Válts MeRSZ+ -ra!

MeRSZ online
okoskönyvtár

Több száz tankönyv egy helyen.
Online. Bárhol. Bármikor.

Székács Béla (szerk.)

Geriátria

Az időskor gyógyászata

11. Betegségek jellemzői idős- és aggkorban: multimorbiditás, kórfolyamatok interakciói, regenerációs insufficientia

dr. Boga Bálint
 
Összefoglalás
  • Az időskor élettani jelenségei kvázipatológiás jellegűek. A betegségstruktúrára jellemző krónikus betegségek dominanciája és a betegségek halmozódása (multimorbiditás, komorbiditás, polypathia).
  • A multimorbiditás lehet statisztikai, klinikai vagy kórbonctani.
  • Az együtt fennálló betegségek befolyásolhatják egymás kórlefolyását (korrelációs patológia). Az egyik betegség egy másiknak következménye lehet, vagy etiopatogenetikai hátterük közös, lehetnek egymástól teljesen függetlenek.
  • Az időskor egyrészt az időfaktor, másrészt az involúció által inkább az egymástól független kórfolyamatok gyakoriságát növeli.
  • Idős egyénnél fontos a betegségek globális, az önellátási képességet befolyásoló hatásának vizsgálata, hiszen ezáltal több fiziológiás és patofiziologiás folyamatot és történést befolyásolnak.
  • Az időskori betegségeknél ritkábbá válik a teljes restitutio, jóval jellemző a kórfolyamatok idültté válása, az átmeneti javulások és egyre kifejezettebb kiújulások váltakozása.
 
Az idősödés folyamatában a szervezet anatómiai és élettani tulajdonságaiban, funkcióiban változások léphetnek fel, ezek általában csökkenő tendenciát mutatnak (involúció). Ezek élettani jelenségek, de fiatalabb vagy középkorú embereknél az ilyen eltérések a patológiás, betegség okozta tünetek körébe tartoznak, így ezeket a korral megjelenő jelenségeket kvázipatológiásnak nevezhetjük. Ilyen pl. az izmok tömegének csökkenése: sarcopenia. Aschoff, a híres patológus időseknél a relatív egészség fogalmát használta. Hasonló kvázipatológiás változásokat észlelünk az élet más kortartományaiban is, pl. serdülés, terhesség vagy női klimax idején. Az öregkori változások azonban mennyiségileg elérhetnek egy olyan szintet, hogy már valóban patológiásnak kell tartanunk (Alzheimer-kórban észlelt agyi morfológiai változások normális idősödő agyban is előfordulnak, de a betegségnél több és több fajta elváltozás együtt található meg).
Időskorban a kóros folyamatok megjelenése is jellegzetességeket mutat. Jellemző kettő vagy több kórfolyamat együttes jelenléte (coexistentia morborum). Ezt a jelenséget és következményeit a következő fogalmakkal írjuk le:
Multimorbiditás (multus, -a, -um: sok, morbus: betegség, használják a polymorbiditás kifejezést is: polys, polle, poly = sok, ógörög, de az előbbit tartjuk megfelelőnek, mert az összetétel mind a két tagja latin eredetű szó): két vagy több betegség együttes fennállása ugyanabban a szervezetben, különböző szervekben.
Komorbiditás (co-, cum: val-vel, együtt, Feistein, 1970): az előzővel azonos fogalom, de az egyik betegség (index betegség) irányából, szempontjából közelíti, vizsgálja a többit, magyarul társ- vagy társuló betegségekről beszélhetünk. Az index betegség általában a legsúlyosabb, a leglényegesebb megbetegedés a kórfolyamatok csoportjából, például carcinoma, melynek lefolyását, prognózisát és kezelését a többi befolyásolhatja, adott esetben meghatározóvá is válhat, pl. rákbetegség folyamán fellépő apoplexia cerebri. Természetesen egy enyhébb betegség kórlefolyását vizsgálva a súlyosabb válik komorbiditássá.
Polypathia (poly=sok, pathos=betegség, ógörög): egy szerven belül több kóros folyamat egyidejű, párhuzamos jelenlétét jelöljük a kifejezéssel. Ilyen pl., ha egy rheumás eredetű vitium cordishoz coronariasclerosis és még esetleg szívamyloidosis társul.
Gyakorisági spektrum: időskorral statisztikailag a krónikus betegségek gyakorisága nő. Fiatal populációban betegségi állapot egészében véve egy adott időkeresztmetszetben ritkán fordul elő, összetételében pedig nagyrészt akut megbetegedésről van szó (infekció, trauma). Életkorral szaporodnak a krónikus betegségek gyakorisága (idült, kronos = idő), krónikus betegségről akkor beszélünk, ha 60 napnál tovább tart a megbetegedés. Ha egy akut betegség, enyhébb, elhúzódóbb lefolyást mutat, torpid kórlefolyásról beszélünk, ezek általában könnyebben alakulnak át krónikus betegséggé, ekkor a szervezet ellenállása és a betegség között mintegy egyensúlyi állapot alakul ki (pl. hepatitis-B). Az idősek krónikus betegségei általában éveken, tulajdonképpen élethossziglan tartanak, teljességükben gyógyíthatatlanok (insanabilis, incurabilis, az utóbbit inkább kezelésre nem reagáló, rövid távon fatalis kimenetelt mutató betegségre használjuk).
A kor és a betegséggyakoriság kapcsolatának két mintáját írta le Brody és Schneider:
  • korhoz kapcsolt (age-related): egy bizonyos kortartományban fordul elő leggyakrabban, fiatalabb és idősebb korosztályban ritkább, pl. ulcus duodeni: 30–40 év körül van az acme;
  • korfüggő (age dependent): a kor előrehaladtával lineárisan nő az előfordulási arány, pl. prostatarák.
 
