Székács Béla (szerk.)

Geriátria

Az időskor gyógyászata

61.1. Farmakoterápia

Jelenleg öt gyógyszercsoport áll rendelkezésünkre 2-es típusú diabetes farmakoterápiája céljából (61-1. ábra). A megfelelő gyógyszercsoport kiválasztása előtt figyelembe kell vennünk azok hatáserősségét, felezési idejét, metabolizmusát, interakcióit, mellékhatásait, és nem utolsó sorban árukat.

Sulfonylureák

A sulfonylureák inzulinszekréciót fokozzák a pancreas béta-sejtjeinek közvetlen stimulálásával. E gyógyszercsoport tagjai az ATP-szenzitív káliumcsatornához kötődve bénítják azt, majd az így létrejövö depolarizáció kalciumbeáramláshoz vezet a volt szenzitív kalciumcsatornákon keresztül. Az így létrejövő intracytosolicus kalciumkoncentráció-növekedés inzulinkiáramláshoz vezet.

Az ebbe a csoportba tartozó szerek előnye, hogy plazmaglükóz- és HbA1C-szintcsökkentő csökkentő hatásuk igen kifejezett. További előny, hogy a vegyületcsoport legtöbb tagjának ára kedvezőnek mondható. A vegyületcsoport tagjai között hatásukban klinikailag szignifikáns különbséget mindezidáig nem sikerült igazolni.

Sulfonylurea-kezelés egyik hátránya a béta-sejtek kimerülése a kezelés során. Ez a betegek mintegy 50%-ánál lép fel tíz év kezelés után. További problémák a kezelés során fellépő testúlynövekedés és a gyakran észlelt hypoglykaemia. Ez utóbbi a sulfonylurea kezelés leggyakoribb mellékhatása, ennek gyakorisága az életkorral nő. Az e csoportba tartozó vegyületek hatását néhány gyógyszer fokozza, így a sulfonamid típusú szerek (pl. Sumetrolim), a ma már ritkán használt chloramphenicol (Chlorocid) és clofibrat, illetve a nemszteroid gyulladáscsökkentő phenylbutazon. Együttes adásuk ezekkel a szerekkel így óvatosságot igényel. Első generációs sulfonylurea típusú vegyületeket (tolbutamid, chlorpropamid) ma már hazánkban gyakorlatilag nem használunk. A második generációs szerek között valamelyes különbség az általuk okozott hypoglykaemia veszélyében lehet, melyet metabolizmusuk közötti eltérések magyarázhatnak. Glibenclamid (Gilemal, Glucobene) és glimepirid (Amaryl) lebomlása során aktív metabolitok keletkeznek, melyek hypoglykaemia veszélyét fokozhatják. Ezek a szerek így időskorban óvatossággal alkalmazandók. Gliclazid (Diaprel) lebomlása során inaktiv metabolituk keletkeznek, így hypoglykaemia veszélye valamelyest kisebb.

Harvard

(): . : . : /hivatkozas/m1355gaigy_3137/#m1355gaigy_3137 ()

Chicago

. . . : . (: /hivatkozas/m1355gaigy_3137/#m1355gaigy_3137)

APA

(). . . (: /hivatkozas/m1355gaigy_3137/#m1355gaigy_3137)

BibTeX EndNote Mendeley Zotero

61-1. ábra. A különböző orális antidiabetikumok hatásmechanizmusa

Meglitinidek

Ezeket az új vegyületeket más néven nonsulfonylurea secretoros ágenseknek nevezzük, mivel hatásuk (a pancreas béta-sejtjei által történő inzulinszekréció fokozása) hasonló a sulfonylureákéhoz, a pancreasban azonban a sulfonylureáktól eltérő receptorhoz kötődnek. Ebbe a csoportba a repaglinid és a nateglinid (Starlix) tartoznak jelenleg. Előnyük, hogy a legtöbb sulfonylureától eltérően rövid felezési idővel és viszonylag gyors hatással rendelkeznek, így étkezés előtt alkalmazva a fiziológiás folyamathoz hasonlóan gyors, rövid ideig tartó inzulinkiáramlást okoznak. Alkalmazásuk során így csökken a korai postprandialis hyper-, illetve a késői postprandialis hypoglykaemia veszélye, illetve, mivel pl. a glibenclamidtól eltérően nem folyamatos béta-sejt-stimulációt okoznak, használatuk feltételezhetően később vezet a pancreas kimerüléséhez. A kétszer csak étkezés előtt alkalmazandó, így a terápia rugalmassága fokozható, a beteg napi tevékenysége flexibilisebbé tehető, nincs szükség az étkezések időhöz kötésére. Használatuk súlyos májés veseelégtelenség esetén elővigyázatosságot igényel. Hazánkban jelenleg áruk, illetve korlátozott felírhatóságuk hátrányt jelent.

