Válts MeRSZ+ -ra!

MeRSZ online
okoskönyvtár

Több száz tankönyv egy helyen.
Online. Bárhol. Bármikor.

Székács Béla (szerk.)

Geriátria

Az időskor gyógyászata

54.1.1. Osteoporosis

Az osteoporosis alacsony csontdenzitással és a csontszövet mikroarchitekturális károsodásával jellemezhető szisztémás csontbetegség, mely a csontok törékenységének fokozódásával jár. Felismerésének legfontosabb lépése annak kimutatása, hogy a csontsűrűség (bone mineral density, BMD) jelentősen kisebb a kívánatosnál és a kalciumanyagcserét jelző rutin laboratóriumi vizsgálatok negatívak.
Előfordulás. Az osteoporosist gyakran lappangó járványként említik, hiszen sokáig teljesen tünetmentes a betegség, ami az epidemiológiai vizsgálatok kivitelezését nehezíti. Ezek egy része a lakosság szűrési adataival, más része a betegség legfontosabb szövődményének, a csonttöréseknek az incidenciájával és prevalenciájával foglalkozik.
A densitometriás szűrések alapján az USA-ban a postmenopausás nők 54%-a osteopeniás és 30%-uk szenved osteoporosisban. A betegség egész lakosságra vonatkozó prevalenciája 9–15% között van. Ez az USAban, Japánban és Európában kb. 75 millió beteget jelent napjainkban.
Általában az osteoporosisos csonttörések aránya nők és férfiak között 2–3:1. Az osteoporosis mindkét nem betegsége, bár nőkben gyakoribb. 80 éves korukra a nők mintegy 40%-a legalább egy csigolyatörést szenved el. A reprezentatív európai vertebralis osteoporosis vizsgálatban (EVOS) 50 éves kor felett a csigolyatörések gyakoriságát meglepő módon nőknél és férfiaknál egyaránt 12%-nak találták. A radiustörések incidenciája a menopausa táján meredeken emelkedik, majd 60 éves kortól magas szinten állandósul. 75–85 éves kor között háromból egy nő és hatból egy férfi szenved csípőtáji femurtörést. Az egy éven belüli extra halálozás a kontrollal szemben 15–20% között van. A túlélők jelentős százalékban ellátásra szorulnak, sőt gyakran intézeti elhelyezésre. A csípőtáji töréseket mindig esés előzi meg, időskorban a védőmechanizmusok csökkennek és az esésre való hajlam is nő.
Az átlagéletkor kitolódása miatt az elkövetkező 20 évben az osteoporosisos törések száma előreláthatólag megkétszereződik.
Patogenezis/osztályozás. A csonttömeg a hossznövekedés befejeződése után 18–25 éves korig tovább növekszik (csúcscsonttömeg). A csúcscsonttömeg 60–70%-ban genetikailag meghatározott, a genetikai tényezők érvényre jutását rizikófaktorok módosíthatják. Egy rövid egyensúly (plató) után megindul a csont mennyiségének életünk végéig tartó csökkenése. Nőkön a 8–10 évig tartó jelentős csontfogyás a menopausa táján következik be. Ezt követően a csontszövet a nőkön is tovább fogy ugyan, de már lényegesen kisebb mértékben. Férfiakon a klinikailag jelentős fokú csontvesztés általában csak a 60–65 éves kortól észlelhető (54-1. ábra). Az életkor előrehaladásától függő csontvesztés végső okát nem ismerjük, az valószínűleg az emberi fajra örökletesen jellemző tulajdonság. Az életkor előrehaladásával, valamint más osteoporogén tényezők hatására az egészségeseket jellemző csontképzési és csontlebontási egyensúly megbomlik és a csontlebontás abszolút vagy relatív túlsúlyba kerül. Az arány megváltozásának az osteo- clastok fokozott aktivitása és élettartama, illetve az osteoblastok csökkent aktivitása lehet az oka. A csont legkisebb metabolikus egysége (bone morphogenic unit, BMU) néhány osteoblastból és osteoclastból áll, amelyek anyagcsere-aktivitásuk finom összehangolásával gondoskodnak a csont tömegének és minőségének megőrzéséről.
 