Egyes betegségek előfordulási görbéje több csúcsot mutat, pl. Hodgkin-kór fiatal felnőtt korban és időskorban (60-65 év felett) mutat kiugrást.
A multimorbiditás megállapításához használt módszer alapján beszélhetünk statisztikai (szubjektív tünetek alapján), klinikai (vizsgálatok által kimutatott) és kórbonctani (boncolásnál talált) multimorbiditásról.
Két betegség tünetei megjelenhetnek, illetve először észlelhetők azonos időben, ekkor szimultán, illetve egymást követve, ekkor szukcesszív megjelenésről beszélünk. Komorbiditásnál a társbetegség az index betegség fellépte előtt is ismert lehetett, ekkor praeexisztáló kórképről beszélünk, vagy később jelenik meg, ilyenkor lehet direkt vagy indirekt szövődmény, illetve interkurrens, de novo keletkező betegség.
Az együtt fennálló betegségek egymással kapcsolatban állhatnak (korrelációs patológia). Ha két betegség a statisztikai valószínűségnél gyakrabban fordul elő együtt, szintrópiáról, ha annak megfelelően, neutrotrópiáról, ha ritkábban, disztrópiáról beszélünk. A szintrópia meglétét, illetve fokát matematikai képlettel határozhatjuk meg:
S = n(AB) · N/n(A) · n(B),
ahol S: szintrópia, N: egy adott populációban, embercsoportban az egyedek száma, n(A): Az „A” betegségben szenvedők száma N-ben, n(B): A „B” betegségben szenvedők száma N-ben, n(AB): mindkét (A és B) betegségben szenvedők száma N-ben.
Ha S értéke:
  • >1 szintrópia
  • 0, 6–1 neutrotrópia
  • <1 disztrópia áll fenn.
Ezen gyakorisági változatok hátterében a betegségek, kórfolyamatok kölcsönhatása állhat (interferentia morborum). Lehetnek teljesen függetlenek egymástól (independencia). Az egymásra hatás lehet negatív: az egyik elősegíti a másik keletkezését vagy progresszióját (morbus nocens), vagy – ritkábban – átmeneti, vagy tartós javító hatás észlelhető (morbus salitarius), illetve a várhatónál kedvezőbb kórlefolyás mutatkozik (damping effect).
Ha az egyik kórfolyamat egy másik keletkezését elősegíti, illetve annak lappangó formáját aktívvá teszi, ez pedig egy harmadik kórkép kialakulását segíti elő és így tovább, dominó effektusról beszélünk (Kettenpathologie, Krankheitsketten: Bock, pathologie en cascade: Saint-Jean). Három tényező játszhat benne szerepet: akut, krónikus betegség és szociális tényező, a folyamat pedig akut vagy krónikus, illetve változó ütemű lefolyást mutathat. A dominó folyamatot indíthatja egy akut betegség vagy krónikus betegség exacerbálódó fázisa, akut szövődménye (biológiai „Knick”), vagy krónikus betegség hosszabb fennállása, illetve szociális jellegű elégtelenség (például malnutritio). A dominóláncban a krónikus kórállapot, az akut betegség és a szociális önellátási képtelenség különböző kombinációkban járulhatnak hozzá az egészségi állapot progresszív romlásához, esetleg ennek irreverzibilitásához.
A látens, „nyugvó szervelváltozások” (Rössle) manifesztálódnak, funkciózavart okozhatnak és tovább gyűrűzve a láncreakció folyamatának részévé válnak (pl. krónikus pyelonephritis → azotaemia → hányás → exsiccosis → hypotonia → cerebralis ischaemia → zavartság → elesés → csípőtörés stb.).
Hiperakut, gyakran halálhoz vezető, párhuzamosan jelentkező vagy egymást kiváltó szervelégtelenség-sor az ún. multiorgan failure (MOF), pl. gombamérgezésnél, hepatorenalis szindrómában, DIC-nél. Nem időskori sajátság, de a fokozott vulnerábilitás miatt időseknél súlyosabb kimenetel.
Matematikai formulával kiszámítható, pl. három egymástól független betegség együttes fennállásának valószínűsége a prevalencia értékének ismeretében, ugyanígy kettő együttes jelenlétének valószínűsége is:
P(3) = (pA) · (pB) · (pC)
P(2) = {(pA) · (pB) · (1-pC)} +
+ {(pA) · (pC) · (1-pB)} +
+ { (pB) · (pC)· (1-pA)},
ahol P: három, illetve két betegség együttes prevalenciájának valószínűsége, p: A vagy B, vagy C betegség prevalenciája.
M. van den Akker háziorvosi praxisokban végzett felmérési adataiból jellemző értékeket emelünk ki: férfiaknál 20–39 év között a multimorbiditás prevalenciája 16%, éves incidenciája (új multimorbiditási esetek aránya): 0,6%, 60–79 év között ezek az értékek: 60,9%, illetve 3,7%, 80 év felett 74,2% és 5,6% (nőknél is hasonló értékeket talált). A multimorbiditás mértéke is emelkedik korral. Schubert adatai szerint 70 év feleteti betegek 75%-ánál 4, 20%-ánál 3, 5%-ánál két betegség mutatható ki. Howell sectiós adataiból: 65-69 év között 5,7, 80–84 év között 8,4 kórállapot igazolható átlagban.
Az időskorban észlelt gyakori multimorbiditás a következő okokkal magyarázható:
  • időfaktor: az idő folyamatában kumulálódó patogén faktorok bizonyos stádiumban manifeszt kórfolyamatot indítanak, ezek párhuzamosan fennállnak, így bizonyos idő múlva több megbetegedés egymás mellett jelentkezik;
  • involúció: az idős szervezet anatómiai és homeosztatikus sérülékenysége fokozódik, így külső és belső noxák hamarabb okoznak kórállapotot.
 
