túlmenően vezetőségi tagként a Magyar Menopauza Társaság, majd a Magyar Geriátriai Társaság munkájában való részvétele is jelzi. Már több korábbi szakkönyv tapasztalt írója-szerkesztőjeként 2004-ben új feladatba vágott. Mintegy 30 vezető klinikus-oktatót és több tehetséges fiatal szakembert nyert meg egy korszerű ismeretanyagot és újszerű problémaorientált klinikai megközelítési rendszert is bemutató egyetemi geriátriai tankönyv-kézikönyv 17 szekcióba csoportosított 75 fejezetének megírásához. Kezdeményezése sikeresnek bizonyult, hiszen 2005 eleje már a könyv bemutatását és forgalomba kerülését jelenti. A könyvben megvalósultak az idős beteget gyógyító orvost szakmailag hatékonyan felkészítő és kiszolgáló korszerű szerkesztői elképzelések. Ezt jelzi a könyv egyik nagy tekintélyű lektorának, Tringer László professzor bírálatának indító mondata is: „Végre egy klinikai szempontokat előtérbe helyező geriátriai tárgyú kézikönyv!”

„A Semmelweis Egyetem vezető oktatóinak munkájával a Semmelweis Kiadó gondozásában ismét egy kitűnő könyv születetett. Az időskorúak egészségének eredményes védelme és betegségeik hatékony ellátása társadalmunk egyik igen fontos kihívása a jelenben és jövőben. Ajánlom ezért a korszerű ismeretanyagot, újszerű szemléletet adó Geriátria könyvet mind egyetemünk felsőéves hallgatóinak, mind különböző szakorvosok-nak készülő orvoskollégáink figyelmébe.” (Dr. Kopper László)

„A Geriátria (az időskor gyógyászata) könyv régi hiányt pótol. A kötet korszerű ismere-teket tartalmaz és eligazítást nyújt a mindennapos orvosi gyakorlatban is. Meggyőződés-sel javasolható belgyógyászoknak, geriátriai szakvizsgára készülőknek, családorvosoknak és a geriátria iránt érdeklődő orvostanhallgatóknak.” (Dr. Romics László)

„Bízom, hogy az alapellátásban egyre több családorvos kollégám teszi majd le a geriátria szakvizsgát, amihez végre Székács Béla egyetemi tanár szerkesztésében korszerű segítséget nyújtó egyetemi Geriátria tankönyv is rendelkezésre áll. Olyan teljesértékű könyv, amely nélkülözhetetlen az időskorúakat gyógyító-gondozó háziorvosi munkánkban.” (Dr. Balogh Sándor)

Dr. Székács Béla egyetemi tanár, az MTA doktora, 1967 óta a Semmelweis Egyetem II. Sz. Belgyógyászati Klinikáján dolgozik, melynek az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetbe kihelyezett Geriátriai Tanszéki Csoportját vezeti a geriátriai-belgyógyászati-rehabilitációs osztály élén. Geriáter, belgyógyász, neph-rologus, hypertonologus szakorvos, az Európai Hypertonia Társaság klinikai hypertonia specialistája. Aktív szakmapolitikus, már az 1980-as évek második felében az Országos Belgyógyászati Intézet hypertonia-vese munkabizottságának titkára volt. Az 1990-es évek első felében a Belgyógyászati Szakmai Kollégium tagja, titkára, az egészségügyi finanszírozási reformbizottság tagja, napjainkban a Geriátriai Szakmai Kollégium tagja. Az 1980-as évek második felétől több orvostudományi társaság, így a Magyar Nephrologiai Társaság, majd a Magyar Hypertonia Társaság vezetésében vett részt, az utóbbinak ma is a továbbképzésért, minősítésért felelős alelnöke.

Hivatkozás: https://mersz.hu/szekacs-geriatria//

BibTeX EndNote Mendeley Zotero