54-1. ábra. A csonttömeg változása az életkor függvényében
 
A RANK-ligand (RANKL) / osteoprotegerin (OPG) rendszer felfedezésével megváltoztak a két sejtrendszer szabályozásáról alkotott ismereteink. Végső soron az osteoprotegerin és a RANKL mennyiségének nagy szerepe van abban, hogy az osteoblastok csontépítő vagy az osteoclastok csontlebontó aktivitása kerül előtérbe.
A kórképet az életkorral járó folyamatokhoz kapcsolódó primer és a más betegségek következményeként létrejövő szekunder osteoporosisokra lehet felosztani. A korral járó (involutiós) osteoporosison belül megkülönböztetünk postmenopausás és senilis formát. A postmenopausás típusban az ösztrogénhiány skeletalis hatásai dominálnak, a csontszövetben felszaporodnak a csontlebontó cytokinek. Az időskori típusban feltehetőleg csökken a kalcium felszívódása a bélből, nő a vizelettel történő kalciumvesztés, amely szekunder hyperparathyreosist, fokozott csontresorptiót, osteoporosist eredményezhet. Természetesen genetikai faktorok, illetve környezeti tényezők mindezt alapvetően módosíthatják. A primer forma mellett jelentős számban fordul elő a szekunder osteoporosis is, amely súlyosbíthatja az öregedési folyamathoz társuló csontvesztést (54-1. táblázat). Diagnosztika. Az osteoporosis alapvetően nem fájdalmas folyamat, ezért korai stádiumban nehéz diagnosztizálni a klinikai tünetek alapján. Később előrehaladott formában a betegség szövődményei a törések fájdalmat és deformitást okoznak. A csigolyatörések következtében a testmagasság csökken, a beteg testtartása jellegzetessé válik: a gerinc kyphosisa fokozódik, a has előreesik, a medence dőlésszöge csökken és csípő hyperextensio, valamint flexiós térdtartás alakul ki (54-2. ábra). A csontok ásványianyag-tartalmának megítélésére a röntgen vizsgálat nem megfelelő érzékenységű eljárás, mégis sokszor nélkülözhetetlen a kalcipéniás osteopathiák differenciáldiagnosztikájában és a törések megítélésében.
 
54-1. táblázat. Az osteoporosis kialakulására hajlamosító tényezők
  • Genetikai
    • női nem
    • kaukázusi-ázsiai származás
    • törésre pozitív családi anamnesis
    • anamnézisben csonttörés
    • kis testtömeg, soványság
    • késői menarche, korai menopausa
  • Esési hajlamot fokozó
    • rosszul kezelt hypertonia és diabetes mellitus
    • látászavarok
    • nyugtatók, altatók szedése
    • nem megfelelő lakókörnyezet
  • Életmóddal összefüggő
    • excesszív alkoholfogyasztás
    • dohányzás
    • kevés mozgás – immobilizáció
    • alacsony kalcium- és D-vitamin-bevitel
    • nagyarányú fehérjefogyasztás
  • Hormonális
    • veleszületett vagy műtéti ösztrogénhiány
  • Krónikus betegségek
    • hyperthyreosis
    • rheumatoid arthritis
    • Cushing-szindróma
    • máj- és vesebetegségek (pl. hypercalciuria)
    • gastrointestinalis gyulladásos betegségek,
    • malabsorptio
  • Gyógyszerek
    • glukokortikoidok
    • anticonvulsansok
    • alumíniumtartalmú antacidok
    • theophyllin
    • lithium
    • tiroxin
    • heparin
    • cytostaticumok
 