Etiópatogenetikai elemzés alapján a ko-, illetve multimorbiditásban szereplő betegségek különböző kapcsolatban állhatnak egymással. Van Akker elkülönít különállást, statisztikai és kauzális kapcsolatot. Schellevis négy formát különít el: konkurrens (véletlenszerűen), cluster (gyakrabban együtt jelentkező), kauzális (pathogenetikai kapcsolatban levő) és komplikáló (egymást feltételező) együttállást. Részletesebb elemzéssel a következő kapcsolatok különíthetők el:
  1. szövődmény; pl. diabetes mellitus → ASO;
  2. direkt következmény; pl. vitium cordis → pitvarfibrillatio → agyembolia → hemiplegia;
  3. indirekt következmény; pl. infarctus cerebri → fekvés → thrombosis femoris profunda;
  4. azonos szövet diffúz elváltozása, azonos kórfolyamat különböző szerveken; pl. szisztémás lupus erythematodes;
  5. közös patológiai háttér különböző manifesztációkkal; pl. metabolikus X szindróma: hypertonia, obesitas, diabetes mellitus;
  6. egy külső ok, több szerven laesio; pl. dohányzás: tüdőtumor, ASO;
  7. közös hajlamosító tényező; pl. AIDS: tumorok, infekciók,
  8. egyik terápia okozza a másik megbetegedést: pl. PCP → NSAID → ulcus ventriculi;
  9. teljesen független kórképek.
 