Biguanidok

E gyógyszercsoport fő képviselője jelenleg a metformin (pl. Merckformin, Metfogamma, Adimet, Maformin stb.). A korábbi biguanidok, pl. a phenformin és a buformin (Adebit) alkalmazása ma már a laktát-acidosis veszélye miatt nem ajánlott, több országban a forgalomból kivonták. A csoport fő hatásmechanizmusa a hepaticus gluconeogenesis csökkentése. Kisebb mértékben a metformin növeli az izomzat inzulinmediált glükózfelvételét. Ezért különösen alkalmas obes, inzulinrezisztens cukorbetegek kezelésére. Ez a 2-es típusú diabeteses betegek eddigi legnagyobb klinikai vizsgálatában, a United Kingdom Prospective Diabetes Study-ban is bebizonyosodott, ahol a metforminnal kezelt túlsúlyos betegek összmortalitása kisebb volt, mint sulfonylurea- vagy inzulinkezelés esetében. További előny, hogy hypoglykaemia nem alakul ki metformin-monoterápia során, ezzel csak inzulinnal vagy sulfonylureával történő kombináláskor kell számolnunk. A szer 90%-a változatlan formában vizelettel ürül 12 órán belül, plaszaproteinekhez történő kötődése minimális. Nagyon lényeges, hogy metformin-kezelés során nem alakul ki testsúlynövekedés, sőt, a szer adipositást csökkentő hatással bír. További előny, hogy valamelyes antihypertensiv és lipidcsökkentő (LDL-koleszterin és triglicerid), illetve HDL-koleszterin-szint fokozó hatása is van. Antidiabeticus hatása dózisfüggő, egészen a maximális, napi 2550 mg-os dózisig, bár 2000 mg/nap felett már csak csekély hatásfokozódásra számíthatunk.

A fenteik miatt metformin az időskori diabetes kezelésére megfelelő esetekben igen alkalmas szer. További előnye általános felírhatósága és kedvező ára. Leggyakoribb mellékhatásai (gastrointestinalis panaszok, főként hányinger, puffadás, hasi görcsök) általában átmeneti jellegűek, és lassú, fokozatos feltitrálással megelőzhetők. Legveszélyesebb mellékhatása a laktát-acidosis, amely igen ritka, azonban súlyos kimenetelű lehet. Erre elsősorban a csökkent kreatininclearance hajlamosíthat. Emiatt metformin használata 80 év felett kontraindikált, csakúgy, mint 1,5 mg/dl (férfiak esetében), illetve 1,4 mg/dl (nőknél) szérumkreatinin-szint felett. Dehydratio, sepsis, cardialis decompensatio, hypoxiával járó tüdőbetegség, májelégtelenség, alkoholabúzus, súlyos perifériás érbeteg ség esetén metformin adása ugyancsak kontraindikált, röntgen-kontrasztanyag alkalmazásakor adását átmenetileg fell kell függeszteni. Idős betegek kezelésekor fontos lehet, hogy B12-vitaminés folsavfelszívódási zavar metformin alkalmazása során néhány esetben előfordult.

Thiazolidindionok

E viszonylag új gyógyszercsoport képviselői fokozzák a perifériás szövetek, főként a vázizomzat glükóz felvételét. A thiazolodinedionok a peroxysoma proloferátor aktivált receptor (PPAR) gammához kötődnek, mely receptorok megtalálhatók a vázizomzatban, zsírszövetben, májban, vesében, vascularis simaizomzatban, szívben és macrophagokban. A csoport tagjai csökkentik az inzulinrezisztenciát, főként a perifériás szövetekben. Máj által történő glükóztermelésre kifejtett hatásuk jóval kisebb és csak nagy dózisokban érvényesül.

A vegyületcsoport első tagja a troglitazon volt, melyet 1997-ben törzskönyveztek az USA-ban, majd 2000-ben az adása során esetenként leirt májelégtelenség kialakulása miatt a forgalomból kivonták. A vegyületcsoport újabb képviselői a pioglitazon és a rosiglitazon. Ezek közül hazánkban jelenleg a rosiglitazon (Avandia) érhető el, melynek alkalmazása során nem észleltek májelégtelenséget.