 
Az első diagnosztikai lépés az osteodensitometria, mely rendkívül érzékenyen jelzi a kalcipéniás osteopathiát, de annak okára vonatkozóan nem ad felvilágosítást. Legelterjedtebb módszere a kettős energiájú röntgenabsorptiometria (DEXA). A lelet értékelésénél elsősorban a T-score-t kell figyelembe venni, amely azt mutatja meg, hogy a beteg BMD-je mennyire tér el az egészséges fiatal lakosság átlagától, standard deviációban (SD) kifejezve. A WHO ajánlása szerint -1 T-score-ig a BMD normálisnak tekinthető, -1 és -2,5 között osteopeniás, -2,5 alatt kórosan csökkent csonttömeggel állunk szemben, melyet a calcipeniás osteopathiák többi formájának kizárása után diagnosztizálhatunk osteoporosisnak. A célzott laboratóriumi paraméterek (szérum kalcium, foszfát, alkalikus foszfatáz, vizeletkalcium, -foszfát, tubularis foszfátreabsorptio) vizsgálata a második diagnosztikai lépés, mely segít dönteni abban, hogy az osteodensitometriával diagnosztizált calcipeniás osteopathia osteoporosis, osteomalacia, hyperparathyreosis, Paget-kór vagy egyéb metabolikus csontbetegség-e (54-2. táblázat). A laboratóriumi vizsgálat kihagyása súlyos hiba, könnyen téves diagnózishoz vezethet. A biokémiai csontmarkerek egyrészt az osteoblastok által termelt szérum osteocalcint, csontspecifikus alkalikus foszfatázt, vizeletpiridinolint, másrészt a csontresorptio kapcsán felszabaduló bomlástermékeket a hidroxiprolint, kollagén és szabad keresztkötéseket, C és N terminális telopeptidet mutatják ki a vérből vagy a vizeletből, és segítségükkel a csontképzés, illetve a csontlebontás üteme vizsgálható.
 
54-2. ábra. A senilis osteoporosis jellegzetes klinikai képe
 
Az involutiós osteoporosis diagnózisának harmadik lépése a szekunder osteoporosis kizárása a kórelőzmény, fizikális vizsgálat és további laboratóriumi vizsgálatok segítségével.
54-2. táblázat. A generalizált csontbetegségek legfontosabb laboratóriumi jellemzői
 
Szérum kalciumszint
Szérum foszforsznt
Vizelet kalciumszint
Vizelet foszforszint
Alkalikus foszfatázszint
TRP (%)
Osteoporosis
N
N
N vagy t
N
N
N
Osteomalacia
N vagy ↓
↓
↓
↓ vagy N
↑
N
Primer hyperparathyreosis
↑
↓
↑
↑
↑
↓
Szekunder hyperparathyreosis
N vagy ↓
N vagy ↑vagy ↑
N vagy ↓
N vagy ↓
vagyt
↑
↓
Fibrosus dysplasia
N
N
N
N
N vagy ↑
N
Paget-kór
N
N
N
N
↑
N
Az osteoporosis differenciáldiagnózisának szempontjából egyéb calcipeniás osteopathiák, pl. a myeloma multiplex jön elsősorban szóba.
 