A legnagyobb komorbiditási gyakoriságot mutató betegségek 65 év felett a következők (Schellevis): diabetes mellitus 40,3%, osteoarthritis 32,8%, ischaemiás szívbetegség 28,0%, obstructiv légúti betegség 24,7%, hypertonia 24,0%. Ezek kombinálódása is a leggyakoribb konstellációkat jelzi. Egy holland felmérés szerint a 65 év feletti krónikus betegségben szenvedő személyek 79%-ánál legalább 1 komorbid folyamat mutatható ki. Magyarországi átfogó felmérés (2002) is értékes adatokat szolgáltatott. A vizsgált 34 betegség 2/3-a társul az átlagosnál gyakrabban diebetes mellitushoz. A 65 év feletti cukorbetegek közül a férfiak 90,7%-a, a nők 98,8%-a szenved magasvérnyomás-betegségben is, az ischaemiás szívbetegség 3-szor, illetve 3 és félszer gyakoribb. Diabetes mellitusban a rosszindulatú betegségek előfordulása is 65 év felett több mint kétszer meghaladja az országos átlagot. Idült légzőszervi betegségekben gyakrabban fordulnak elő daganatok. Vastagbéldaganatnál több epebetegséget találtak.
 
Globális megközelítés
Az idősek multimorbiditása és involúciója miatt több életvitelhez szükséges funkció végrehajtása nehezedik, sérül, illetve végül lehetetlenné válik. A mindennapi funkciók az önellátási képesség szempontjából ítélendők meg.
Az összes kórállapot tünetei lényegében öt területen jelentkeznek, és életviteli beszűkülést okoznak:
  1. mobilitás,
  2. kommunikáció,
  3. anyagok felvétele és leadása,
  4. fájdalom, diszkomfort,
  5. szellemi működések
 