Az inzulinrezisztencia csökkentése mellett a vegyületcsoport további előnye, hogy monoterápiában alkalmazva hypoglykaemia kialakulásától nem kell tartanunk. Gyógyszerinterakciók veszélye minimális, metabolizmusuk májon át történik, majd biliáris úton eliminálódnak, így dózismódosításra veseelégtelenség esetében nincs szükség, májelégtelenség esetén azonban adásukat fel kell függeszteni, adásuk során a májfunkciós próbák rendszeres ellenőrzést igényelnek. Mellékhatásként megemlítendő a testsúlynövekedés, mely általában folyadékretentio, esetleg fokozott adipogenesis következményeként jön létre. Folyadékretentio lehetősége miatt a vegyületcsoport tagjainak adása súlyos, NYHA 3 és 4 stádiumú szívelégtelenség fennállása esetén ugyancsak kontraindikált.

Nagyon fontos a vegyületcsoport tagjainak egyéb, glükózszint-csökkentésen kívüli hatásai, melyek jelenleg intenzív kutatás tárgyát képezik. A thiazolidindionok emelik a HDL-koleszterin-szintet, csökkentik a vérnyomást, fokozzák a fibrinolysist, javítják az endothelfunkciót, valamint in vitro vizsgálatok eredményei szerint vascularis antiinflammatoricus hatással birnak. Diabeteses betegek morbiditása és mortalitása szempontjából igen lényeges, hogy ezen vegyületcsoport tagjainak alkalmazása során megfigyelhető a carotis intima-media vastagság csökkenése.

A thiazolidindionok általában jól tolerálhatók, használatuk kontraindikáció (súlyos szív-, illetve májelégtelenség) hiányában igen előnyös lehet időskori diabetesben. Alkalmazásuk során további limitáló tényező lehet magas áruk.

Alfa-glukozidáz-inhibitorok

Ebbe a csoportba három vegyület tartozik, (miglitol, voglibose, acarbose), melyek közül hazánkban jelenleg az acarbos (Glucobay) érhető el. Az ebbe a csoportba tartozó vegyületek sajátossága, hogy a postprandialis glükózszintet csökkentik, hatásuk az éhgyomri plazmaglükózszintre minimális. A postprandialis glükózszint csökkentése azonban rendkívül fontos, mivel a 2-es típusú diabeteses betegek több mint felében a kezelés ellenére is magas postpranialis glükózszint mutatható ki, amely összefügg a körükben tapasztalható fokozott cardiovascularis mortalitással.

A csoport tagjai kompetitív módon gátolják a vékonybél proximalis szakaszán a kefeszegélyben elhelyezkedő alfa-glükozidáz enzimet, csökkentve ezzel a poliszacharidok felszívódó monoszacharidokká (pl. glükózzá) történő hidrolízisét és így a postprandialis glükózszintet.

Az acarbos minimális felszívódása révén a szisztémás hatás és terápiás mechanizmusa miatt a hypoglykaemia hiánya, valamint az elhanyagolható gyógyszerkölcsönhatások folytán az alfa-glükozidáz-inhibitorok igen alkalmasnak tűnnek időskori 2-es típusú diabetes mellitus kezelésére. Alkalmazásával kapcsolatban valamelyest kényelmetlenséget jelent, hogy naponta többszöri adás szükséges. Plazmakoncetrációjuk megemelkedhet beszűkült vesefunkció esetén, így alkalmazásuk súlyos veseelégtelenség során nem ajánlott.

A szénhidrátok vékonybélből történő felszívódásának gátlása miatt fokozódik a vastagbélbe kerülő szénhidrátok mennyisége, melyből a bélflóra működése folytán gáz képződik. Az ebből eredő mellékhatások (flatulentia) dózisfüggők és általában átmeneti jellegűek, a terápia első hónapjaiban fordulnak elő. Külön említést érdemel, hogy idős betegekben maximális postprandialis hyperglykaemia-csökkentő hatás érhető el mindössze 25 mg acarbos adásával. Ez a szer időskorban megváltozó hatására utal, mivel fiatal és középkorú betegeknél ennél jóval nagyobb adagok szükségesek. Az idős betegekre olykor jellemző alacsony testsúly (<60 kg) esetén az ajánlott maximális dózis napi háromszor 50 mg. Monoterápiaként alkalmazva a HbA1c-szint mintegy 0,5–1%-kal csökkenthető acarbos adásával.