Prevenció/terápia
A megelőzés feladata kettős, egyrészt biztosítani kell a legideálisabb, tehát a legnagyobb csúcscsonttömeget, másrészt lehetőség szerint csökkenteni kell a kritikus időszakokban (terhesség, szoptatás, időskor) jelentkező csontvesztést. A nagy rizikójú betegek csoportjában, elsőként a megfelelő életmódi változtatások szükségesek (testmozgás, káros szokások, étkezési szokások). A testmozgás szempontjából a hetente 3–5 alkalommal 30–60 percig végzett koordinációs és izomerősitő gyakorlatoknak, rendszeres sétának, aktív életvezetésnek van kedvező hatása. Fontos a dohányzás, az extrém alkoholfogyasztás, a túlzott kávéfogyasztás mérséklése. Az étkezésnek lehetőség szerint sok kalciumot, azaz tejet, tejterméket, valamint D-vitamint, magnéziumot, K-vitamint kell tartalmaznia. A kalciumbevitelre vonatkozóan a szükséges napi mennyiség 1000–1500 mg, lehetőség szerint táplálék formájában elfogyasztva. A D-vitamin hiánya (napfényhiány, a bőr csökkent D-vitamin-képzése, a vese csökkent D-vitamin-aktiválása) a 65 év feletti lakosságban világszerte jelentős, ezért hasznos az időskorú lakosságot ősztől-tavaszig D-vitamin-pótlásban részesíteni. 65 év felett az ajánlott napi adag 600–1000 IU vagy rossz compliance esetén havi egy alkalommal 30 000–50 000 IU im. Aktív D-vitamin-analógok (1-alfacalcidol, calcitriol) alkalmazása csökkent renális aktiválás esetén javasolt. Az aktivált D-vitamin analógok napi dózisa 0,25–1 μg között van. A D-vitamin-analógok alkalmazásakor fokozottan kell ellenőrizni a betegek szérum és vizelet kalcium szintjét a nephrolithiasis növekvő veszélye miatt.
Az osteoporosis egyértelmű diagnózisa esetén a célzott terápia megkezdése mérlegelendő.
Az involutiós osteoporosisok terápiája gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelésre bontható. A gyógyszeres terápia alapelve a nagy törési rizikójú betegek kezelése, olyan készítményekkel, melyek fracturacsökkentő és denzitásnövelő hatása evidence-based vizsgálatokkal igazolt. A biszfoszfonátok (alendronat, risedronat) a csonthoz erősen kötődve gátolják az osteoclastok működését, csökkentik a csontresorptiót és a csonttörések számát. Az alendronat és a risedronat 50–60%-kal mérséklik a törési rizikót, nem csak vertebralis, hanem az idős betegeket leginkább veszélyeztető csípőtáji femurtörés vonatkozásában is. A heti egyszeri adagolás mellett a gastrointestinalis mellékhatások jelentősen csökkentek. Súlyos osteoporosisban elsőként választandó szerek. A szelektív ösztrogénreceptor-modulátorok (SERM) közül a raloxifen hatékonyan csökkenti az osteoporoticus csigolyatörés kialakulását. Az uterusban és az emlőben antiösztrogénként viselkedik, megfigyelések szerint négy év alatt az emlőrák előfordulását jelentősen csökkenti a vegyület. A raloxifen olyan postmenopausás nőknek javasolható, akiknek nincs thrombemboliás rizikójuk, illetve hőhullám visszatértétől már nem kell tartaniuk. A calcitonin csontresorptio-gátló hormon, mely a csigolyatörések rizikóját mérsékli. Időskori osteoporosisban javasolt, ha a biszfoszfonát és SERM kezelés kontraindikált. A kompressziós csigolyatörés akut szakában a calcitonin mellett, ischias infúzió (gyulladáscsökkentők, izomlazítók) javasolható. A 200 IU orrpermet naponta vagy 100 IU sc. inj. másnaponta, periodikusan (két hétig vagy egy hónapig és utána szünet két hétig vagy egy hónapig) ajánlható. A postmenopausalis osteoporosis nőihormon-pótló kezelésének megítélése a legfrissebb irodalmi adatok alapján megváltozott. A fokozott thromboemboliás hajlam és az emlőcarcinoma nagyobb veszélye miatt jelenleg az osteoporosis hosszú távon történő kezelésére nem ajánlott, rövid távon azonban az ösztrogénkészítmények a menopausa szindróma tüneteinek csökkentésére javasolhatóak. A tibolon ösztrogén-, progesztogén- és androgénszerű csontszövet-specifikus vegyület, mely a hormonpótlás alternatívája lehet. Az egyéb antiporoticumok közül említést érdemelnek a szerves fluoridok (monofluorofoszfát) és a tiazidok. A parathormon-analóg (PTH 1-34), amely az első igazán csontképzést fokozó készítmény, kis adagban intermittálva adagolva az eddigi gyógyszerekhez képest jelentősebben növeli a BMD-t és csökkenti a törési rizikót. Hazai regisztrációja folyamatban van.
A nem gyógyszeres kezelési eljárások fontos részét képezi a fizioterápia és a gyógytorna. A radius, csigolya és csípőtáji törések akut ellátását követően döntő fontosságú a betegek rehabilitációja. A nem gyógyszeres kezelési eljárások másik csoportjába tartoznak a különböző gyógyászati segédeszközök, így az akut csigolyakompresszió esetén alkalmazott fűzők és a combnyaktörés megelőzésére a csípővédők.
Geriátria

Tartalomjegyzék

Kiadó: Semmelweis Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 331 722 8

OrvostudománySemmelweis Kiadó könyvei

"Az öregkort nem megérni, elviselni, művészet." (Goethe).