Egy kórkép akár több területen is okozhat zavart, például stroke: hemiparesis + aphasia, illetve az egyik tényező hathat a másikra, pl. fájdalom a mobilitásra. Emellett több kórkép is együtt fennállva ugyanarra a tevékenységre hathat, pl. a mobilitásra: coxartrosis + hemiparesis + ASO. Előfordulhat, hogy a vitálisan kevésbé jelentős megbetegedés az önálló életvitel szempontjából jelentősebb hátrányt jelent, pl. coronariasclerosis vs. coxartrosis.
Az összegzett együtthatást különböző skálákkal tudjuk kifejezni és viszonylagos mértékben objektiválni. A skálák egyik része a különböző kórképek együttes hatását öszszegzik biológiai szempontból, pl. műtéti kockázat, illetve általános életprognózis szempontjából (Charlson-féle komorbiditási index), másik része az önálló életvitel lehetőségét, illetve beszűkülésének területeit méri fel a funkciók végrehajtása oldaláról (Katzféle ADL, IADL, Barthel-index). A Charlsonskála a mortalitásra gyakorolt hatást vizsgálja (19 betegség, 1-6 funkcionális fokozat). A Comorbidity Symptom Scale (CmSS) 23 kórállapot vizsgálatán alapul. Az ICED (Index of Coexistent Diseases) speciális forma, a pszichiátriai és szomatikus betegségek együttállásának hatását fejezi ki. Megemlítendő a CIRS-skála (Cumulative Illness Rating Scale).
Kifejezetten geriátriai célra tervezték az ún. GIC skálát (Geriatric Index of Comorbidity), ez 15 betegséget vizsgál, 1-4 súlyossági fokozat mellett, 4 osztályba sorolja a betegségeket, a 3 és 4. súlyossági fok akár egy betegségnél a besorolás alapját képezi, azonban a betegségek interakciója nem fejeződik ki benne.
A multimorbiditás több irányú következményekkel járhat. Ezek:
  1. a funkcióképesség beszűkülésében hatásaik összegződnek, sőt szinergizmus által felerősödhetnek, rokkantságot okozhatnak, pl. látászavar + osteoarthrosis → elesés → combnyaktörés → immobilizáció,
  2. emiatt megjelenik a gondozási igény, ami a családot, illetve a gondozási hálózatot egyaránt terheli;
  3. pszichés és szociális kapcsolati problémák jelentkezhetnek, az élet minőség romlik, pszichológus igénye merülhet fel;
  4. nő a gyógyszerigény, több fajta szer szükséges, ennek financiális következménye az egyént, a családot és a társadalmat terheli;
  5. nő a gyógyszer-mellékhatások, -interakciók valószínűsége, ami által az egészségügyi ellátás szükséglete növekszik;
  6. nehezebb, összetettebb a rehabilitáció;
  7. az orvosi ellátási teendők az egyes betegségek vonatkozásában felülvizsgálatra szorulnak;
  8. több orvosi szakma koordinált munkáját igényli;
  9. nő a kórházban töltött napok száma, gyakoribb a visszautalás;
  10. a várható élettartam csökkenhet (pl. súlyos alapbetegség társbetegség esetén hamarabb vezet halálhoz).
 
Az időskori betegségek másik gyakori jellegzetessége az atípia: a betegség a szokásos lefolyástól eltérést mutat. A nagyobb anatómiai és funkcionális vulnerábilitás, illetve csökkent reakcióképesség magyarázza legtöbb esetben.
Formái:
  1. a megjelenés eltér: ulcus permagnum duodeni,
  2. súlyos betegség – enyhe tünet: akut has: perforatio ventriculi defense nélkül,
  3. enyhe betegség – súlyos tünet: akut gastroenteritis: hypovolaemia miatt shockos állapot,
  4. idegrendszeri tünet: konfuzió hypovolaemia, agyi hypoxia miatt,
  5. általános tünet: adinámia, elesés akut myocardialis infarctus egyetlen tünete,
  6. más szervre utaló tünet: pleuritis sicca → hasi tünet,
  7. lassabb progresszió krónikus betegségnél: egyes carcinomák.
 
Az involúció és a multimorbiditás következtében a regenerációs folyamatok csökkent értékűek. Kisebb noxa nagyobb laesiót okoz a nagyobb vulnerábilitás miatt, ez és a kisebb regenerációs kapacitás vezet az időbeliség elhúzódásához, a fertőzések után a rekonvaleszcencia hosszabb, trauma után a sebgyógyulás elhúzódik. Néhány speciális hátrányos tényező: csonttörés osteoporoticus csontban, toxikus gyógyszerhatás a csökkent kapacitású vérsejtképző őssejtre, veseinfekció csökkent glomerulusszám mellett, fehérjefelszívódás elégtelensége hasi gyulladásnál, ami a immunglobulinok felhasználásához vezet.
Geriátria

Tartalomjegyzék

Kiadó: Semmelweis Kiadó

Online megjelenés éve: 2026

ISBN: 978 963 331 722 8

OrvostudománySemmelweis Kiadó könyvei

"Az öregkort nem megérni, elviselni, művészet." (Goethe).