Tartalomjegyzék

Kiadó: Semmelweis Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 331 722 8

Orvostudomány Semmelweis Kiadó könyvei

"Az öregkort nem megérni, elviselni, művészet." (Goethe).

„A Geriátria tankönyv jelentős előrelépés időskorú betegeink ellátásának javításában, a megfelelő szakmai felkészülés biztosításában. Ajánlom ezt a munkát valamennyi beteg-ellátó orvoskollégám figyelmébe.” (Dr. Zöllei Magdolna)

Az időskorba való átmenet, az időskor iránti elmélyült szakmai elkötelezettségét számos jelentős nemzetközi érdeklődést kiváltó tudományos közleményén túlmenően vezetőségi tagként a Magyar Menopauza Társaság, majd a Magyar Geriátriai Társaság munkájában való részvétele is jelzi. Már több korábbi szakkönyv tapasztalt írója-szerkesztőjeként 2004-ben új feladatba vágott. Mintegy 30 vezető klinikus-oktatót és több tehetséges fiatal szakembert nyert meg egy korszerű ismeretanyagot és újszerű problémaorientált klinikai megközelítési rendszert is bemutató egyetemi geriátriai tankönyv-kézikönyv 17 szekcióba csoportosított 75 fejezetének megírásához. Kezdeményezése sikeresnek bizonyult, hiszen 2005 eleje már a könyv bemutatását és forgalomba kerülését jelenti. A könyvben megvalósultak az idős beteget gyógyító orvost szakmailag hatékonyan felkészítő és kiszolgáló korszerű szerkesztői elképzelések. Ezt jelzi a könyv egyik nagy tekintélyű lektorának, Tringer László professzor bírálatának indító mondata is: „Végre egy klinikai szempontokat előtérbe helyező geriátriai tárgyú kézikönyv!”

„A Semmelweis Egyetem vezető oktatóinak munkájával a Semmelweis Kiadó gondozásában ismét egy kitűnő könyv születetett. Az időskorúak egészségének eredményes védelme és betegségeik hatékony ellátása társadalmunk egyik igen fontos kihívása a jelenben és jövőben. Ajánlom ezért a korszerű ismeretanyagot, újszerű szemléletet adó Geriátria könyvet mind egyetemünk felsőéves hallgatóinak, mind különböző szakorvosok-nak készülő orvoskollégáink figyelmébe.” (Dr. Kopper László)

„A Geriátria (az időskor gyógyászata) könyv régi hiányt pótol. A kötet korszerű ismere-teket tartalmaz és eligazítást nyújt a mindennapos orvosi gyakorlatban is. Meggyőződés-sel javasolható belgyógyászoknak, geriátriai szakvizsgára készülőknek, családorvosoknak és a geriátria iránt érdeklődő orvostanhallgatóknak.” (Dr. Romics László)

„Bízom, hogy az alapellátásban egyre több családorvos kollégám teszi majd le a geriátria szakvizsgát, amihez végre Székács Béla egyetemi tanár szerkesztésében korszerű segítséget nyújtó egyetemi Geriátria tankönyv is rendelkezésre áll. Olyan teljesértékű könyv, amely nélkülözhetetlen az időskorúakat gyógyító-gondozó háziorvosi munkánkban.” (Dr. Balogh Sándor)

Dr. Székács Béla egyetemi tanár, az MTA doktora, 1967 óta a Semmelweis Egyetem II. Sz. Belgyógyászati Klinikáján dolgozik, melynek az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetbe kihelyezett Geriátriai Tanszéki Csoportját vezeti a geriátriai-belgyógyászati-rehabilitációs osztály élén. Geriáter, belgyógyász, neph-rologus, hypertonologus szakorvos, az Európai Hypertonia Társaság klinikai hypertonia specialistája. Aktív szakmapolitikus, már az 1980-as évek második felében az Országos Belgyógyászati Intézet hypertonia-vese munkabizottságának titkára volt. Az 1990-es évek első felében a Belgyógyászati Szakmai Kollégium tagja, titkára, az egészségügyi finanszírozási reformbizottság tagja, napjainkban a Geriátriai Szakmai Kollégium tagja. Az 1980-as évek második felétől több orvostudományi társaság, így a Magyar Nephrologiai Társaság, majd a Magyar Hypertonia Társaság vezetésében vett részt, az utóbbinak ma is a továbbképzésért, minősítésért felelős alelnöke.

Hivatkozás: https://mersz.hu/szekacs-geriatria//

BibTeX EndNote Mendeley Zotero