„A Geriátria tankönyv jelentős előrelépés időskorú betegeink ellátásának javításában, a megfelelő szakmai felkészülés biztosításában. Ajánlom ezt a munkát valamennyi beteg-ellátó orvoskollégám figyelmébe.” (Dr. Zöllei Magdolna)

Az időskorba való átmenet, az időskor iránti elmélyült szakmai elkötelezettségét számos jelentős nemzetközi érdeklődést kiváltó tudományos közleményén túlmenően vezetőségi tagként a Magyar Menopauza Társaság, majd a Magyar Geriátriai Társaság munkájában való részvétele is jelzi. Már több korábbi szakkönyv tapasztalt írója-szerkesztőjeként 2004-ben új feladatba vágott. Mintegy 30 vezető klinikus-oktatót és több tehetséges fiatal szakembert nyert meg egy korszerű ismeretanyagot és újszerű problémaorientált klinikai megközelítési rendszert is bemutató egyetemi geriátriai tankönyv-kézikönyv 17 szekcióba csoportosított 75 fejezetének megírásához. Kezdeményezése sikeresnek bizonyult, hiszen 2005 eleje már a könyv bemutatását és forgalomba kerülését jelenti. A könyvben megvalósultak az idős beteget gyógyító orvost szakmailag hatékonyan felkészítő és kiszolgáló korszerű szerkesztői elképzelések. Ezt jelzi a könyv egyik nagy tekintélyű lektorának, Tringer László professzor bírálatának indító mondata is: „Végre egy klinikai szempontokat előtérbe helyező geriátriai tárgyú kézikönyv!”

„A Semmelweis Egyetem vezető oktatóinak munkájával a Semmelweis Kiadó gondozásában ismét egy kitűnő könyv születetett. Az időskorúak egészségének eredményes védelme és betegségeik hatékony ellátása társadalmunk egyik igen fontos kihívása a jelenben és jövőben. Ajánlom ezért a korszerű ismeretanyagot, újszerű szemléletet adó Geriátria könyvet mind egyetemünk felsőéves hallgatóinak, mind különböző szakorvosok-nak készülő orvoskollégáink figyelmébe.” (Dr. Kopper László)

„A Geriátria (az időskor gyógyászata) könyv régi hiányt pótol. A kötet korszerű ismere-teket tartalmaz és eligazítást nyújt a mindennapos orvosi gyakorlatban is. Meggyőződés-sel javasolható belgyógyászoknak, geriátriai szakvizsgára készülőknek, családorvosoknak és a geriátria iránt érdeklődő orvostanhallgatóknak.” (Dr. Romics László)

„A Geriátria tankönyv jelentős előrelépés időskorú betegeink ellátásának javításában, a megfelelő szakmai felkészülés biztosításában. Ajánlom ezt a munkát valamennyi beteg-ellátó orvoskollégám figyelmébe.” (Dr. Zöllei Magdolna)

„Bízom, hogy az alapellátásban egyre több családorvos kollégám teszi majd le a geriátria szakvizsgát, amihez végre Székács Béla egyetemi tanár szerkesztésében korszerű segítséget nyújtó egyetemi Geriátria tankönyv is rendelkezésre áll. Olyan teljesértékű könyv, amely nélkülözhetetlen az időskorúakat gyógyító-gondozó háziorvosi munkánkban.” (Dr. Balogh Sándor)

Dr. Székács Béla egyetemi tanár, az MTA doktora, 1967 óta a Semmelweis Egyetem II. Sz. Belgyógyászati Klinikáján dolgozik, melynek az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetbe kihelyezett Geriátriai Tanszéki Csoportját vezeti a geriátriai-belgyógyászati-rehabilitációs osztály élén. Geriáter, belgyógyász, neph-rologus, hypertonologus szakorvos, az Európai Hypertonia Társaság klinikai hypertonia specialistája. Aktív szakmapolitikus, már az 1980-as évek második felében az Országos Belgyógyászati Intézet hypertonia-vese munkabizottságának titkára volt. Az 1990-es évek első felében a Belgyógyászati Szakmai Kollégium tagja, titkára, az egészségügyi finanszírozási reformbizottság tagja, napjainkban a Geriátriai Szakmai Kollégium tagja. Az 1980-as évek második felétől több orvostudományi társaság, így a Magyar Nephrologiai Társaság, majd a Magyar Hypertonia Társaság vezetésében vett részt, az utóbbinak ma is a továbbképzésért, minősítésért felelős alelnöke.

Hivatkozás: https://mersz.hu/szekacs-geriatria//

BibTeXEndNoteMendeleyZotero
Kivonat
fullscreenclose
printsave