„A Geriátria tankönyv jelentős előrelépés időskorú betegeink ellátásának javításában, a megfelelő szakmai felkészülés biztosításában. Ajánlom ezt a munkát valamennyi beteg-ellátó orvoskollégám figyelmébe.” (Dr. Zöllei Magdolna)

Az időskorba való átmenet, az időskor iránti elmélyült szakmai elkötelezettségét számos jelentős nemzetközi érdeklődést kiváltó tudományos közleményén túlmenően vezetőségi tagként a Magyar Menopauza Társaság, majd a Magyar Geriátriai Társaság munkájában való részvétele is jelzi. Már több korábbi szakkönyv tapasztalt írója-szerkesztőjeként 2004-ben új feladatba vágott. Mintegy 30 vezető klinikus-oktatót és több tehetséges fiatal szakembert nyert meg egy korszerű ismeretanyagot és újszerű problémaorientált klinikai megközelítési rendszert is bemutató egyetemi geriátriai tankönyv-kézikönyv 17 szekcióba csoportosított 75 fejezetének megírásához. Kezdeményezése sikeresnek bizonyult, hiszen 2005 eleje már a könyv bemutatását és forgalomba kerülését jelenti. A könyvben megvalósultak az idős beteget gyógyító orvost szakmailag hatékonyan felkészítő és kiszolgáló korszerű szerkesztői elképzelések. Ezt jelzi a könyv egyik nagy tekintélyű lektorának, Tringer László professzor bírálatának indító mondata is: „Végre egy klinikai szempontokat előtérbe helyező geriátriai tárgyú kézikönyv!”

„A Semmelweis Egyetem vezető oktatóinak munkájával a Semmelweis Kiadó gondozásában ismét egy kitűnő könyv születetett. Az időskorúak egészségének eredményes védelme és betegségeik hatékony ellátása társadalmunk egyik igen fontos kihívása a jelenben és jövőben. Ajánlom ezért a korszerű ismeretanyagot, újszerű szemléletet adó Geriátria könyvet mind egyetemünk felsőéves hallgatóinak, mind különböző szakorvosok-nak készülő orvoskollégáink figyelmébe.” (Dr. Kopper László)

„A Geriátria (az időskor gyógyászata) könyv régi hiányt pótol. A kötet korszerű ismere-teket tartalmaz és eligazítást nyújt a mindennapos orvosi gyakorlatban is. Meggyőződés-sel javasolható belgyógyászoknak, geriátriai szakvizsgára készülőknek, családorvosoknak és a geriátria iránt érdeklődő orvostanhallgatóknak.” (Dr. Romics László)

„A Geriátria tankönyv jelentős előrelépés időskorú betegeink ellátásának javításában, a megfelelő szakmai felkészülés biztosításában. Ajánlom ezt a munkát valamennyi beteg-ellátó orvoskollégám figyelmébe.” (Dr. Zöllei Magdolna)

„Bízom, hogy az alapellátásban egyre több családorvos kollégám teszi majd le a geriátria szakvizsgát, amihez végre Székács Béla egyetemi tanár szerkesztésében korszerű segítséget nyújtó egyetemi Geriátria tankönyv is rendelkezésre áll. Olyan teljesértékű könyv, amely nélkülözhetetlen az időskorúakat gyógyító-gondozó háziorvosi munkánkban.” (Dr. Balogh Sándor)

Dr. Székács Béla egyetemi tanár, az MTA doktora, 1967 óta a Semmelweis Egyetem II. Sz. Belgyógyászati Klinikáján dolgozik, melynek az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetbe kihelyezett Geriátriai Tanszéki Csoportját vezeti a geriátriai-belgyógyászati-rehabilitációs osztály élén. Geriáter, belgyógyász, neph-rologus, hypertonologus szakorvos, az Európai Hypertonia Társaság klinikai hypertonia specialistája. Aktív szakmapolitikus, már az 1980-as évek második felében az Országos Belgyógyászati Intézet hypertonia-vese munkabizottságának titkára volt. Az 1990-es évek első felében a Belgyógyászati Szakmai Kollégium tagja, titkára, az egészségügyi finanszírozási reformbizottság tagja, napjainkban a Geriátriai Szakmai Kollégium tagja. Az 1980-as évek második felétől több orvostudományi társaság, így a Magyar Nephrologiai Társaság, majd a Magyar Hypertonia Társaság vezetésében vett részt, az utóbbinak ma is a továbbképzésért, minősítésért felelős alelnöke.

Hivatkozás: https://mersz.hu/szekacs-geriatria//

BibTeXEndNoteMendeleyZotero
Kivonat
fullscreenclose
printsave